Figura 7: Detalle ultraestructural de las células claras mostrando la presencia de abundantes mitocondrias con pérdida de la matriz y de las crestas. La porción apical de la célula está vacía. (ME.X15000)
TUMOR TIROIDEO, Células claras, Oncocito, Mitocondrias.
El carcinoma folicular de tiroides es un tumor en el que al menos el 50% de su masa está constituida por folículos, dependiendo su identificación de la presencia de invasión capsular, vascular o del parénquima adyacente. Es más común en mujeres adultas de 40 a 50 años. Típicamente se manifiesta como un nódulo solitario y metastatiza vía hematógena pudiendo presentarse con metástasis a distancia.
La presencia de células claras en el tiroides puede darse tanto en lesiones benignas, malignas (carcinomas papilares, foliculares, medulares...), primarias y metastásicas. Este cambio puede ser debido a acúmulo de glucógeno, lípidos, tiroglobulina o pérdida de estructuras celulares. Algunos autores consideran este hecho como indicador de un comportamiento local agresivo aunque con resultados curativos satisfactorios (1, 2), mientras que otros no encuentran relación con el pronóstico.
Paciente de 18 años de edad, que presentó un nódulo en hemitiroides derecho de dos años de evolución. Estaba asintomática y no existían antecedentes personales de interés. Los estudios hormonales fueron normales (T3, T4 y TSH) y la ecografía mostró un único nódulo hipoecogénico, siendo el resto del tiroides normal. El diagnóstico mediante punción-aspiración con aguja fina (PAAF) fue de oncocitoma, por lo que se procedió a realizar hemitiroidectomía derecha. El estudio en parafina reveló la existencia de un carcinoma folicular de patrón mixto oncocítico–células claras. Se completó la tiroidectomía siendo el estudio del tiroides restante normal. Siete meses después de la intervención la paciente está asintomática con tratamiento hormonal sustitutorio.
El tejido se fijó en solución de formalina al 10% y se realizaron cortes rutinarios que se tiñeron con Hematoxilina-Eosina. Ante el reconocimiento de células claras en la lesión, se procedieron a realizar tinciones con ácido peryódico de Schiff (PAS) sin y con diastasa, así como técnicas histoquímicas para tiroglobulina y estudio de microscopía electrónica.
Citología:
El material obtenido mediante punción- aspiración con aguja fina (PAAF) reveló la presencia de escasos grupos celulares constituidos por células de citoplasma grande, rosado, ligeramente granular con un núcleo redondeado y de bordes bien definidos, dispuestos sobre un fondo hemático. Algunas de las células mostraban un citoplasma parcialmente vacuolado aunque no totalmente claro.
Estudio macroscópico:
La pieza de hemitiroidectomía midió 5x3x2.7 cm y al corte presentó un nódulo bien delimitado, encapsulado, de 4 cm de diámetro, de coloración pardusca que comprimía el parénquima tiroideo circundante.
Estudio microscópico:
El tumor presentaba folículos separados por finos tractos fibrosos y constituidos por células con citoplasmas claros y oncocíticos que a veces se combinaban en la misma célula, con áreas apicales claras y basales oncocíticas. Las roturas capsulares e invasión de vasos sanguíneos eran frecuentes. El contenido luminal de los folículos mostraba PAS-positividad.
El estudio inmunohistoquímico fue fuertemente positivo para tiroglobulina en las células claras .
Microscopía Electrónica:
La microscopía electrónica demostró la presencia, en la porción basal de la célula, de abundantes mitocondrias dilatadas, con pérdida de la matriz y de las crestas que se convertían en vesículas de doble contorno. Estas desaparecían en la porción apical celular dando un aspecto vacío al citoplasma y que coincidía con las zonas claras vistas en la microscopía óptica.
Los tumores tiroideos con cambio de células claras (hecho frecuentemente asociado a células oncocíticas) son raros y no constituyen en sí una entidad propia, sino que aparecen en un grupo heterogéneo de lesiones tanto benignas y malignas (carcinomas papilares, foliculares y medulares) como primarias y secundarias a metástasis de tumores extratiroideos. Clínicamente, en casos primarios, la incidencia en la mujer es más alta que en los hombres, y la edad media de aparición parece ser más baja que en los casos metastásicos (3). Aunque algunos autores consideran a las células claras como indicador de un comportamiento local agresivo, aunque con resultados curativos satisfactorios (1, 2), otros no encuentran relación con el pronóstico. Existen estudios en los que el seguimiento clínico de los pacientes con carcinomas de los tipos papilar y folicular con presencia de células claras no exhiben diferencias significativas con aquellos que no muestran este cambio (4, 5). Por ello la mayoría concluyen que la historia natural de estos tumores depende más de sus características citoarquitecturales que de la presencia, cantidad o tipo de célula clara, y su evaluación como carcinoma debe realizarse utilizando los criterios morfológicos rutinarios en los diferentes tipos (6). El diagnóstico diferencial incluye, entre otros, el carcinoma de células claras renal. En material de biopsia esto sólo se puede realizar mediante técnicas inmunohistoquímicas. La tiroglobulina puede ser utilizada como un marcador inmunohistoquímico sensible y específico para establecer si un tumor de células claras es de origen tiroideo o es una neoplasia metastásica. (7). Existen casos de tumores tiroideos metastásicos constituidos por nidos de células claras, reconocidos por la positividad inmunohistoquímica para tiroglobulina (8), a pesar de existir un componente escaso de estas células en el tumor primario. En el material obtenido mediante PAAF de tumores foliculares (benignos y/o malignos) con cambios de células claras es difícil el reconocimiento de las mismas y su presencia se debe plantear cuando se identifican células de Hürthle (9).
Se ofrece una amplia variedad de teorías para explicar el aspecto de la célula clara: artefacto derivado de la fijación en solución de formalina y/o proceso de parafinado (1), acúmulo intracitoplásmico de lípidos, glucógeno o tiroglobulina, dilataciones del retículo endoplásmico rugoso, vesículas degenerativas procedentes de diversas organelas, entre ellas las mitocondrias (11), hiperestimulación crónica de TSH (12), etc. La formación de vesículas parece ser el hallazgo predominante en tumores foliculares y carcinomas de células de Hürthle con cambio de células claras (5). La microscopía electrónica revela que las células claras vistas con el microscopio óptico contienen grados diversos de dilatación del retículo endoplásmico rugoso, lo cual puede reflejar un aumento en la síntesis y/o almacenaje de productos de secreción.
En nuestro caso el aspecto claro celular se debió a la pérdida de mitocondrias.
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Figura 7: Detalle ultraestructural de las células claras mostrando la presencia de abundantes mitocondrias con pérdida de la matriz y de las crestas. La porción apical de la célula está vacía. (ME.X15000) |