El término Tumor Rabdoide maligno, fue originalmente descrito en el riñón por Beckwith y cols, (2) como una neoplasia altamente agresiva, con células semejando rabdomioblastos, ovoides o redondas, con un núcleo excéntrico y un citoplasma eosinófilo que en ultraestructura muestra filamentos intermedios dispuestos en forma enrollada, posteriormente tumores con el mismo aspecto "rabdoide" fueron descritos en la literatura médica en otros múltiples sitios como son hígado, (8) estómago, (19) Colon, (12, 14 ) tiroides (5) útero, (15) vulva, (22) en melanoma, (3) y en múltiples otros sitios, en forma primaria o secundaria, asociada a tumores con otra histogénesis definida (5, 1, 10, 7, 6). Dada esta situación, se considera actualmente que los tumores rabdoides son neoplasias de múltiples histogénesis, y representan un fenotipo mas que una entidad. (11) Sin embargo, tumores con esta morfología independientemente de su histogénesis y localización, tienen un comportamiento agresivo y un pobre pronóstico. Esto parece también ser aplicable en los meningiomas, en los cuales en ocasiones es difícil predecir su comportamiento biológico en bases morfológicas. Existen descritos en la literatura inglesa 19 meningiomas (9, 17) con fenotipo rabdoide, los cuales tuvieron un comportamiento biológico agresivo de hasta 58% de mortalidad. Interesantemente, este fenotipo rabdoide ha sito también descrito en un meningioma maligno primario en pulmón (20) Presentamos dos casos recientemente vistos con esta morfología celular rabdoide.

HISTORIAS CLÍNICAS

Caso 1: Mujer de 38 años sin antecedentes clínicos de interés para su padecimiento actual, que debutó clínicamente con crisis convulsivas de 3 meses de duración, las cuales fueron inicialmente manejadas con anticonvulsivantes, sin haber obtenido respuesta. Los ataques se fueron incrementando progresivamente, por lo que se realizo una tomografía axial computarizada, (TAC) encontrándosele un gran tumor parietal derecho, sólido, de 9 cm, (figura 1) el cual fue extirpado macroscópicamente en su totalidad, durante la intervención quirúrgica no se encontraron datos de invasión del tejido cerebral por la neoplasia. Posterior a la cirugía la paciente ha estado sin alteraciones por un período de 6 meses.
La lesión extirpada correspondió a una masa multinodular, de tejido blanquecino amarillento, de aspecto multinodular, sin áreas de necrosis o hemorragia, midió 8.5 x 7.0 x 4.5 cm, (figura 2). Microscópicamente la lesión mostró en vista panorámica, un aspecto similar a los meningiomas, con múltiples remolinos celulares rodeando vasos y un aspecto meningotelial, se apreciaban algunos cuerpos de Psamoma y pequeños focos de necrosis de aspecto geográfico (figura 3), a mayor aumento se apreciaban entre las áreas meningoteliomatosa, láminas de células de aspecto ovoide o poligonal (figura 4) que a mayor aumento mostraban una morfología rabdoide, con el citoplasma eosinófilo excéntrico, (figura 5) muchas de estas células mostraban en su citoplasma inclusiones en forma de remolino o de láminas concéntricas, (figura 6) las zonas de necrosis eran pequeñas de bordes irregulares (figura 7). A mayor aumento, las células de las zonas de necrosis tenían un aspecto apoptótico, mientras que las células viables vecinas eran de fenotipo rabdoide. (figura 8). La inmunotinción para actina fue negativa en las células neoplásicas, por otro lado se demostró positividad de las células a antígeno de membrana epitelial y citoqueratina (figura 9). Las tinciones de PAS y azul alciano fueron negativas.

Caso 2: Mujer de 53 años a quién se le extirpó un meningioma 11 años antes, el estudio histopatológico de la pieza fue reportado como meningioma "atípico". Después a la cirugía la paciente asistió a control por un período de dos años, posteriormente no acudió a sus citas y no se volvió a saber nada de ella hasta 6 meses antes de su ingreso al hospital, cuando acudió nuevamente a consulta por presentar crisis convulsivas. Se le efectuó una tomografía axial computarizada, encontrando 6 nuevas tumoraciones intracraneanas, una de ellas invadiendo la hoz del cerebro, Figuras (10, 11 y 12). La paciente fue intervenida quirúrgicamente para extirpar la mayor parte de las lesiones, siendo la que estaba localizada afectando la hoz del cerebro la mas difícil de extirpar, ya que estaba íntimamente adherida a las paredes de el seno venoso longitudinal superior. Se extirparon en total 5 de los 6 meningiomas, posterior a la cirugía la paciente se encuentra en buenas condiciones sin síntomas neurológicos por un período de 8 meses.
Los fragmentos del meningioma localizado en la hoz del cerebro mostraron un tejido blanquecino de aspecto multinodular, no había necrosis ni hemorragia detectables macroscópicamente. (figura 13) Histológicamente se encontró una neoplasia constituida por células meningoteliales formando láminas (figura 14), las cuales a mayor aumento mostraban el aspecto clásico de un meningioma (figura 15), sin embargo a mayor aumento, se hacía evidente que en todas las células había un aspecto francamente rabdoide (figura 16), con mayor resolución el citoplasma de estas células rabdoides mostraba también pequeñas estructuras arremolinadas o de láminas concéntricas. (figura 17) las cuales fueron negativas a la tinción de PAS y azul alciano. En algunas áreas como en el caso anterior, había focos de necrosis de aspecto geográfico (Figura 18). Similarmente a el caso anterior, la inmunotinción para actina fue negativa, mientras que el antígeno de membrana epitelial y las citoqueratinas fueron positivas (figura 19).

DISCUSIÓN

Los meningiomas son neoplasias derivadas de células meningoteliales (aracnoideas). Dentro de los aspectos morfológicos que pueden encontrarse en estos tumores, se han descrito las variedades meningoteliomatosa, sincisial, transicional, fibrosa, psamomatosa, secretoria, microquística, linfoplasmacítica, cordoide, metaplásico y papilar. Existen otras variantes más raras como la de células claras. (4) Aun cuando hay un tipo francamente maligno de meningiomas, lo cual afortunadamente es poco frecuente, existe un grupo de estos tumores denominados atípicos, los cuales no muestran totalmente las características de malignidad, sin embargo tienen ciertos patrones como son el crecimiento en láminas, la necrosis focal o de aspecto geográfico, así como la presencia de una relación núcleo citoplasma elevado, cromatina prominente, o un nucléolo prominente, patrones morfológicos que pueden con frecuencia asociarse a un comportamiento biológico más agresivo que el meningioma usual. Sin embargo es un hecho conocido que algunos meningiomas que tienen capacidad de invadir el tejido sano vecino o inclusive algunos meningiomas que han metastatizado, pueden tener un aspecto histológico decepcionantemente benigno. Por otro lado la aplicación del término atípico así como el determinar cuando hay invasión del cerebro vecino puede ser variable entre diferentes investigadores.
Esto ha obligado a que se proponga un sistema de gradación de los meningiomas, con el objeto de hacer más consistente el diagnóstico de las variedades atípicas o malignas. Perry y cols., (18) proponen que el término atípico en los meningiomas sea aplicado a cualquier variedad de meningiomas que presenta al menos uno de los siguientes dos criterios: a) un número de mitosis igual o mayor a 4 en 10 campos de alto poder. b) presencia de alguno de los siguientes datos morfológicos: arquitectura en láminas, hipercelularidad, macronucléolos, formación de células pequeñas. Estos conceptos pueden ayudar a una mejor clasificación de los meningiomas. Por otro lado Keppes y cols, en febrero de 1998 (9) reportaron una pequeña serie de 4 meningiomas en donde había transición a zonas con morfología rabdoide, en uno de esos casos la lesión era puramente rabdoide, en estos pacientes se encontró un comportamiento biológico más agresivo, lo cual hizo considerar a estos investigadores que la transformación de un meningioma de las variedades habituales a uno con morfología rabdoide debería considerarse como signo de mal pronóstico. Posteriormente a finales del mismo año el Perry y cols., (17) reportaron una serie adicional de 15 meningiomas con fenotipo rabdoide que los cuales corroboraron las conclusiones Keppes y su grupo, en 6 de estos 15 meningiomas el fenotipo rabdoide se hizo aparente sólo después de una o más recurrencias, el 87% de estos casos experimentaron al menos una recurrencia, el 53 % de los casos murieron de la enfermedad, el promedio de sobre vida fue de 5.8 años después de las cirugía inicial y de 3.1 años después de la aparición de la morfología rabdoide. La definición de meningioma rabdoide se aplica aquellos casos en los que hay citoplasma eosinófilo en cantidad variable, con un núcleo excéntrico, inclusiones hialinas paranucleares así como el hallazgo de diferenciación meningotelial por microscopía de luz. En los casos reportados en la segunda serie. todos los tumores mostraron positividad difusa a vimentina y al menos en forma focal positividad al antígeno de membrana epitelial en un patrón membranoso, las inclusiones paranucleares fueron negativas para vimentina y al menos positivas en forma focal para citoqueratinas. La proteína S-100 fue positiva en 4 casos, desde el punto de vista de la ultra estructura se encontró una transición morfológica desde células meningoteliales hasta células con morfología rabdoide, las inclusiones paranucleares correspondieron a remolinos de filamentos intermedios. En algunos ejemplos se encontraron inclusiones para nucleares conteniendo agregados de lisosomas, mitocondrias y otros organelos. La diferenciación meningotelial se evidenció por la presencia de invaginaciones de la membrana nuclear, interdigitaciones de las membranas celulares y la presencia de uniones intercelulares bien constituidas.
Así pues, los hallazgos de estos dos grupos sugieren fuertemente que la presencia de morfología rabdoide en un meningioma indica un comportamiento biológico más agresivo, los últimos investigadores proponen que el término meningioma rabdoide sea incluido en la clasificación de la organización mundial de la salud, en forma análoga a la inclusión del meningioma papilar. Dado que otros datos histológicos de comportamiento agresivo generalmente acompañan a la morfología rabdoide estos autores recomiendan que en los reportes de patología se indiquen estos datos con un comentario sugiriendo el seguimiento estrecho de los pacientes que presenten esta morfología rabdoide.
En nuestros dos pacientes encontramos desde el punto de vista histológico áreas que permitían hacer el diagnóstico de meningiomas, sin embargo en ambos se encontraron también datos que han sido considerados como indicadores de un comportamiento biológico más agresivo como serían la presencia de focos de necrosis así como la formación de láminas, asimismo en ambos casos se encontró franca morfología rabdoide, nuestros hallazgos de inmuno histoquímica fueron similares a los descritos previamente. El seguimiento en ambos casos es muy corto por lo que en este sentido no podemos hacer ninguna consideración en cuanto a sobre vida, sin embargo consideramos que es importante el hacer notar que este fenotipo rabdoide puede ser encontrado en los meningiomas aún en una práctica de patología no especializada. En los casos estudiados por el Perry y cols., se encontraron 8 meningiomas con esta morfología, en un universo de 2161 meningiomas vistos en un período de 27 años, en el registro de La Clínica Mayo. Los otros 7 casos fueron de las consultas del Dr. Scheithawer. (17) Es interesante que nosotros hayamos visto dos casos con esta morfología en un mismo año.
En nuestro primer caso, el hecho de una corta evolución clínica con un tumor relativamente grande, nos hace pensar que su crecimiento fue también relativamente rápido. En nuestro segundo caso es posible que la primera lesión que fue reportada como atípica pudiera haber tenido ya algunos datos histológicos de atipicidad y posiblemente morfología rabdoide, desgraciadamente no nos fue posible conseguir el material inicial para comparar la morfología original con la encontrada por nosotros, un hecho interesante es que los otros meningiomas tenían la el aspecto histológico habitual de estas neoplasias.

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ICONOGRAFÍA