Distintos tipos de linfomas en su evolución pueden infiltrar el bazo. Células linfomatosas fenotipicamente diferentes pueden ser morfológicamente similares y dar lugar a lesiones arquitecturales no distinguibles con las tinciones habituales. Presentamos dos casos de dos tipos distintos de linfomas que infiltran el bazo de forma similar, con patrón de inversión folicular, y que son diferenciados con inmunohistoquímica.
Mantle cell lymphoma, folicular lymphoma, reversed follicle, spleen, lymphomatous polyposis
El bazo puede resultar afectado secundariamente por los linfomas dando múltiples formas histológicas. La afectación esplénica es similar en los casos de linfoma folicular (57%) y de linfoma de células del manto (49-61%) (1-afip). Recientemente hemos tenido dos pacientes con linfomas que afectaban secundariamente al bazo, mostrando en este una morfología similar que consistía en una inversión de folículos, pero cuyos fenotipos se diferencian por inmunohistoquímica. Se corresponden a dos tipos distintos de linfomas no Hodgkin con pronóstico diferente.
PRESENTACION CLINICO-PATOLOGICA
El primer caso corresponde a un varón de 49 años que acude con dolor en hipocondrio
izquierdo. Los marcadores tumorales y de otros tipos fueron negativos, objetivándose
solo un antígeno de superficie positivo. En sangre periférica no hay nada de
interés. Se le realiza punción de médula ósea en la cual se hace el diagnostico
de linfoma de células pequeñas. No se observan adenopatías y en el TAC se objetiva
esplenomegalia. Se le realiza esplenectomía y en la operación se ven ganglios
mesentericos de 1 a 2 cm, que también se extirpan. En los ganglios linfáticos
se observa una proliferación nodular de células linfoides (Figura
1). El bazo pesa 1.700 gr y se observan al corte nódulos blanquecinos en
la superficie homogéneos, de 1 cm aproximadamente. El diagnóstico es de linfoma
folicular con un patrón de "células del manto", con centros germinales invertidos
(Figura 2). Se realizaron marcadores inmunohistoquímicos:
Pan Leu (CD45RB), CD 20, CD10 (Figura 3), bcl-2 que resultaron
positivos. Por otro lado fueron negativos: CD5 (Figura 4),
CD3, CD23. Se le realizó PCR resultando una traslocación 14,18.
El segundo caso corresponde a un varón de 62 años al que se le realiza biopsia
de un ganglio linfático, con el diagnostico de linfoma de células del manto,
variedad histológica difusa. Posteriormente tiene dolor abdominal y se le realiza
una gastrectomía con esplenectomía. Tanto en estomago como en ganglios se diagnostica
de infiltración por linfoma del manto (Figura 6). El bazo,
que pesaba 63 gramos, muestra el mismo patrón descrito en el caso anterior (Figura
7), pero inmunhistoquímicamente es CD20 (Figura 8)
y CD5 (Figura 9) positivos y CD10 (Figura
10) y CD23 negativos.
La afectación del bazo por un linfoma folicular es común. Al corte, macroscópicamente
se observan como en el primer caso, nódulos de tamaño variable que reemplazan
la pulpa blanca. Microscópicamente existe una variante "invertida" de linfoma
folicular en la cual los "folículos" se han trasformado en nódulos oscuros rodeados
de células claras, que morfológicamente muestran un patrón invertido respecto
al que se observa en los folículos normales.
En nuestros dos casos se observa una inversión de la zona folicular esplénica
normal, con los centros de los folículos compuestos por células pequeñas oscuras
y una corona de células pálidas más grandes. Esta imagen ya se describe en una
publicación realizada por Kraemer y colaboradores en 1984 (1).
Esta inversión de folículos en el bazo puede dar lugar a confusión y habría
que hacer el diagnóstico diferencial con el linfoma folicular, con el linfoma
de células del manto, con el linfoma B monocitoide o con la enfermedad de Hodgkin
esclerosis nodular (2). El linfoma de células del manto
esta compuesto por células de pequeño a mediano tamaño. Tiene una gran tendencia
a la afectación esplénica, del anillo de Waldeyer y del intestino, que se puede
manifestar como en nuestro segundo caso como una poliposis linfomatosa. (3)
En gran cantidad de casos se han observado folículos en los que las zonas del
manto están expandidas por células atípicas que parecen comprimir los centros
germinales residuales (4). Estos linfomas también afectan
al bazo con gran frecuencia, formando nódulos no tan definidos como los linfomas
foliculares. Las células neoplásicas crecen alrededor de los centros germinales
atróficos, en forma de corona que se rodea de células residuales de la zona
marginal (5).
Para distinguir ambos linfomas se necesita la inmunohistoquímica. En el linfoma
de células del manto resultan positivos el CD5 y el CD43 siendo negativos en
el folícular. En este último es positivo el CD 10 que resulta negativo en el
de células del manto. En nuestros casos, en el bazo, inmunohistoquímicamente,
a pesar de que la morfología es igual en ambos tumores, es decir, inversión
de folículos (Figuras 2 y 7),
se observa como el CD10 en el linfoma folicular dibuja la expresión de este
fenotipo en el centro del folículo (Figura 3) en contraposición
al CD10 del linfoma del manto, en el cual el centro del "folículo" es negativo
(Figura 10). Por otra parte, el CD5 en el linfoma folicular
es negativo en el centro del "folículo" (Figura 4) mientras
que en el linfoma del manto es positivo, porque está colonizado por las células
del manto (Figura 9). El pan B en ambos linfomas es intensamente
positivo (Figura 8).
En el paciente del linfoma del manto existía en la mucosa gástrica, una forma
de infiltración referida como poliposis linfomatosa. Este tipo de infiltración
también se ha descrito en los linfomas centrocíticos, tanto en estómago como
en intestinos delgado y grueso, siendo más frecuente en la región ileo-cecal
(2).
En los últimos tiempos, se habla de distintos compartimentos linfoides, algunos
bien estudiados como el sistema Malt y otros no tanto, como el bazo. En nuestro
caso llama la atención, como dos células fenotípicamente diferentes se adaptan
morfológicamente a la estructura esplénica creando imágenes arquitecturalmente
similares (inversión de folículos o con diferenciación marginal) y también similares
citológicamente, sobre todo cuando el linfoma folicular es de células pequeñas
(grado I de la OMS) y cuando la célula del linfoma del manto, dentro del espectro
de su gran variabilidad morfológica (tipo LLC, tipo como la del linfoma folicular
de células pequeñas hendidas), es de tipo hendido, pequeña y sin diferenciación
blastoide.
Nuestro caso de linfoma de células del manto, descartado que no es primario
del bazo y que no es folicular por inmunohistoquímica, afecta al bazo, mostrando
un patrón de inversión folicular, con células pequeñas hendidas, al igual que
los linfomas foliculares. Generalmente, cuando los linfomas del manto infiltran
el bazo y cuando el volumen de la carga tumoral produce esplenomegalia, el tipo
de infiltración ya es difuso. En este caso, dado que no existe esplenomegalia,
sorprendemos a las células del manto comenzando a infiltrar el bazo desde su
lugar anatómico "natural", es decir desde los folículos, porque el manto folicular
es otro compartimento del folículo. Más de la mitad de los casos cursan con
expansión de la zona marginal con compresión de centros germinales dando lugar
a una imagen en "diana", no de inversión folicular y se identifican centros
germinales residuales en el nódulo tumoral (4). Esta
imagen fue descrita por Weisenburger y la denominó "linfoma de zona del manto",
por lo que sugirió que el linfoma del manto era una variante folicular del linfoma
linfocítico de diferenciación intermedia (6).
Creemos que debe considerarse como tipo de infiltración del linfoma de células
del manto en el bazo, además de una forma difusa y otra en "diana", la forma
de inversión de los folículos esplénicos.
