La enfermedad de von Hippel-Lindau (VHL) es un raro síndrome autosómico dominante (1/36000-1/40000) cuya alteración genética se localiza en el brazo corto del cromosoma 3. Su penetrancia es elevada (del 95 % a los 60 años) y su expresividad variable. Se caracteriza por una elevada predisposición a presentar tumores y quistes en múltiples órganos: riñón (carcinomas), glándula suprarrenal (feocromocitomas), retina (angiomas y hemangioblastomas), sistema nervioso central (hemangioblastomas), oído (tumores del saco endolinfático), páncreas y epidídimo (cistadenomas). Hasta el 66 % de los pacientes tendrán afectación renal y el 75 % de éstos desarrollaran un carcinoma renal bilateral. Las principales causas de muerte son la aparición de un carcinoma renal o de un hemangioblastoma cerebral (1,2).

Presentamos un caso de enfermedad de VHL y revisamos la literatura sobre la afectación renal en este contexto.

Varón de 51 años que consulta por hematuria. Por medio de ecografía y TAC (Figuras 1 y 2) se observó un tumor renal bilateral, que se extirpó en dos tiempos (nefrectomía total en un lado y parcial en el contralateral).

El paciente había sido operado en Suiza 20 años antes de un hemangioblastoma cerebral. En las revisiones posteriores se identificó una lesión hipofisaria estable que le ocasionó hipogonadismo secundario. Seis años antes había sido tratado de un desprendimiento de retina en otro centro. En el momento actual se está ampliando el estudio del paciente y su familia. En el esquema se resumen los antecedentes familiares.

La pieza quirúrgica de nefrectomía parcial derecha mostraba un carcinoma renal de células claras de 4.5 cm de diámetro máximo, limitado por una gruesa pseudocápsula, en el polo superior. La neoplasia estaba confinada al parénquima renal y su grado nuclear (Fuhrman) era de 2 (Figura 3).

La pieza quirúrgica de nefrectomía total izquierda presentaba los siguientes hallazgos:

• Un carcinoma renal de 5.5 cm de diámetro máximo, superponible al anteriormente descrito, en el polo inferior.
• Otro carcinoma renal similar de 1 cm de diámetro máximo, en el polo superior.
• Quistes renales simples, revestidos por una sola capa de células planas.
• Quistes renales atípicos, revestidos focalmente por numerosas filas de células claras con una leve atipia (Figuras 4-6).

Los carcinomas renales en la enfermedad de VHL presentan algunas peculiaridades respecto a los casos esporádicos: (1) se desarrollan en personas más jóvenes; (2) son multifocales y bilaterales; (3) suelen ser encapsulados y quísticos; (4) tienen una histología de bajo grado y un crecimiento más lento, por lo que se ha descrito una mejor supervivencia y (5) se asocian con quistes en el parénquima renal adyacente (3-11). En los pacientes con enfemedad de VHL han sido descritos tres tipos de quistes renales (5,7,9):

• Quistes simples, revestidos por una o dos capas de células sin atipia.
• Quistes atípicos, que contienen en la pared áreas de hiperplasia epitelial con una leve atipia.
• Quistes malignos, que presentan proyecciones papilares complejas hacia la luz o bien significativa atipia nuclear en el epitelio de revestimiento.

No existe en el momento actual unanimindad de criterios para el seguimiento y el tratamiento de las lesiones renales en la enfermedad de VHL. En cuanto al seguimiento, la mayoría de los autores coinciden en que la exploración radiológica debe de ser anual; algunos recomiendan la TAC (12) y otros la RM (6). Una buena alternativa que ha sido propuesta es alternar cualquiera de las dos anteriores con la ecografía. Para planificar el tratamiento de los pacientes con enfermedad de VHL es imprescindible un meticuloso estudio radiológico previo (2). En los últimos años se ha propuesto la cirugía conservadora para evitar la insufieciencia renal en éstos pacientes; la nefrectomía radical se reservaría entonces para tratar aquellos tumores de mayor tamaño (más de 5 cm) (8). No obstante, no hay que olvidar que la cirugía conservadora hace imprescindible un seguimiento radiológico muy estricto para detectar precozmente los nuevos carcinomas renales que pudieran aparecer en el futuro.

En resumen, las particulares características de los carcinomas renales en la enfermedad de VHL deben de considerarse para planificar adecuadamente el tratamiento y el seguimiento de éstos pacientes. Desde otra perspectiva no hay que olvidar que la presencia de un carcinoma renal bilateral o multifocal, asociado con quistes renales, debe de sugerir la posibilidad de un síndrome de VHL.

1. Hes FJ, Slootweg PJ, van Vroonhoven TJMV et al. management of renal cell carcinoma in von Hippel-Lindau disease. Eur J Clin Invest 1999; 29: 68-75.
2. Hes FJ, Feldberg MAM. Von Hippel-Lindau disease: strategies in early detection (renal, adrenal, pancreatic masses). Eur Radiol 1999; 9: 598-610.
3. Bernstein J, Evan AP, Gardner KD. Epithelial hyperplasia in human polycystic kidney diseases. Its role in pathogenesis and risk of neoplasia. Am J Pathol 1987; 129: 92-101.
4. Ibrahim RE, Weinberg DS, Weidner N. Atypical cysts and carcinomas of the kidneys in the phacomatoses. Cancer 1989; 63: 148-157.
5. Kragel PJ, Walther MM, Pestaner JP, Filling-Katz MR. Simple renal cysts, atypical renal cysts, and renal cell carcinoma in von Hippel-Lindau disease: a lectin and immunohistochemical study in six patients. Mod Pathol 1991; 4: 210-214.
6. Neumann HPH, Bender BU, Berger DP et al. Prevalence, morphology and biology of renal cell carcinoma in von Hippel-Lindau disease compared to sporadic renal cell carcinoma. J Urol 1998; 160: 1248-1254.
7. Poston CD, Jaffe GS, Lubensky IA et al. Characterization of the renal pathology of a familial form of renal cell carcinoma associated with von Hippel-Lindau disease: clinical and molecular genetic implications. J Urol 1995; 153: 22-26.
8. Salomé F, Colombeau P, Fermeaux V et al. Renal lesions in von Hippel-Lindau disease: the benign, the malignant, the unknown. Eur Urol 1998; 34: 383-392.
9. Solomon D, Schwartz A. Renal pathology in von Hippel-Lindau disease. Hum Pathol 1988; 19: 1072-1079.
10. Stornes I, Jörgensen TM. Renal malignancy in von Hippel-Lindau´s disease. Case reports. Scand J Urol Nephrol 1993; 27: 139-142.
11. Walther MM, Lubensky IA, Venzon D, Zbar B, Linehan WM. Prevalence of microscopic lesions in grossly normal renal parenchyma from patients with von Hippel-Lindau disease, sporadic renal cell carcinoma and no renal disease: clinical implications. J Urol 1995; 154: 2010-2015.
12. Lund GO, Fallon B, Curtis MA, Williams RD. Conservative surgical therapy of localized renal cell carcinoma in von Hippel-Lindau disease. Cancer 1994; 74: 2541-2545.