Se exponen las experiencias en el estudio del daño multiorgánico vinculadas al estudio de 17739 autopsias de adultos fallecidos en Cuba en 1994. El daño multiorgánico ocurrió en el 10% de los casos. El 47% procedió de las unida-des de cuidados intensivos e intermedios y el 17% tuvo una estadía hospita-laria menor de 24 horas. Como factores causales más frecuentes se presenta-ron el daño tisular severo y las infecciones. Los órganos más afectados fueron: bazo, hígado, cerebro, pulmón, tubo digestivo y riñón. Las causas directas de muerte más frecuentes: el propio daño multiorgánico, sus mani-festaciones en determinados órganos y las causas que lo producen cuando persisten. Se confirmó que cuando un factor causal desata en el organismo una respuesta inmediata, fundamentalmente inmunológica que se hace sistémi-ca, y produce lesiones características en diversos órganos ocurre el daño multiorgánico. De acuerdo a su magnitud éste puede producir la muerte inmediata, regresar espontánea o terapéuticamente o manifestarse clínica-mente como un síndrome de disfunción múltiple de órganos. (Palabras Claves: daño multiorgánico, síndrome de disfunción múltiple de órganos, autopsia.)
Las grandes guerras de este siglo han marcado hitos en la evolución y tratamiento de pacientes traumatizados. Muchos de ellos, operados e infectados, fallecían. El choque hipovolémico durante la I y II Guerra Mundial causó la mayoría de las víctimas, hasta que en esta última comenzó la reanimación con líquidos y reposición de sangre. En la guerra de Corea la insuficiencia renal aguda pasó a ser complicación frecuente y mortal. En la guerra de Viet - Nam apareció el síndrome de dificultad respiratoria del adulto, todavía un trastorno frecuente y causa de muerte elevada. En la década de los 70, con el desarrollo de la terapia intensiva y el alargamiento de la vida de los pacientes, es que surge el fallo multiorgá-nico (1-4). En la década del 80 algunos autores (5,6) precisan el término, profundizan en la Fisiopatología, y su diagnóstico es cada vez más frecuen-te en los pacientes críticos. Ante esta situación, y las confusiones propias de su relación con diversos factores causales y sus complicacio-nes, expertos en el asunto se reúnen y definen los principales trastornos relacionados con lo que denominan síndrome de disfunción múltiple de órga-nos (SDMO) (7). A pesar del elevado número de pacientes que fallecen con el SDMO no abundan en la literatura los trabajos relacionados con fallecidos autop-siados. Además, los que aparecen, identifican los diagnósticos realizados con el SDMO y no establecen diferencias entre las alteraciones estructu-rales y las funcionales. Lo primero se explica por la crisis mundial que atraviesa la autopsia. Lo segundo por un enfoque metodológico que identifica estructura y función, que si bien están íntimamente relacionados, no cons-tituyen la misma cosa y su diferenciación y precisión son premisas para profundizar en el objeto de estudio. En Cuba se realiza un número relativamente elevado de autopsias, se utiliza el Sistema Automatizado de Registro y Control en Anatomía Patológica (SARCAP) (8) y se cuenta con un Banco de Datos Nacional de Autopsias. A mediados de la década del 70 en el Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" se comenzaron estudios que han culminado en trabajos de terminación de resi-dencia y una tesis doctoral terminada (9) y otra en preparación. Los prime-ros estudios - en animales de experimentación y en el humano- sobre las alteraciones pulmonares y en otros órganos de la enfermedad por quemadu-ras y otros factores causales, fueron presentados en el VI Congreso Nacional de Anatomía Patológica celebrado en 1988. Allí se establecieron los crite-rios para el diagnóstico del daño multiorgánico (DMO), sus relaciones con el SDMO y sus principales bases etiopatogénicas. Ulteriores estudios han permitido profundizar en este tema. El objetivo de este trabajo es exponer estas experiencias vinculadas al estudio de las autopsias contenidas en el Banco de Datos Nacional de Autopsias.
Se analizan 1776 casos con diagnóstico de DMO, obtenidos de 17739 autopsias realizadas a adultos fallecidos en Cuba en 1994, contenidas en el Banco de Datos Nacional de Autopsias que incluía 38 hospitales de 13 provin-cias del país. Representaban el 67% de las autopsias realizadas y el 24% de los fallecidos en el país en 1994, de acuerdo a los datos suministrados por la Dirección Nacional de Estadísticas del MINSAP. Se aplicó la definición del DMO como un conjunto de trastornos morfológicos frecuentes en pacientes críticos, asociado a diversos factores causales y, por tanto, vinculado a cualquier especialidad, edad o sexo, donde primordialmente ocurre un daño inmunológico que se concatena con un daño sistémico, y que de acuerdo a su intensidad puede evolucionar hacia la muerte inmediata, regresar o manifestarse evolutivamente con un SDMO (figura 1).
Los requisitos seguidos para el diagnóstico del DMO son: La presencia de un factor causal y tres o más órganos afectados por las manifestaciones que se muestran en la tabla 1. Las variables estudiadas fueron: sexo, edad, especialidades de egreso, estadía hospitalaria, causas de muerte, manifestaciones y órganos más afectados. Los datos fueron obtenidos y procesados por el SARCAP (8).
Los 1776 fallecidos con DMO representaron el 10% del total de autop-sias revisadas. El rango por hospitales varió entre 0 y 47%. Fueron del sexo masculino el 55,4% de los fallecidos con DMO. El índice M/F fue de 1,24. La edad promedio fue 57 años y la década de 65-74 la más representada. Tenían 55 y más años el 59,2% de los casos (tabla 2).
Entre las 20 especia-lidades que tuvieron fallecidos con DMO las más afectadas fueron: terapia intensiva (incluye las unidades de cuidados intensivos e intermedios) con 46,5%, medicina interna 23,2%, medicina de urgencia (cuerpo de guardia) 7,8% y cirugía 6,1%. El 58% de los casos fallecieron en la primera semana y el 17,3 % en las primeras 24 horas (tabla 3).
Las causas básicas de muerte más frecuentes fueron la aterosclerosis, la hipertensión arterial y la diabetes mellitus (tabla 4).
Las causas directas de muerte y las causas intermedias de muerte, estudiadas en conjunto y más usuales, fueron el DMO y el SDMO como tal, la bronconeumonía y la septicemia (tabla 5).
La infección estuvo presente en el 77,8% de los fallecidos estudiados. Las manifestaciones de DMO más frecuentes (tabla 6) fueron la esplenitis y hepatitis reactiva, el edema cerebral y el edema pulmonar no cardiogénico. Los órganos más afectados fueron: bazo, hígado, cerebro, pulmón, tubo diges-tivo alto, riñón, tubo digestivo bajo, páncreas, corazón, glándulas supra-rrenales y la sangre.
La frecuencia del DMO va a estar determinada por el interés de los pató-logos. Desconocer el tema, menospreciar el diagnóstico de las manifesta-ciones en diversos órganos y la falta de motivación, o el exceso de entu-siasmo en su diagnóstico, pueden conducir a cifras variables a la hora de analizar su frecuencia. Los autores en una base de datos de 8299 autopsias del Hospital "Dr. Luis Díaz Soto", analizadas retrospectivamente de 1962-85 y prospectivamente de 1986-92, encontraron una frecuencia de 41,6%. En 1990 Montero hizo un estudio prospectivo de gran rigurosidad. Con el criterio de un sólo investigador en todos los casos y tratando de evitar toda tendencia subjetiva a favor del DMO, la cifra fue 32,3% en todas las autopsias realizadas que inclu-yeron todas las edades y especialidades. Trabajos realizados en hospitales de provincias dieron las siguientes frecuencias: en el "Mario Muñoz Monroy" de Matanzas, 31,6% y en el "Comandante Manuel Fajardo" de Santa Clara, donde se hizo un control de calidad retrospectivo a 154 autopsias realizadas en un año, el porcentaje de casos diagnosticados con DMO aumentó de 9% a 23,4%. El sexo y la edad deben ser estudiadas con mayor profundidad. En un estudio de 304 fallecidos por hechos violentos contenidos en la base de datos del Hospital "Dr. Luis Díaz Soto" y presentado en el VII Fórum de Ciencia y Técnica, tanto el sexo como la edad mostraron una aparente tendencia al aumento relativo del sexo femenino y de las edades entre 15 y 55 años, las personas supuestamente más inmunoprotegidas. En las 1776 autopsias con DMO que se presentan el sexo femenino fue el 44,6% mientras que en las 17739 de donde se extrajeron fue el 43,2%. Los índices M/F fueron 1,24 y 1,31 res-pectivamente. El promedio de edad en las autopsias con DMO fue de 57 años, siete menos que en el total. A su vez mientras en los casos con DMO los menores de 55 años fueron el 40.8% (tabla 2) en el total de casos sólo alcanzaron el 25%. En las especialidades de procedencia, la terapia intensiva (unidades de cuidados intensivos e intermedios) no es la única que atiende pacientes con DMO. Ninguna especialidad está exenta de atender pacientes que, sin traumatismos severos e incluso sin presentar aún alteraciones del SDMO, pero con otros factores causales - infección lo más frecuente- cuando fallecen muestran alteraciones morfológicas del DMO. La estadía hospitalaria de los pacientes que fallecen con DMO confirmó lo planteado en la literatura (2) acerca del SDMO como consecuencia del alargamiento de la vida de los pacientes. Sin embargo, es de gran interés que el 17,3%, cerca de la quinta parte, de los casos presentados fallecieron en las primeras 24 horas. Esto unido a otras experiencias tanto en animales de experimentación (9) como en humanos (10) y la de otros investigadores extranjeros (11,12) confirman una vez más que el DMO ocurre como una respuesta inmediata a diferentes factores causales (figura 1). En las causas básicas de muerte (tabla 4), si sumamos las 10 primeras, sólo alcanzan un tercio del total lo que indica la gran variedad de tras-tornos que pueden dar lugar al DMO. Al analizarlas se observó como prácticamente todas producen finalmente daño tisular severo, o pueden asociarse a la infección, cuando no lo son directamente como la leptospi-rosis. Llamó la atención la presencia del cáncer de colon que en la casuís-tica global ocupó el 2do lugar. Esto se explicó por la mayor frecuencia con que se asocia a las intervenciones quirúrgicas y a las infecciones. El factor causal es un elemento común que sirve para identificar tanto el DMO como el SDMO. En los trabajos realizados sobre el tema se han agrupa-do los factores causales (figura 1) en: daño tisular severo que incluye traumatismos, intervenciones quirúrgicas mayores, cánceres diseminados, infartos y hemorragias extensas; choque; infecciones e intoxicaciones severas; daño inmunológico y anoxia tisular. Las causas directas de muerte estudiadas en conjunto con las interme-dias (tabla 5) incluyen los diagnósticos funcionales. Los porcentajes se obtuvieron en relación con las 1776 autopsias estudiadas de ahí que los 10 primeros trastornos alcancen el 123,6%. Los más frecuentes fueron el DMO y el SDMO; manifestaciones del DMO en un órgano, que al predominar dentro del cuadro general llevaron directamente a la muerte del paciente: edema cere-bral y pulmonar; y también los factores causales al persistir o incrementar-se su intensidad. De esto último el mejor ejemplo es la infección, que además de importante factor causal lo es también de causa directa de muerte. En total la infección estuvo presente en el 77,8% más que el 55,8% de las 17739 autopsias revisadas. La presencia del DMO no tiene que ser necesariamente causa de muerte. Este puede incluirse como otro diagnóstico. El DMO (figura 1) puede mani-festarse de inmediato y provocar la muerte del paciente o puede ser menos severo y regresar espontánea o terapéuticamente. Estas dos posibilidades generalmente no dan lugar a manifestaciones clínicas de SDMO o son muy discretas. La tercera posibilidad es cuando estas se presentan de modo evidente y permiten el diagnóstico del SDMO. En este caso la mayor parte de los pacientes mueren y sólo una minoría logra sobrevivir cuando los cuidados intensivos son eficaces y adecuada la respuesta del organismo. Al analizar todos los diagnósticos realizados en las 1776 autopsias y seleccionar ordenadamente las 10 primeras manifestaciones de DMO (tabla 6) se comprobó que la esplenitis y hepatitis reactiva, manifestaciones de daño inmunológico, ocupan los primeros lugares seguidos del edema cerebral y el pulmonar no cardiogénico. Entre los órganos afectados el único no representado fue la vesícula (colecistitis aguda alitiásica). Este trastorno, citado por otros autores (6) como manifestación de SDMO, es poco frecuentemente diagnosticado en autopsias, en nuestro medio. Al analizar la afectación por órganos debe distinguirse entre el DMO y el SDMO lo que nos permite profundizar en su estudio, conocer mejor el tema y por ende, su patogenia. El SDMO es un síndrome, el conjunto de síntomas y signos, las alteraciones funcionales en un paciente. El DMO son las alteraciones morfológicas, estructurales, que se diagnostican mediante la autopsia cuando están o estuvieron presentes los factores causales que explican la evolución del paciente fallecido. El diagnóstico del SDMO es premórtem y el del DMO postmórtem. El SDMO puede diagnosticarse cuando el médico asistencial recoge los elementos clínicos y humorales en la medida en que aparecen y el avance tecnológico se lo permite. El DMO puede diagnosticarse de inmediato con las técnicas convencionales que realiza un patólogo en el estudio postmórtem de un fallecido. Sin embargo, no debe olvidarse que estructura y función van aparejadas y que sus alteraciones ocurren al unísono, están interrelacionados entre sí. El DMO no antecede al SDMO. Los que cambian son los elementos y posibi-lidades diagnósticas. El SDMO requiere no sólo de la capacidad del médico de asistencia sino de tecnologías que en la medida que se des-arrollan hacen más precoz el diagnóstico. Los requisitos diagnósticos del DMO están presentes en la autopsia y son fácilmente detectables por el patólogo, muchos de ellos macroscópicamente. Al estudiar la patogenia del DMO se impone el enfoque sistémico, máxime cuando se trata del organismo humano, expresión mayor de la perfección sistémica. Los factores causales señalados hacen que los pacientes sufran un daño de su sistema inmunológico que es primordial. Planteado está en la literatura (6,13,14) la estrecha relación entre el SDMO y la insuficien-cia inmunológica que a la vez es causa y efecto. Se ha observado en pacientes fallecidos inmediatamente después de un traumatismo, manifestaciones de daño inmunológico lo que confirma expe-riencias previas en trabajos experimentales (10). Este daño inmunológico al concatenarse con el surgimiento o agravamiento de la infección y el daño de otros órganos o sistemas que se interrelacionan entre sí, da lugar al DMO. En una primera etapa (como es evidente en el SIDA) se presenta una respuesta reactiva en la que aumentan los elementos celulares - fundamentalmente linfocitos- aunque afectados en su calidad, lo que hace la respuesta insuficiente. Una segunda etapa de depleción celular es característica en pacientes que fallecen en estadios más avanzados. Estudios sobre la acción de los mediadores, y en especial las linfocinas, parecen confirmarlo. Schluter et al (14) reportan en pacientes quemados aumento en las cifras de interleucina-6. Este aumento que se decuplicó en pacientes que sobrevivieron, se centuplicó en los pacientes que fallecieron. Es decir, ante el factor causal o agente agresor el organismo reac-ciona de inmediato. Una respuesta inadecuada, incluso exagerada e ineficiente da lugar al proceso explicado. En los trabajos realizados por los autores, en correspondencia con la literatura revisada (6), se consideran los principales órganos y sus mani-festaciones en el DMO las expuestas en la tabla 1. Obviamente ningún órgano o sistema debe quedar indemne ante una respuesta sistémica del organismo a uno de los factores causales antes mencionados. Organos de los siste-mas endocrino, muscular y otros, necesitan de nuevos estudios que preci-sen las alteraciones que pone de manifiesto la presencia del DMO. Las alte-raciones del tiroides expuestas en el trabajo de terminación de residencia de Montero; las clásicas alteraciones musculares en la fiebre tifoidea y otras afecciones graves (degeneración de Zenker y miositis focal inespecí-fica); la cistitis aguda hemorrágica - descartada la iatrogenia por catete-rismo - entre otras, son alteraciones que se valoran para su posible futura inclusión como manifestaciones de DMO. Los trastornos clásicos incluidos en la tabla 1 no necesitan explicacio-nes. Sólo merecen algunas consideraciones la esplenitis reactiva en la que el aspecto macroscópico, es fundamental: un bazo aumentado de volumen y friable es un criterio casi concluyente de esplenitis reactiva, término preferible al de esplenitis aguda. La coagulación intravascular diseminada se diagnostica al observar trombos de fibrina en la microvasculatura que en ocasiones son escasos y requieren una búsqueda exhaustiva, pues la presencia de intensa congestión vascular con hematíes lisados con un aspecto homogéneo característico, obliga a buscarlos. Más aún cuando, como demostró García en 1990 en su trabajo de terminación de residencia, el diagnóstico premórtem de coagulación intravascular diseminada se ha observa-do con mayor frecuencia que el postmórtem. El edema pulmonar de permeabi-lidad con engrosamiento por edema del tabique interalveolar como lesión básica o elemental, debe tenerse en cuenta. En la actualidad se utiliza también el término pulmón del síndrome de dificultad respiratoria del adulto y más recientemente el de lesión pulmonar aguda. Como en otras entidades consideramos que lo más importante es garantizar el diagnóstico del tras-torno y no desgastarse en discusiones semánticas. En la necrosis tubular aguda (en ocasiones difícil de precisar por los cambios autolíticos asociados) puede facilitarse su diagnóstico mediante el empleo de la fluorescencia, al igual que en el infarto subendocárdico, según la expe-riencia recogida en el trabajo de Montero. Un comentario aparte merecen los diagnósticos de disreactividad (esplenitis, adenitis, hepatitis) considerados manifestaciones de daño inmunológico, aunque en este trabajo la hepatitis reactiva se incluyó dentro de las manifestaciones del hígado. Otras lesiones inflamatorias focales e inespecíficas observadas en miocardio, páncreas (no confundir con la pan-creatitis aguda hemorrágica, causa y no manifestación de DMO) y otros órga-nos, como el músculo esquelético, podrían ser manifestaciones de disreactividad inmunológica sin descartar la respuesta a un daño tisular por anoxia. Un aspecto de importancia práctica y actualidad relacionado estrechamente con lo antes planteado, es el trasplante de órganos. El DMO, no sólo constituye un hecho casi obligado en la reacción de rechazo de órganos trasplantados debido a la inmunodepresión iatrogénica que acompaña a estos pacientes, sino que es de gran importancia su valoración para la selección del órgano del donante. Si se tiene en cuenta que éste es generalmente un fallecido por muerte violenta, desde los primeros momentos comenzarán las manifestaciones de DMO. Estas serán más rápidas y mayor el daño en los órganos más sensibles (pulmón, riñón), por tanto el acortamiento del tiempo y la aplicación de medidas para la protección del DMO serán de primordial importancia para el éxito del trasplante. El papel de la anoxia y la acción de toxinas han sido analizados por diversos autores como factores importantes en la producción de varias de las manifestaciones de DMO, especialmente del edema pulmonar de permeabili-dad. En éste dan lugar al daño endotelial vascular, a quien sigue la extravasación del líquido y proteínas causantes del engrosamiento del tabique interalveolar por edema que luego se hace intralveolar. La anoxia por sí misma da lugar al daño y muerte celular incluso en nume-rosos órganos (10,16) . Otros autores hacen referencia al aumento del consu-mo de oxígeno en estos pacientes (17). Por todo lo expuesto se sugiere un ensayo clínico - terapéutico. Utilizar en pacientes con factores causales de DMO, el uso de inmunomoduladores y oxigenoterapia del tipo de la oxigenación hiperbárica o la ozonoterapia. Se utilizarían en etapas precoces y servirían para prevenir el daño inmunoló-gico y sus consecuencias así como las de la anoxia y la acción de toxinas circulantes. De esta forma se protege el sistema inmunológico impidiendo la concatenación de hechos que llevan al DMO. Además la anoxia que es causa y efecto del daño en muchos órganos, se compensa con la oxigenoterapia adecuada que a la vez protege a los tejidos de la acción de las toxinas circulantes que en etapa inicial comienzan a presentarse. El uso de estos métodos terapéuticos no excluyen, por supuesto, el de otros indicados de acuerdo con las características individuales de los pacientes a tratar, y que deben incluir desde el apoyo dietético hasta el psicológico. La acción terapéutica debe ir dirigida a apoyar al organismo afectado con la mayor precocidad posible y causando las iatrogenias menores. Se debe evitar el tan frecuente abuso de los antibióticos. Estos tienen indicaciones precisas que cuando se violan produce una verdadera catástrofe en el organismo, inmunodeprimiento incluso al paciente, al des-truir gran número de agentes biológicos que actúan como barrera defensi-va. El desarrollo de sustancias monoclonales, contra agentes biológicos, toxinas, etc. ayudarán en el tratamiento futuro de estos pacientes. Nume-rosos trabajos en esta dirección abrigan esas esperanzas aunque los costos tan elevados aún lo hacen imposible en la práctica. El uso de inmunomoduladores y oxígeno suplementario tienen valor fundamentalmente en los primeros momentos, antes de producirse las mani-festaciones floridas del DMO y, como es obvio, del SDMO. Ya instalado éste, los resultados favorables son más difíciles. Estas medidas deben ser precoces, preventivas. El DMO, no ya el SDMO, hay que sospecharlo desde los primeros momentos, cuando se produce el factor causal. Este trabajo también pretende servir de base para la aplicación de estas u otras medidas terapéuticas que en definitiva sirvan para evitar muertes de pacientes útiles a la sociedad, en edades productivas la mayoría, que como se ha pretendido demostrar son evitables siempre que se tomen las medidas terapéuticas adecuadas.
1) Cuando un factor causal desata en el organismo una respuesta inme-diata, fundamentalmente inmunológica que se hace sistémica y da lugar a productos tóxicos que ocasionan principalmente lesiones endoteliales y anóxicas en diversos órganos, estamos en presencia de un DMO.
2) Es válido el diagnóstico de DMO cuando están presentes un factor causal y tres o más órganos con manifestaciones del DMO (tabla 1).
3) El DMO, de acuerdo con su magnitud, puede producir la muerte inmediata, la regresión espontánea o terapéutica, o manifestarse clínica-mente como un SDMO.
4) Se sugiere un ensayo clínico - terapéutico en que se utilice, en pacientes con factores causales del DMO, el uso de inmunomoduladores y oxigenoterapia del tipo de la oxigenación hiperbárica o la ozonoterapia.
