Foto1: absceso hepático
El 80-90% de los cuerpos extraños ingeridos recorre el tracto gastrointestinal sin graves consecuencias. Resulta menos frecuente que se produzcan perforaciones, peritonitis o abscesos. Presentamos un absceso hepático por espina de pescado diagnosticado en autopsia. Mujer de 86 años, diabética, hipertensa y EPOC que acude al servicio de urgencias con un cuadro abdominal inespecífico (fiebre, dolor difuso y vómitos) de 15 días de evolución. La analítica y la clínica sugieren un cuadro séptico con sospecha de foco urológico. Las radiografías de tórax y abdomen no muestran anomalías significativas. A las pocas horas la paciente fallece identificándose en la autopsia una lesión cavitada en lóbulo hepático derecho de la que se extrae un cuerpo extraño compatible con una espina de pescado. Con este caso se pretende llamar la atención sobre una complicación inusual de la ingestión de cuerpos extraños y sobre su dificultad diagnostica.
absceso hepático, cuerpo extraño, fiebre de origen desconocido
La ingestión de cuerpos extraños es relativamente frecuente, siendo lo habitual que recorran el tracto gastrointestinal sin complicaciones. Es poco frecuente que produzcan perforaciones y menos aún que sean la causa de abscesos en el hígado.
Presentamos el caso de una paciente con un absceso hepático secundario a un cuerpo extraño ingerido (espina de pescado) sin sospecha clínica. Se pretende llamar la atención sobre esta complicación inusual de la ingestión de cuerpos extraños y su dificultad diagnóstica.
Mujer de 86 años de edad ex-fumadora importante y ex-bebedora moderada con antecedentes personales de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo II, enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y demencia. Entre los antecedentes de la paciente hay que destacar que 9 años antes del ingreso, fue diagnosticada ecográficamente de colelitiasis. En dicho estudio no se apreciaron otras alteraciones hepáticas. Cuando acudió al servicio de urgencias presentaba un cuadro de dolor abdominal difuso, vómitos y sensación de mareo tras haber sido diagnosticada por su médico de cabecera de infección de tracto urinario y tratada 15 días con cefuroxima. A la exploración física se apreció palidez cutánea, un abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación sin signos de irritación peritoneal con una hepatomegalia de 3 cm. La paciente mostraba taquicardia y fiebre con signos de hipoperfusión periférica. La analítica sanguínea de urgencias demostró moderada leucocitosis, hiperglucemia y creatinina elevada. En el análisis sistemático de orina se encontró microhematuria y leucocituria. No se realizó ecografía abdominal. La conclusión diagnóstica fue de sepsis secundaria a un probable foco urológico. A las pocas horas del ingreso, el estado físico de la paciente empeoró rápidamente apareciendo taquicardia y disnea con tiraje costal, sufriendo una parada cardiorrespiratoria que no fue posible revertir. Se realizó la necropsia con la sospecha clínica de sepsis de foco abdominal.
HALLAZGOS MACRO Y MICROSCÓPICOS
En la autopsia se encontró un hígado aumentado de peso (2120 g) con una superficie lisa y brillante y escasas adherencias. Al realizar secciones sucesivas del parénquima hepático se apareció una lesión cavitada, multilocular, de 13x8x8 cm, de contenido purulento, localizada en el lóbulo hepático derecho (foto 1). De dicha cavidad se extrajo un cuerpo extraño de unos 2,5 cm de longitud, alargado, ligeramente curvado, de extremos afilados y aspecto vítreo (foto 2). Dado que a la paciente no se le habían practicado estudios invasivos de vías biliares, cirugía abdominal, cateterismos ni presentaba historia de traumatismos que pudieran explicar la presencia de un cuerpo extraño a ese nivel, se planteó la vía de acceso gastrointestinal. Macroscópica y microscópicamente la estructura fue compatible con una espina de pescado.
En esófago, estómago, duodeno o intestino no se encontraron soluciones de continuidad. El estómago mostraba marcada gastritis atrófica con metaplasia intestinal y un pequeño xantoma en antro (0,8 cm). Microscópicamente en el hígado además de la lesión abscesificada se encontró moderada esteatosis. Otros diagnósticos fueron: signos morfológicos de sepsis (bazo de sepsis, hiperplasia de serie blanca en médula ósea), enfisema pulmonar centrolobulillar y cicatrices pleuroparietales calcificadas apicales, arteriosclerosis severa complicada, quiste paratubárico izquierdo, lipomas submucosos en ciego y colelitiasis. En el tracto urinario los hallazgos fueron nefroangiosclerosis y múltiples quistes uriníferos bilaterales sin ningún foco séptico.
La causa de la muerte fue shock séptico con foco en absceso hepático secundario a cuerpo extraño compatible con espina de pescado. A posteriori, en la radiografía simple de abdomen, a nivel de hipocondrio derecho, se identificó una imagen tenue, de densidad calcio, compatible con el cuerpo extraño, a juicio de los radiólogos (foto 3).
El 80-90% de los cuerpos extraños ingeridos recorre el tracto gastrointestinal sin causar daño. Cuando producen manifestaciones clínicas, suele deberse a obstrucción o perforación, que pueden ocurrir en cualquier porción del tubo digestivo y que suele complicarse con peritonitis o abscesos. El esófago es la localización más frecuente de las obstrucciones mientras que en el resto del tracto son más frecuentes las perforaciones. Con frecuencia los pacientes no recuerdan la ingesta del cuerpo extraño y las manifestaciones pueden aparecer meses o incluso años después de la misma (1). En el caso que presentamos la sintomatología se había iniciado dos semanas antes del fallecimiento de la paciente.
El primer caso de absceso hepático como resultado de una perforación gastrointestinal por cuerpo extraño fue publicado por Lambert en 1898. Desde entonces, se han descrito casos de forma esporádica, fundamentalmente en países asiáticos y soviéticos.
Los signos y síntomas de presentación son los del absceso hepático piógeno: fiebre, sensación dolorosa en hipocondrio derecho, ictericia en el 20-30% de los casos. En las dos últimas décadas se describe una variación en la forma de presentación del absceso hepático piógeno, de modo que la triada descrita se encuentra en un porcentaje cada vez menor de pacientes y casi siempre asociada a colangitis o pileflebitis (2). En las series más recientes hasta el 60% de los pacientes presentan un cuadro febril inespecífico, sin focalidad, con anorexia, vómitos, pérdida de peso o con síntomas referidos a otros sistemas (2). Esta clínica es muy similar a la presentada por nuestra paciente. La analítica sanguínea puede ser orientativa por la leucocitosis y elevación en suero de transaminasas, bilirrubina o fosfatasa alcalina. En esta paciente se detectó leucocitosis moderada en el hemograma pero no se le practicaron estudios de función hepática en el servicio de urgencias, y la rápida y fatal evolución impidió la realización de otras pruebas como la ecografía abdominal. La radiografía simple no suele ser de eficacia diagnóstica en estos casos pero sí la ultrasonografía que tiene una precisión del 80-90% en el diagnóstico de abscesos hepáticos. La tomografía axial computarizada (TAC) es muy sensible y específica si la sospecha diagnóstica es alta (3).
Los abscesos hepáticos en los países desarrollados son producidos principalmente por bacterias entéricas (30-50% son polimicrobianos) en pacientes de edad, HIV u otros inmunodeprimidos. En este caso no se pudo tomar muestra para cultivo debido a la ausencia de sospecha clínica y a que macroscópicamente nada hacia prever su presencia por lo que las condiciones de asepsia no fueron las apropiadas.
Los factores predisponentes en los abscesos hepáticos son: obstrucción/infección del tracto biliar, bacteriemia, neoplasia subyacente, extensión de una infección contigua, trauma o pileflebitis. Las vías de acceso suelen ser: vena porta, arterias, vía biliar ascendente, invasión directa a partir de un foco infeccioso próximo o heridas penetrantes (2-3). En un 40% de los casos no se puede determinar la causa con una evaluación clínica y radiológica minuciosa.
La dificultad diagnóstica de los abscesos hepáticos, debida a lo inespecífico de sus manifestaciones clínicas y a que muchos pacientes no recuerdan la ingestión de un cuerpo extraño, unida al curso fatal sin tratamiento, hacen imprescindible el empleo de la ecografía en pacientes con cuadros abdominales inespecíficos sospechosos de proceso infeccioso.
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Foto1: absceso hepático
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Foto2: espina de pescado
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Foto 3: Radiografía de abdomen. Imagen tenue compatible con el cuerpo extraño descrito
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