* FCR fase de crecimiento radial.

** FCV fase de crecimiento vertical.

El MM extensivo superficial constituye la variedad histológica más común en todas las series analizadas (Elder DE. et al)(English DR. et al). En materia de supervivencia, cuando se analizan tumores de un espesor equivalente, la variedad de MM léntigo maligno tiene una sobrevida a los 10 años de un 90%, el MM extensivo superficial, al igual que el nodular de un 65% y el MM acral lentiginoso de un 50% (Balch CM. et al). En nuestra serie el subtipo histológico nodular coincidió en más de un 60%, tanto en los casos con metástasis como con satélites microscópicos (tabla No: 6).

Tabla No. 3

Melanomas Malignos Cutáneos-Primarios no tratados.

Distribución según subtipo histólogico y localización.

* FCR fase de crecimiento radial.

** En 5 casos no se refirió la localización de la lesión primaria.

Para lesiones en etapa I y II el grado de supervivencia a los 10 años en pacientes con tumores en las extremidades superiores e inferiores es de un 85% en contraste con el 70% para lesiones en el tronco y la cabeza y el cuello; estas diferencias resultan, probablemente de una frecuencia más baja de lesiones metastásicas sistémica en MM de las extremidades con relación a otras localizaciones (Reintgen DS. et al); Similarmente, lesiones en la cara anterior del tórax muestran un mejor pronóstico que aquellas situadas en el resto del tronco (Kelly JW. et al),además los pacientes con lesiones en el cuero cabelludo tienen peor grado de supervivencia que pacientes con lesiones en otras regiones de la cabeza y el cuello (Urist MM. et al). Los MM en etapa III con metástasis ganglionares de lesiones primarias bien sean del tronco o la región de la cabeza y el cuello, tienen un pronóstico más malo que aquellos en igual etapa con melanomas en las extremidades (Coit D. et al). El 50% de nuestros casos con enfermedad en etapa III (3 pacientes) presentaron el tumor primario sobre las extremidades (tabla No: 6).

Melanomas Malignos Cutáneos-Primarios no tratados.

Distribución general según el índice de Breslow y el nivel de Clark.

* En 3 casos no se pudo evaluar el nivel de Clark

El factor pronóstico más importante que influye en el grado de supervivencia de los pacientes es la medición en milímetros del espesor tumoral de la lesión primaria (Breslow A. et al)(Blach CM. et al). El riesgo de recurrencia local y metástasis es directamente proporcional al espesor del tumor (Rigel DS. et al). Sin embargo en algunas series el espesor del tumor no fue un indicador preciso del comportamiento biológico, pues melanomas finos (<0,75 mm) mostraron un comportamiento agresivo (Clark WH. et al), donde el grado de metástasis fue de 4,8% después de 3,6 años de seguimiento (Slinglaff CL. et al). Por otra parte, el grado de supervivencia de los pacientes afectados por MM decrece cuando la profundidad del tumor se incrementa según el método de Clark y los tumores que alcanzan un nivel III, independientemente del espesor en mm, están asociados con un pronóstico más pobre que lesiones superficiales (Kelly JW. et al). Otros estudios han demostrado que el índice de Breslow es un indicador más preciso en el comportamiento clínico de los pacientes, puesto que su método sufre menos variabilidad y es un parámetro más preciso en el riesgo de metástasis que el índice de Clark, el cual tiene algún grado relativo de subjetividad en la evaluación de las lesiones (Berdeaux DH. et al)(Colloby PS. et al)(Larsen TE. et al). Todos nuestros casos con satélites microscópicos y/o metástasis regionales, mostraron un espesor de Breslow mayor de 4,0 mm y un nivel de Clark entre IV y V (tabla No: 6).

Grafico No: 1

Melanomas Malignos Cutáneos-Primarios no tratados.

Distribución según la respuesta linfocitaria y el espesor de Breslow

Melanomas Malignos Cutáneos-Primarios no tratados.

Distribución según el subtipo histológico y el tipo de célula tumoral predominante.

* Fase de crecimiento radial.

** Epitelioide/Fusiforme/Globoide

Aquellos tumores compuestos principalmente por células fusiformes han demostrado estar asociados con un mejor pronóstico que MM constituídos fundamentalmente de células epitelioides u otros tipos de células (Heenan PJ. et al). La célula fusiforme es de importancia pronóstica, aún cuando se ajusta a otras variables; No obstante estas observaciones no han sido confirmadas por otros autores (Clark WH.et al) y en nuestra casuística la célula fusiforme como tipo citológico exclusivo de muchos tumores se vió representada en el 50% de los casos con metástasis (tabla No: 6).

Melanomas Malignos Cutáneos-Primarios no tratados.

Distribución de la variable Satélites microscópicos y las metástasis regionales según otros indicadores analizados.

* Reacción Hospedero-Tumor

Los satélites microscópicos son agregados cohesivos de células tumorales en la dermis, el tejido subcutáneo o vasos sanguíneos, los cuales están separados de la masa tumoral principal por tejido normal dentro de un área no mayor de 5 cm; Representan lesiones metastásicas microscópicas (Harrist TJ. et al)(Elder E. et al). Está catalogada como una variable pronóstica independiente adversa estrechamente correlacionada con la incidencia de metástasis a ganglios linfáticos (Harrist TJ. et al). En un estudio reciente, 30 MM con satélites microscópicos y 77 MM sin satélites, fueron asociados con el espesor tumoral y otras variables pronósticas; La presencia de satélites microscópicos se correlacionó con un peor pronóstico y estuvo asociado con un incremento en la frecuencia de recurrencias locales y metástasis a ganglios linfáticos (Leon P. et al). En nuestra serie, tanto los satélites microscópicos, como las metástasis locales se relacionaron con niveles profundos de invasión tumoral (tabla No: 6). Hubo además una estrecha relación entre los satélites microscópicos y las metástasis, pues cuatro pacientes con satelitosis revelaron también toma de ganglios linfáticos (3 casos) y metástasis en tránsito (1 caso).

1- La mayor parte de los pacientes con MMP no tratados que acuden a nuestro centro se encuentran en una etapa IIa.

2- El sexo masculino mostró un mayor número de casos en etapa III, lo que pudiera confirmar que las mujeres constituyen un factor pronóstico favorable independiente.

3- La variedad histológica más frecuente encontrada tanto en nuestra serie como en otros trabajos, fue el MM extensivo superficial, estando representado el subtipo nodular como el de mayor incidencia sobre las metástasis y los satélites microscópicos, a pesar de ser considerada esta modalidad histológica como de grado intermedio de agresividad.

4- El 55,6% de las lesiones se localizaron sobre las extremidades, ubicándose esta misma región en el 50% de los pacientes con enfermedad metastásica, a pesar de constituir esta localización un sitio de baja incidencia de metástasis según lo analizado.

5- El mayor número de casos se distribuyó en el grupo de más de 4mm de espesor según el índice de Breslow, y el nivel IV según los niveles de Clark, existiendo una relación directa entre estos grados de invasión tumoral, los satélites microscópicos y las metástasis regionales.

6- La respuesta hospedero-tumor resultó ser más activa en la FCR y poco activa o ausente en la FCV, aunque dos casos con metástasis a ganglios linfáticos mostraron un infiltrado linfocitario activo en contradicción con lo estudiado.

7- El tipo de célula tumoral más frecuente fue la célula epiteliode y aunque la célula fusiforme se situó en el tercer lugar en orden de incidencia, esta jugo un papel más agresivo que lo referido por otros autores.

Fig No.2 Melanoma maligno. H/E x 200

Fig No.3 Melanoma maligno. Extensión superficial. H/E x 100

De las variables pronósticas clínico patológicas reflejadas en el presente trabajo, la más importante es:

Edad____

Sexo_____

Localización____

Nivel de Clark______

Indice de Breslow___V___

La respuesta hospedero- tumoral es un indicador pronóstico favorable cuando la presencia de linfocitos en el tumor es:

_v__ activa

____poco activa

____nula

____concomitan con regresión

____se acompañan de fibrosis