RESUMEN

Varón de 70 años, con metástasis axilares de origen desconocido. La historia clínica (fumador importante), la radiología (imágenes pulmonares, pequeñas adenopatías mediastínicas) y el examen citológico del material obtenido por punción-aspiración eran sugestivas de una neoplasia broncopulmonar primaria.

ANTECEDENTES

• Varón de 70 años, fumador importante, con antecedentes de un episodio de angina de pecho 11 años antes sin recidivas posteriores, que consultó por haberse descubierto una tumoración indolora, de crecimiento rápido, en axila izquierda, sin otra sintomatología acompañante. En la exploración física se apreciaba, en efecto, una tumoración en la localización referida, de unos 8 cm de diámetro, móvil y no dolorosa a la palpación, de consistencia firme.
• La radiografía simple de tórax mostró un discreto ensanchamiento hiliar izquierdo, además de dos pequeñas imágenes nodulares en el lóbulo inferior derecho, de aspecto residual. La TAC toracoabdominal localizó pequeñas adenopatías alrededor del tronco de la arteria pulmonar y subcarinales, y en el hueco axilar izquierdo se observó una tumoración ovalada compatible con bloque adenopático, sin otros hallazgos.
• El estudio analítico, que incluyó hemograma, bioquímica, coagulación, determinaciones de alfa-fetoproteína, antígeno prostático específico e inmunoglobulinas, fue normal en todos los casos.
• Se practicó una punción-aspiración con aguja fina de la masa axilar que, aunque muy hemática, nos sugirió la posibilidad de una metástasis de carcinoma indiferenciado de células pequeñas (tipo oat-cell), de probable orígen pulmonar: células de pequeno tamaño, con núcleo redondeado u oval hipercromático, sin nucleolo evidente y con citoplasma escaso, dispuestas en forma de pequeños grupos o como células aisladas, con presencia frecuente de "moldeamiento" nuclear. (FIGURA 1).
• Sin embargo, la fibrobroncoscopia no evidenció lesiones traqueobronquiales o irregularidades de la mucosa, y tanto la biopsia como el estudio del broncoaspirado y cepillado bronquial fueron negativos.

ANATOMÍA PATOLÓGICA

• Una segunda punción-aspiración de la tumoración axilar proporcionó en esta ocasión un extendido citológico con gran cantidad de material, del mismo tipo que el previamente descrito. Un examen detenido, a gran aumento, mostró la presencia frecuente de pequeños glóbulos de aspecto homogéneo (de color verde con el Papanicolaou, eosinófilos con la hematoxilina-eosina) tanto extracelularmente, en la vecindad de algunas células neoplásicas como en situación paranuclear (FIGURA 2 y FIGURA 3).
• Se practicó tinción inmunocitoquímica sobre los extendidos, con intensa positividad en los glóbulos descritos para citoqueratina de bajo peso molecular y neurofilamentos, positividad débil y focal para cromogranina y negatividad para proteína S-100, antígeno HMB-45 y antígeno leucocitario común. (FIGURA 4 y FIGURA 5).
• El paciente fue intervenido quirúrgicamente realizándose linfadenectomía axilar izquierda reglada hasta nivel II de Berg, extirpando en conjunto un bloque adenopático de unos 10 cm con márgenes macro y microscópicamente libres. El estudio histopatológico de la pieza quirúrgica confirmó los hallazgos citológicos e inmunohistoquímicos (FIGURA 6).

DIAGNÓSTICO

CARCINOMA DE CÉLULAS DE MERKEL

DISCUSIÓN

Con el diagnóstico de probable carcinoma de células de Merkel metastásico, se realizó un examen dermatológico para tratar de localizar un tumor cutáneo primario, así como una minuciosa revisión sistémica, con resultados negativos. El paciente ha permanecido asintomático, sin recidiva del cuadro clínico ni evidencia de enfermedad dermatológica a los 14 meses de la intervención. El carcinoma de células de Merkel fue descrito por primera vez por Tocker en 1972, denominándolo carcinoma trabecular cutáneo (1). Las células de Merkel, situadas en la capa basal de la epidermis, no identificables con la histología convencional, tienen un significado funcional todavía oscuro. Algunas parecen estar estrechamente relacionadas con pequeñas terminaciones nerviosas en dermis superficial y se ha considerado la posibilidad de que posean una función mecanoreceptora. En algunos animales, son muy numerosas alrededor de los folículos pilosos y en áreas muy sensitivas, tales como el lecho ungueal. Aunque estas células exhiben ciertos hallazgos "epiteliales" (p. ej., la demostración de puentes intercelulares en el examen ultraestructural) se consideran habitualmente como de origen neuroectodérmico debido a la función ya mencionada en animales y a sus características químicas (p. ej., sintetizan acetilcolinesterasa, metencefalina, enolasa, etc.).

Clínicamente suelen manifestarse como una tumoración de localización dérmica, nodular, rojo-violácea, sobreelevada e indolora, de crecimiento rápido y con frecuencia ulcerada. Se observan más comúnmente en personas mayores de 65 años y localizados, sobre todo, en cabeza y cuello (algo más de la mitad de los casos). Se trata de un tumor agresivo, con una tasa de recurrencia de entre el 33 y el 44%; con afectación ganglionar locoregional hasta en el 55-60% de los casos y metástasis a distancia hasta en el 33% (2, 3).

La identificación citológica de un carcinoma de células de Merkel requiere cierta experiencia y, desde luego, un alto índice de sospecha. Puesto que se trata de una neoplasia maligna de células relativamente pequeñas, con escaso citoplasma, el diagnóstico diferencial debe realizarse fundamentalmente con algunos linfomas, metástasis de carcinoma indiferenciado de células pequeñas de pulmón u otro origen y, en la piel, con el melanoma de células pequeñas, sarcoma de Ewing extraesquelético o neuroblastoma metastásico.

Además de un cuidadoso examen sistémico para excluir neoplasias primarias de otra procedencia, desde el punto de vista citológico, la ausencia de "cuerpos linfoglandulares" y el hallazgo de pequeños grupos celulares, más o menos cohesivos, permiten la distinción con el linfoma. Sin embargo, la distinción con un carcinoma indiferenciado de células pequeñas de origen pulmonar puede ser imposible (4). El descubrimiento ocasional de glóbulos eosinófilos paranucleares como los descritos en las tinciones rutinarias (hematoxilina-eosina o Papanicolaou) y, sobre todo, la utilización de métodos inmunohistoquímicos, permiten alcanzar el diagnóstico en la mayoría de los casos (5-8).

Quizá el aspecto más importante del caso que presentamos sea la localización ganglionar sin tumoración cutánea primaria aparente. Existen descripciones de tumores con estas características, y en relación con su origen se han considerado distintas posibilidades: desde la malignización de células de Merkel intraganglionares hasta la extensión linfática de un tumor primano que hubiese regresado y desaparecido, como ocurre con algunos casos de melanomas (9, 10).

PALABRAS CLAVE

Citopatología - Merkel - Ganglio linfático - Oat-cell - Metástasis ganglionares.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tocker C. Trabecular carcinoma of the skin. Arch Dermatol 1972; 105: 107-110.
2. Ratner D, Nelson BR, Brown MD, Johnson TM. Merkel cell carcinoma. J Am Acad Dermatol 1993; 29: 143-156.
3. Pitale M, Sessions RB, Husain S. An analysis of prognostic factors in cutaneous neuroendocnne carcinoma. Laryneoscope 1992; 102: 244-249.
4. Löwhajen T, Tani EM, Skoog L. Salivary glands and rare head and neck lesions. En: Bibbo M, editor. Comprehensive cytopathology. Chicago: Saunders, 1991; 127-133.
5. Layfield LJ, Glasgow BJ. Aspiration biopsy citology of primary cutaneous tumors. Acta Cytol 1993; 37: 679-688.
6. Placidi A. Observation of "intermediate filament buttons" in fine needle aspirates of Merkel cell carcinoma. Acta Cytol 1996; 40: 613-614.
7. Chan JKC, Suster S, Wenig BM, Tsang WYW, Chan JBK, Lan ALW. Cytokeratin 20 immonureactivity distinguishes Merkel cell (primary cutaneous neuroendocrine) carcinomas and salivary gland small cell carcinomas from small cell carcinomas of various sites. Am J Surg Pathol 1997; 21: 226-234.
8. Hitchcock CL, Bland KI, Copeland EM III, Franirini D, Harris B, Larrey RG III. Neuroendocrine (Merkel cell) carcinoma of the skin. Its natural history, diagnosis and treatment. Ann Surg 1988; 207: 201-207.
9. Díaz JM, Fresno MF, Herrero A, Losa JL, Díaz C, Ablanedo P et al. Carcinoma de células de Merkel en ganglios linfáticos sin tumor primario cutáneo conocido. Presentación de tres cases. Cir Esp 1995; 57: 499-503.
10. Eusebi V, Capella C, Cossu A, Rosai J. Neuroendocrine carcinoma within lymph nodes in the absence of a primary tumor, with special reference to Merkel cell carcinoma. Am J Surg Pathol 1992; 16: 658-666.

FIGURAS