[18:02] *** ADuenas (mjcoma@inv-pc16.hgy.es) has joined #curso [18:02] *** MJPita (orbital@212-73-56-200.red-acceso.airtel.net) has joined #curso > buenas tardes Mería José [18:03] Hola, buenas tardes. > como siempre, de las primeras... [18:03] Cuando puedo, claro. > estás de portavoz > ya esa en la web las diapositivias > pero mejor bajarlas ... > esta Manuel por algu lado hoy ? [18:04] Sí. Debe estar conectándose. > aja > está en la consulta o asi ? [18:04] No, está en casa, pero no tenemos los ordenadores juntos. [18:05] Dos pisos separan nuestros destinos... > no me digas! > osea, .. teneis una csa enorme.. > como para que cuando vaya no me tenga que preocupar de hoteles no? [18:06] ¿A que suena muy dramático?. Yo estoy en el ordenador de mis hijas. [18:06] *** mfuentes (orbital@ie-14.arrakis.es) has joined #curso > mira, aqui llega [18:06] *** Julio (jalonsolo@h027234.nexo.es) has joined #curso > hola manuel [18:06] Por supuesto que no tienes que preocuparte de hoteles, ni de restaurantes, tienes aquí tu casa. > estabamos preguntando por tui > tenemos que probar medline [18:06] *** nacho (jisg@193.153.236.189) has joined #curso > bueno aver... le dejo la voz al Dr. Dueñas [18:06] Si. Espera un momento que te pregunto algo que necesito [18:06] para echar a andar el programa. > que esta aqui hoy, con nosotros > cuando acabemos, si lo que tiene mfuentes va bien, podremos ponerselo a todos > que es medline directo a nuestro seervidor > de momento mfuentes esta haciendo de conejillo de indias [18:07] Buena tardes a todos [18:08] *** Samwise (Samsagaz@pppuser45.recol.es) has joined #curso [18:08] Vamos a hacer un paréntesis en el programa de la inflamación [18:08] para tratar del tema de Intoxicaiones [18:08] Holas [18:09] al cual me dedico ahora, en el Hospital Del Río Hortega [18:09] de Valladolid, y en la Facultad de Medicina de la Universidad de Valladolid [18:09] En la página web tienen las diapositivas.... [18:10] esta vez erecomendamos que se las bajen directamente, pues el formato on -line aun no esta depurado, según dice la Dra. Coma y tiene demasiados bits [18:10] osea, el archivo ppt? [18:11] el dichero .ppt es sencillo, apenas de 64 kb [18:11] si, ese mismo [18:11] *** manuel (X-CRiPt4@BE-197-CORU-X2.red.retevision.es) has joined #curso [18:11] ahora vamos a pasarles un texto, que es lo que explicamos en clase [18:12] al final lo comentaremos .... [18:25] MANEJO Y VALORACIÓN GENERAL DE LAS INTOXICACIONES. INTOXICACIONES MAS SIGNIFICATIVAS POR FARMACOS Y TÓXICOS NO FARMACOLÓGICOS. EXPOSICIÓN A TOXICOS INHALADOS. MORDEDURAS Y PICADURAS. ANAFILAXIA [18:26] Prof. Dr. A. Dueñas Laita, Unidad Regional de Toxicología Clínica, Hospital Universitario del Río Hortega, Facultad de Medicina, Universidad de Valladolid, E-mail: aduenas.laita@vll.servicom.es [18:26] 1. TRATAMIENTO GENERAL DE LAS INTOXICACIONES AGUDAS [18:26] Al existir una extraordinaria variabilidad en los cuadros clínicos y formas de presentación de las intoxicaciones, [18:26] no todas las técnicas que comentaremos aquí serán aplicables en una determinada intoxicación. [18:26] De forma esquemática se podría resumir el tratamiento de las intoxicaciones agudas en los siguientes apartados. [18:26] 1) Reanimación cardiorrespiratoria y medidas de apoyo a las funciones vitales. [18:26] Las medidas de apoyo de las funciones vitales (vía aérea libre, ventilación y oxigenación, soporte cardiovascular y renal, etc.), [18:27] será necesarias únicamente en las intoxicaciones agudas graves, siendo preciso en muchos casos el aviso a UVI para su ejecución. [18:27] Como parte de las medidas de apoyo a las funciones vitales, ante un coma de origen no aclarado en una persona joven, se ha propuesto el siguiente protocolo de actuación: [18:27] 1º) Colocación de una buena vía venosa y administración de oxigeno en mascarilla al 50%. [18:27] 2º) Antes de comenzar a perfundir suero salino al 0.9%, extraer muestra de sangre y pedir analítica. 3º) Administrar 0.8 mg i.v (i.m si no hay vía) de naloxona, glucosa al 33% (2 ampollas, repetible si fuese preciso), [18:27] *** MJPita (orbital@212-73-56-200.red-acceso.airtel.net) has left #curso [18:27] tiamina 100 mg i.m si se sospecha alcoholismo y considerar la necesidad o “no” de flumazenilo a dosis de 0.25 mg. [18:27] cada minuto hasta 2 mg (4 ampollas de 0.5 mg) si se sospecha intoxicación por benzodiacepinas (está contraindicado su empleo en la intoxicación por antidepresivos tricíclicos, cocaína, carbamazepina, [18:27] antecedentes de epilepsia o dependencia muy severa a benzodiacepinas). [18:27] 4º) Comenzar a perfundir suero salino al 0.9% [18:28] En cualquier caso, aunque no exista compromiso de las funciones vitales, siempre perfunda lentamente un S. glucosado 5% o S. salino 0.9% para mantener una vía venosa canulada y permeable. [18:28] Si el paciente va a quedar ingresado deberá pautarsele fluidoterapia de mantenimiento para 24 horas (2.500 ml entre de s. salinos y glucosados) y permanecer a dieta absoluta. [18:28] 2) Prevención de una mayor absorción del tóxico. [18:28] Se podrá realizar un lavado gástrico siempre u cuando no han transcurrido mas de 4 horas desde la ingesta del tóxico. [18:28] Está contraindicado en la ingesta de cáusticos, derivados del petróleo, barnices, paciente en coma o bajo nivel de conciencia y convulsiones. [18:28] Tras el o aunque el lavado gástrico no se practicase, se podrá administrar carbón activado 50 gr. (un envase) (“no lo olvide” es tan eficaz o más que el propio lavado). [18:28] Está contraindicado y/o no es eficaz tras la ingesta de cáusticos (ácidos o álcalis) , derivados del petróleo, barnices, paciente en coma, convulsiones, [18:28] ingesta alcoholes (etanol, metanol, etilenglicol), cianuro, metales (hierro, litio, plomo) y potasio. [18:28] En algún caso puede ser es necesario administrar carbón activado a dosis repetidas, 25gr. (1/2 envase) cada 3 horas 6 veces añadiendo a la última dosis 30 gr. de sulfato magnésico (preparado para vía oral). [18:29] Esta pauta carbón a dosis repetidas solo será necesaria en algunas intoxicaciones graves por: antidepresivos tricíclicos, [18:29] salicilatos, carbamacepina, digoxina, teofilina, AINEs, beta-bloqueantes, intoxicaciones mixtas por varios medicamentos, etc.. [18:29] 3) Tratamiento antidótico. [18:29] Los antídotos son sustancias que antagonizan o neutralizan específicamente, por distintos mecanismos, los efectos de un tóxico. Los antídotos, en teoría, [18:29] deberían ocupar un lugar preferente en el tratamiento de las intoxicaciones agudas, pero, por desgracia, el número de tóxicos para los que se conoce un antídoto es bastante limitado. [18:29] En este capitulo indicaremos mas adelante el tratamiento antidótico de algunas intoxicaciones prevalentes. [18:29] 4) Incremento de la eliminación del tóxico. [18:29] Tendría como objetivo forzar la extracción del tóxico; ésta se realizaría mediante la depuración renal (diuresis forzada) o extrarrenal (hemodiálisis, hemoperfusión, plasmaféresis y exanguinotransfusión). [18:30] Son en general técnicas agresivas, no carentes de peligros y con indicaciones escasas y muy concretas que nunca hay que hacer en el Servicio de Urgencias, sino en UVI y/o Nefrología. [18:30] En nuestro país se ha abusado, injustificadame nte, de lo que algunos creían que era una “diuresis forzada” y que consistía, para ellos, en perfundir a todos los pacientes con intoxicaciones “un suero con furosemida”; [18:30] esta costumbre se ha mantenido de generación en generación de médicos, a pesar de su absoluta ineficacia a la hora de eliminar los medicamentos o el alcohol. [18:30] ¡Que orine más volumen (agua y electrolitos) no quiere decir que se incremente la excreción renal de fármacos¡. [18:30] 5) Tratamiento sintomático y de las complicaciones. [18:30] Para muchos intoxicados, parte del tratamiento consiste en mantener las constantes vitales y tratar los síntomas y complicaciones (arritmias, convulsiones, agitación, shock, etc.) [18:30] surgidas durante el cuadro tóxico. Por tanto si aparecen deberán ser tratados convencionalmente: convulsiones (diacepam i.v. lenta, ), hipertensión (nifedipina s.l., etc.), hipotensión (líquidos, etc.), hipotermia (calentar paciente), hipertermia (enfriar, paracetamol, dantrolene si neurolépticos, etc.), [18:30] agitación (diacepam i.v., midazolam i.m., etc.), rabdomiolisis (líquidos parenterales abundantes, etc.) [18:30] 6) Tratamiento psiquiátrico. [18:31] Todos los intentos de suicidio con tóxicos deberán ser valorados y/o tratados por un psiquiatra. [18:31] Por tanto si no precisan ingresar en el hospital por ausencia de sintomatología somática, deberán ser vistos por el psiquiatra del hospital previamente al alta o traslados con las correspondientes medidas de seguridad a un centro con facilidades psiquiátricas. [18:31] Si ingresan en el hospital deberán tomarse medidas de seguridad (bloqueo ventana, presencia permanente de un familiar las 24 horas, evitar por parte del personal de enfermería que salga de la habitación, sujetar o sedar si es preciso, etc.) [18:31] y se deberá interconsultar siempre al médico-psiquiatra para que se haga cargo de los aspectos psiquiátricos del caso. [18:31] 7) Parte judicial [18:31] Es obligatorio comunicar al juez de guardia, mediante el correspondiente parte judicial, que se ha atendido una intoxicación aguda de cualquier origen o intencionalidad. [18:32] 2. ANFETAMINAS Y DROGAS DE DISEÑO [18:32] La anfetamina y los distintos compuestos relacionados con ella (metanfetamina o “speed”, MDA o “droga del amor”, MDMA o “éxtasis”, MDEA o N-etil MDA o “Eva”) representan un grupo de sustancias utilizadas con la finalidad de obtener efectos estimulantes y alucinógenos. [18:32] Manifestaciones clínicas. [18:32] Como síntomas habituales de la sobredosis podrían aparecer, irritabilidad, alucinaciones, psicosis tóxica, hipertermia, midriasis, agitación, hipertensión, taquipnea, extrasístoles, [18:32] sudación profusa, alteraciones del sodio, manía, rabdomiólisis, convulsiones y coma. [18:32] La presencia de más o menos síntomas depende de la dosis, aunque en ocasiones factores idiosincrásicos modifican la evolución clínica del paciente. [18:32] Los síntomas más preocupantes por los que el paciente intoxicado acude a un servicio médico son la agitación (el síntoma más frecuente), las convulsiones, las arritmias y la hipertermia. Asimismo, se han descrito hepatitis tóxicas en usuarios de dichas sustancias. [18:32] El diagnóstico se basará en la historia, en la aparición de alguno de los síntomas antes reseñado y se puede confirmar con la presencia de anfetaminas en un análisis de tóxicos en la orina. [18:33] En la evaluación del paciente la toma de constantes (no olvidar la temperatura), una bioquímica (incluyendo CPK e iones), un sistemático de sangre y un sistemático de orina, un ECG, nos ayudaran a valorar el caso. En ocasiones puede ser necesaria la monitorización del ECG. [18:33] Tratamiento. [18:33] El tratamiento es fundamentalmente sintomático. En la agitación intensa, delirio y psicosis tóxica se aconseja emplear diazepam i.v. (10 mg. lentos, repetibles una o dos veces más si no se controlase la situación) o midazolam i.m (7.5-10 mg. repetibles si es preciso). [18:33] La utilización de neurolépticos tipo haloperidol o clorpromazina hoy en día se ha relegado a un segundo plano por las posibles complicaciones que pueden generar. En general con la sedación rápida y adecuada comienzan a ceder otros problemas como las taquicardias, hipertensión, hipertermia, etc. [18:33] Así mismo, será necesario mantener una buena hidratación del paciente. [18:33] El tratamiento de la hipertermia se hará controlando la agitación y enfriando al paciente lo mas (baño con hielo) lo antes posible. La rabdomiolisis se tratará con líquidos parenterales abundantes (4-5 litros en 24 horas). [18:33] El tratamiento de las arritmias que comprometan hemodinamicamente se podrá hacer con propranolol y el de las convulsiones con diazepam. [18:33] La hipertensión que no mejore tras el control de la agitación podrá ser tratada con captopril, nifedipina o fentolamina o nitroprusiato. [18:34] 3. ANTIDEPRESIVOS [18:34] Los antidepresivos son un grupo de psicofármacos utilizados en el tratamiento de la depresión. Comprende varios grupos de sustancias: A) Antidepresivos tricíclicos: imipramina, clomipramina, amitriptilina, nortriptilina, doxepina, amoxapina, amineptina, lofepramina, [18:34] melitraceno. [18:34] B) Antidepresivos de segunda generación: maprotilina, viloxazina, trazodona, etoperidona, nomifensina, mianserina, mirtazipina. [18:34] C) Inhibidores de la recaptación de serotonina (ISRS): citalopram, fluoxetina, nefazodona, fluvoxamina, paroxetina, venlafaxina, sertralina. [18:34] El conocimiento de este detalle estructural es muy importante, ya que los tricíclicos y la maprotilina son los más tóxicos en sobredosis, mientras que los de segunda generación y los ISRS son mucho menos tóxicos en sobredosis. [18:34] Manifestaciones clínicas [18:34] Antidepresivos tricíclicos y maprotilina [18:35] Los síntomas y los signos de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos suelen aparecer dentro de las 4-12 horas posteriores. [18:35] En intoxicaciones leves pueden aparecer sequedad de boca, [18:35] visión borrosa, pupila dilatada, confusión, somnolencia, retención urinaria, agitación, hipertermia, hiperreflexia y presencia de signo de Babinski. [18:35] Cuando la intoxicación es moderada o grave, el cuadro se caracteriza por arritmias graves, hipotensión, convulsiones (especialmente graves con la maprotilina), shock y coma. [18:35] Las arritmias inducidas por los antidepresivos tricíclicos son quizá las más graves que se producen dentro de los procesos patológicos tóxicos, y existe algún tipo de alteración electrocardiográfica en el 60 % de los casos. [18:35] La toxicidad cardíaca que podría originar estos fármacos sería la siguiente: a) taquicardia sinusal; [18:35] b) trastornos de la conducción, tanto auriculoventricular como intraventricular y, particularmente, bloqueo de primer grado, ensanchamiento del complejo QRS y bloqueo de rama derecha; [18:35] c) alteraciones en la repolarización, y [18:36] d) alargamiento del segmento QT y arritmias ventriculares y supraventriculares. [18:36] Antidepresivos de segunda generación e ISRS [18:36] Como se indicó anteriormente, la toxicidad en sobredosis de los antidepresivos de segunda generación (con excepción de la maprotilina) y de los ISRS es mucho menor, sobre todo en el caso de estos últimos. [18:36] En general no se objetivan manifestaciones cardíacas, [18:36] si es posible un cierto grado de sedación (intensa si se mezclaron con alcohol u otros psicofármacos) y es rara la aparición de convulsiones o hipotensión. Con la mianserina puede aparecer miosis intensa. [18:36] El diagnóstico se basará en la historia y en la presencia en la orina de dichos fármacos. [18:36] Tenga en cuenta, cuando interprete los resultados que las técnicas cualitativas disponibles en muchos hospitales solo identifican la presencia o ausencia de antidepresivos “tricíclicos” en la orina (no objetivando la presencia de los de 2ª generación o ISRS) y no distinguen entre dosis terapéuticas e intoxicación aguda. [18:36] En la evaluación del paciente la analítica y una cuidadosa monitorización del ECG y de la tensión arterial, [18:36] nos ayudaran a valorar el caso. En muchas ocasiones puede ser preciso el ingreso en UVI si el paciente no puede ser monitorizado adecuadamente o aparecen complicaciones graves. [18:37] Tratamiento [18:37] Antidepresivos tricíclicos y maprotilina [18:37] A continuación señalamos las bases, que habrán de presidir la toma de decisiones terapéuticas, ante las intoxicación aguda por antidepresivos tricíclicos. [18:37] 1) Se debe ingresar a todo paciente con síntomas o sin síntomas que refiera haber tomado más de 10 mg/kg de cualquier antidepresivo tricíclico o en los que se sospeche su ingestión. Lógicamente se iniciaran las técnicas de soporte vital en todos aquellos casos con compromiso de la vida. [18:37] 2) En todos los casos se colocará una vía venosa, realizándose a continuación un electrocardiograma, petición de analítica, exploración física completa y toma de constantes. [18:37] 3) Aunque el paciente siga asintomático, se procederá al lavado gástrico; éste es útil aunque hayan transcurrido 12 horas, debido a la acción anticolinérgica (hipomotilidad gástrica) de los antidepresivos tricíclicos. [18:37] Una vez finalizado, se dejaran en el estómago 50 g de carbón activado. Seguidamente se podrá continuar con carbón activado (25 gr. cada 2 horas), durante 20 horas, para detener la circulación enterohepática de los antidepresivos tricíclicos, administrando junto con la 5ª y 10ª dosis de carbón activado, 30 gr. [18:37] de sulfato magnésico oral (formula magistral de farmacia). [18:38] El uso de este laxante es importante pues los tricíclicos producen hipoperistaltismo. [18:38] 4) El bicarbonato sódico i.v, por un mecanismo no aclarado, mejora un gran número de las manifestaciones de la intoxicación por antidepresivos tricíclicos (arritmias, convulsiones o hipotensión). [18:38] En aquellos casos en los que se detecte cualquiera de las siguientes manifestaciones: complejo QRS superior a 0,11 seg., arritmias ventriculares o hipotensión grave se comenzará la perfusión de bicarbonato sódico. [18:38] La dosis de ataque es 1-2 mEq/kg (bicarbonato sódico 1M por vía intravenosa). Luego se continuará con bicarbonato 1/6 Molar (o 1M si se precisa) para mantener al enfermo en el pH deseado de 7.50 - 7.55. [18:38] La administración de bicarbonato se debe realizar aunque no haya acidosis metabólica: una de las claves del tratamiento es mantener el pH lo más cercano a 7,50-7,55 durante 24 horas, de esta forma se logra que los tricíclicos se separen de los canales de Na y ceda la sintomatología. [18:38] El resto de la fluidoterapia (a la vez y no alterna) se podrá hacer con glusados 5% y sus consiguientes suplementos de ClK (500 ml de G5%/6 horas + 15-20 mEq de ClK por suero). [18:38] 5) La administración de flumazenilo está contraindicada en la intoxicación aguda por tricíclicos pues podría desencadenar agitación, convulsiones o arritmias. [18:38] 6) En la agitación producida por los triciclicos se aconseja utilizar benzodiazepinas y no neurolepticos que podrían empeorar las arritmias por su efecto anticolinergico. [18:38] 7). Ante la objetivación de cualquiera de los síntomas graves antes señalados, se deberá valorar al paciente y trasladarle a una unidad de cuidados intensivos (UCI). [18:39] 8) Lógicamente, el resto del tratamiento es sintomático [18:39] Antidepresivos de segunda generación e ISRS [18:39] En el caso de los nuevos antidepresivos de segunda generación e ISRS, sin apenas cardiotoxicidad, el tratamiento consiste en lavado, carbón activado y medidas sintomáticas, y no es necesario perfundir bicarbonato. [18:39] 4. ANTIHISTAMINICOS [18:39] Los antihistaminicos H1 son un grupo de medicamentos utilizados en el tratamiento de las alergias, aunque también se venden sin receta como inductores del sueño (doxilamina) o anticatarrales. [18:39] En el mercado farmacéutico suelen encontrarse como un solo principio activo (alimemazina, astemizol, azatadina, cetirizina, clemastina, dexclorfeniramina, difenhidramina, [18:40] dimetineno, ebastina, loratidina, mequitazina, oxatomida, prometazina, terfenadina, triprolidina) o asociados a otros principios activos. [18:40] Manifestaciones clínicas. [18:40] Entre sus acciones farmacológicas destacan sus propiedades sedantes y anticolinérgicas. [18:40] Sus efectos tóxicos se observan tras ingerir 5 veces la dosis terapéutica diaria. Si las cantidades son elevadas, los pacientes pueden desarrollar somnolencia, midriasis, sequedad de piel y mucosas, taquicardia y alucinaciones. [18:40] En ingestiones masivas, excepcionalmente pueden aparecer convulsiones, hipertermia, hipotensión, ensanchamiento del QRS (difenhidramina) y alargamiento del QT (terfenadina, astemizol). [18:40] Tratamiento. [18:40] El tratamiento consiste en las medidas convencionales de lavado gástrico y carbón activado a dosis única, si el nivel de conciencia lo permite. [18:40] No existe antídoto y por tanto se tratarán sintomáticamente las manifestaciones descritas: diazepam para convulsiones y agitación, enfriamiento para hipertermia, etc. [18:40] El ensanchamiento del QRS y la posible depresión miocárdica descrita para la difenhidramina pueden responder al bicarbonato sódico (1-2 mEq/kg por vía intravenosa). [18:41] 4 eso es todo [18:42] 4 ahora espero sus comentarios preguntas etc [18:42] pues antes solo faltaban trocitos [18:42] (los que no se hayan dormido) [18:42] no hemos tomado antiH1!!!!! > advertimos que este tema tambien tendra examen el proximo jueves [18:43] la terfendaina ya cayó, cual será el siguiente? [18:43] No se debe, pues, [18:43] forzar la diuresis en un intoxicado? [18:43] Y va perfecto. [18:43] Sigo probando. [18:44] De alguna forma y manera, al forzar la diuresis, conseguiremos acelerar la excrecion del fármaco por vía renal, ¿no? [18:45] pero si no hay excrecion renal del toxico, no sirve de nada [18:47] forzar la diuresis en un intoxicado? [18:47] De alguna forma y manera, al forzar la diuresis, conseguiremos acelerar la excrecion del fármaco por vía renal, ¿no? [18:49] ¿cuando es el examen? > el viernes 19 de mayo el de todo el curso [18:53] [18:43] forzar la diuresis en un intoxicado? Respuesta para manuel: hoy en dia tiene poquisimas indicaciones esa técnica [18:53] poner un diurretico y un suero, no sirve para nada en un intoxicado! [18:54] Ajá! [18:54] Tal y como has comentado, era una costumbre muy extendida. [18:54] [18:44] De alguna forma y manera, al forzar la diuresis, conseguiremos acelerar la excrecion del fármaco por vía renal, ¿no? Respuesta: NO, no en general..... [18:54] Es más, no era, pienso que sigue siéndolo. [18:55] HTA, nifedipino sublingual? [18:55] si, manuel.. pero hay que ir a la medicina basada en la evidencia.................... [18:56] [18:55] HTA, nifedipino sublingual? Respuesta.. NO, no damos nifedipino sublingual, damos IECA intravenosa [18:56] mas preguntas..... animo [18:56] Si. De eso sabemos algo, desde el último curso del doctorado. [18:57] cual manuel ? [18:57] surgidas durante el cuadro tóxico. Por tanto si aparecen deberán ser tratados convencionalmente: convulsiones (diacepam i.v. lenta, ), hipertensión (nifedipina s.l., etc.), hipotensión (líquidos, etc.), hipotermia (calentar paciente), hipertermia (enfriar, paracetamol, dantrolene si neurolé [18:57] sobre la Medicina Basada en las Pruebas, me refería. [18:57] ah si...... es verdad [18:58] que quieres decir samwise ?? [18:58] yo creia que era una practica en desuso, o debia serlo [18:58] pero en el texto lo ha indicado... [18:58] el nifedipino NO tiene absorcion s.l. [18:58] cual es la tecnica en desuso a la que te refieres? [18:59] el "pinchar" la capsula de adalat [18:59] se ha dicho que es IECA intravenosa. Tines razón, en el texto, había un error.... [18:59] enalaprilato, no? [19:00] usamos RENITEC iv, osea enalapril [19:01] mas preguntas..... por favor [19:01] a ver, puede que me vaya por otro lado: [19:01] a ver... [19:01] es sobre las alarmas FDA sobre cisaprida [19:01] las ocupaciones... [19:02] ¿Te podemos enviar dudas por e-mail? [19:02] Lo digo, porque luego, al leer los texto tranquilamente aparecen siempre muchas dudas. [19:03] por supuesto, mfuentes.... además mañana y pasado puedes ponerlas aqui si quires [19:04] mi mail es aduenas.laita@retemail.es [19:04] OK [19:04] las alarmas de la FDA sobre cisaprida ... adelante: pregunta [19:04] que quieres saber ? [19:05] si aqui se ha visto toxcidad asociada a procineticos [19:05] somos distintos que los sajones? [19:05] si... asi es..... [19:05] ellos han eliminado el metamizol, cisaprida, etc [19:05] probablemente si que somos distintos de los sajones...... [19:05] si, han eliminado eso.... [19:06] bueno, me parece que si, que nos saimos del tema, y seguramente esas preguntas puedes contestarlas tu mejor [19:06] a ver..... del tema de clase...... [19:06] que se les ocurre ? [19:06] pregunto yo ? [19:07] Si. [19:07] bueno... si no se les ocurre nada mas, .... cerramos aqui, y mañana seguimos con las dudas que les puedan surgir mas adelante ok? [19:07] No veo la relación con las intoxicaciones. [19:07] me despido entonces hasta mañana.... [19:07] buenas tardes!