Paciente de 49 años de edad sin antecedentes de interés, que consulta por cuadro de hematuria ocasional limitada y disuria en relación con la menstruación en los últimos tres años. Se realiza ecografía pélvica, que revela un nódulo en la pared posterior de la vejiga de 2´1 cms. de diámetro máximo (Figura 1).
En la cistoscopia se observa una imagen papilar sospechosa de malignidad, que localiza en retrotrígono, por lo que se realiza resección transuretral de la zona, obteniéndose cuatro fragmentos de tejido de coloración blanquecina y consistencia elástica, que agrupados ocupan un volumen aproximado de 0´8 c.c.
Al examen histológico, se aprecian en el interior de la lámina propia, e interrumpiendo haces musculares de grueso calibre de la pared vesical, abundantes luces glandulares tapizadas por epitelio columnar de aspecto endometrioide (Figura 2ª, flecha), rodeadas en ocasiones por un tejido laxo distintivo y muy celular, que recuerda al estroma endometrial (Figura 3B). Alternando con ellas, aparecen varias formaciones de aspecto quístico y contenido hemorrágico, tapizadas por epitelio cuboideo bajo, en torno a las cuales existen abundantes macrófagos hemosiderínicos (Figuras 2B y 3A).
A su vez, pueden distinguirse otro tipo de estructuras tubulares, con tendencia a la ramificación, tapizadas por epitelio cilíndrico alto de aspecto tubárico, con núcleos dispuestos a varios niveles y compuesto por células ciliadas e intercalares (Figura 3C). No se evidencia respuesta inflamatoria en el tejido adyacente a las glándulas, así como tampoco la presencia de glándulas de tipo endocervical.
En varias ocasiones se ha descrito en la vejiga urinaria la presencia de proliferaciones benignas de cada uno de los tres tipos de epitelio glandular múlleriano (endometrio, endocérvix y epitelio tubárico). La más frecuente de ellas es la endometriosis vesical, con más de 150 casos descritos en la literatura (1,2). La presencia de los otros dos tipos de epitelio múlleriano en la vejiga ha sido descrita como endocervicosis (3) y endosalpingiosis, y más recientemente se ha acuñado el término de "múllerianosis" vesical. Este término fue definido (4) como la presencia de dos ó más de los tipos de epitelio glandular benigno múlleriano de forma coexistente y en una cantidad apreciable, en la vejiga urinaria.
En nuestro caso, coexisten epitelio glandular endometrial y epitelio tubárico en el interior de la lámina propia y la pared muscular vesical. En la actualidad, sólo cinco casos de múllerianosis vesical han sido descritos en la literatura (4,5).
La patogenia de esta entidad no está aclarada. Se plantean dos teorías, la implantativa, que considera que el epitelio múlleriano no se origina en la vejiga urinaria, sino que llega desde fuera, basándose en la frecuente existencia de cirugía previa en estas pacientes, y la metaplásica, apoyada en la existencia simultanea de varios tipos de epitelio múlleriano, lo que indicaría la capacidad de diferenciación múltiple de la lesión, y en que esta lesión se ha descrito más frecuentemente asentando en la pared posterior de la vejiga urinaria, una zona especialmente sensible a la acción de las hormonas femeninas (4), bajo cuyo influjo se produciría la transformación metaplásica. En la actualidad, no se han aportado pruebas concluyentes en uno u otro sentido, persistiendo la controversia en cuanto a la patogenia de esta entidad.
La importancia de la múllerianosis vesical radica en el diagnóstico diferencial con otro tipo de lesiones, especialmente con entidades de tipo neoplásico.
Debe establecerse diagnóstico diferencial con la cistitis glandular, de la que se diferencia por la afectación de la muscular propia, y por la presencia de cilios, junto con la ausencia de epitelio de tipo transicional, que puede identificarse aún focalmente en la cistitis glandular.
En ocasiones (5), la presencia de áreas de aspecto polipoide intraluminal en las glándulas, ha llevado al diagnóstico diferencial con el adenoma nefrogénico, pero en nuestro caso no existe este tipo de glándulas.
El principal diagnóstico diferencial por su trascendencia clínica, debe establecerse con el adenocarcinoma, con el que no debe confundirse, y del que se diferencia por su aspecto histológico benigno, tanto a nivel citológico como arquitectural.
1.- Vercellini P, Meschia M, de Giorgi O, Panazza S, Cortesi I, Crosignani PG: Bladder detrusor endometriosis: Clinical and Pathogenetic Implications. J Urol, 155: 84-86, 1996.
2.- Foster RS, Rink RC, Mulcahy JJ: Vesical endometriosis: Medical or Surgical Treatment. Urology 24: 64-65, 1987.
3.- Clement PB, Young RH: Endocervicosis of the urinary bladder: A report of six cases of a benign múllerian lesion that may mimic adenocarcinoma. Am J Surg Pathol 16(6): 533-542, 1992.
4.- Donné C, Vidal M, Buttin X, Becerra P, Carvia R, Zuluaga A, Nogales FF: Múllerianosis of the urinary bladder: clinical and immunohistochemical findings. Histopathology 33: 290-292, 1998.
5.- Young RH: Pseudoneoplastic lesions of the urinary bladder and urethra: A selective review with emphasis on recent information. Sem Diagn Pathol 14(2): 133-146, 1997.
