> esta aqui el Dr. Jesus Herreros > de la Clinica Universitaria de Pamplona, Universidad de Navarra, donde se ha trasladado en enero de este año. > Es el jefe de la UNidad de Cirugia Cardiovascular. Anteriormente lo era del Hospital Clínico de Valladolid, Facultad de Medicina de la Universidad de dicha Ciudad > Si les parece, primero pasaremos el texto, y luego podremos comentar lo que ustedes deseen [18:07] Si les parece, primero pasaremos el texto, y luego podremos comentar lo que ustedes deseen [18:10] Buenas tardes a todos ustedes [18:10] Vamos a ver ahora, los aspectos quirúrgicos de la revascularización miocárdica. [18:10] El infarto agudo de miocardio y la angina inestable son los cuadros clínicos de máxima agudeza y con una elevada probabilidad de cambios en la ultraestructura miocárdica, [18:10] cambios que pueden ser irreversibles. Por ello, el tratamiento precoz y a la vez idóneo, siempre deseable en este tipo particular de patología, es de capital importancia. [18:11] En los EE.UU., se calcula que más de un millón de pacientes al año son tratados por angina inestable, de los que tan sólo un 50% son atendidos en el medio hospitalario. [18:11] Casi la mitad de los pacientes que terminan con un infarto agudo de miocardio han presentado pródromos de angina inestable, y a su vez, uno de cada cinco infartos cursa en el período evolutivo de su convalescencia con uno o más episodios de angina inestable [18:11] Desde el punto de vista fisiopatológico, la angina inestable traduce clínicamente un desequilibrio entre el aporte [18:11] y la demanda de oxígeno en el miocardio provocado por una estenosis severa de la luz de una arteria coronaria o por un incremento desproporcionado de la demanda energética del miocardio. [18:11] La reducción de la luz de un vaso coronario puede ser la consecuencia de un proceso extrínseco a la propia pared vascular, [18:11] pero en la mayoría de situaciones se acompaña de un fenómeno intraluminal, como es el caso de la trombosis o de la evolución de una alteración sustancial de la propia pared vascular. [18:11] La restitución del balance entre el aporte y la demanda conlleva la abolición de la sintomatología y la reducción del riesgo de una necrosis miocárdica irreversible. [18:11] El tratamiento de estos pacientes debe, en consecuencia, dirigirse al urgente restablecimiento del equilibrio metabólico del miocardio bien mediante la reducción de la demanda energética bien mediante la paliación de la estenosis intracoronaria. [18:11] Dado que la causa que con más frecuencia desencadena la inestabilización de una angina es la fisura o la rotura de una placa aterosclerótica intracoronaria, parece coherente encauzar el tratamiento a resolver la alteración anatómica responsable del cuadro anatomoclínico. [18:11] La pronta reapertura de la arteria coronaria o la ampliación de su luz cuando la oclusión no es total y la estabilización de la placa aterosclerótica para evitar recidivas tempranas son los objetivos fundamentales del tratamiento médico. [18:11] Habitualmente, éste incluye fármacos que conllevan una reducción del trabajo cardíaco, y en consecuencia una reducción de los requerimientos energéticos del miocardio, así como una pronta instauración de fármacos capaces de lisar un eventual trombo intracoronario. [18:11] Una terapéutica de anticoagulación agresiva y precoz ha sido uno de los pilares más importantes en la reducción de la mortalidad y morbilidad en la angina inestable y en el infarto agudo, entidades que en las primeras horas de su manifestación clínica pueden ser muy difíciles de diferenciar. [18:12] Sin embargo, en pacientes con angina inestable, sin bloqueo de rama, ni elevación del segmento ST, la utilización de trombolíticos ha demostrado tener un nulo beneficio en algunos estudios multicéntricos, e incluso en otros, con resultados desfavorables para el paciente. [18:12] Las razones no son claras pero pudieran estar relacionadas con cambios locales en la placa de ateroma o con tendencias protrombóticas en las áreas en las que el endotelio vascular ha sido dañado por la rotura de la propia placa. [18:12] En la actualidad, cerca del 10% de los pacientes con angina inestable fallecen o sufren un infarto agudo de miocardio en las primeras semanas de su evolución. [18:12] Aproximadamente un 60% de los supervivientes son estudiados angiográficamente y una gran mayoría de estos son ulteriormente revascularizados con angioplastia o con cirugía. [18:12] El balón intraaórtico de contrapulsación es un método eficaz de soporte o asistencia circulatoria capaz de reducir la poscarga e incrementar la presión de perfusión en los vasos coronarios durante la diástole. [18:12] La contrapulsación intraaórtica reduce de manera significativa el consumo de oxígeno miocárdico al reducir el trabajo cardíaco por sus efectos en la poscarga. [18:12] Adicionalmente, incrementa el gasto cardíaco, aunque de manera moderada, entre un 10 y un 25%, y por su incremento diastólico de la presión intraaórtica, [18:12] conlleva un empírico aumento del flujo coronario, lo que podría explicar sus beneficiosos efectos en la reducción de las tasas de reoclusión coronaria. [18:12] La nada despreciable incidencia de complicaciones vasculares (10-15%) en pacientes con enfermedad aterosclerótica es la principal limitación de esta técnica, [18:12] por lo que se suele dejar relegada a pacientes de alto riesgo o en los que no se consigue un rápido control de la sintomatología con un tratamiento farmacológico óptimo. [18:12] La anticoagulación sistémica en pacientes con balón intraaórtico de contrapulsación a dosis plenas es tan sólo aconsejada por algunos grupos, ya que los más recientes catéteres están revestidos por heparina y son poco trombogénicos. [18:13] En cualquier caso, es imprescindible una exploración diaria de la extremidad y una pronta retirada del sistema si se observan alteraciones distales de la perfusión. [18:13] La embolectomía y la reinserción del catéter-balón en la pierna contralateral son casi siempre eficaces para resolver el problema local y la hemodinámica del paciente, [18:13] lo que hace, por otra parte, recomendar que su utilización se lleve a cabo en centros experimentados y con posibilidades de una cirugía vascular de urgencia. [18:13] Los pacientes que tras un episodio de angina inestable se estabilizan y en los que la angina desaparece con tratamiento médico, son clásicamente candidatos a una de las siguientes políticas: [18:13] a) realizar una prueba de esfuerzo con tecnecio antes del alta para delimitar el riesgo de nuevos accidentes coronarios sobre la base de una mayor o menor reversibilidad de las alteraciones miocárdicas y tomar en consecuencia diferentes actitudes, o [18:13] b) practicar directamente un cateterismo cardíaco. [18:13] De igual manera se lleva a cabo en los que, habiendo sido sometidos a la prueba de esfuerzo precoz, presentan defectos de perfusión reversibles en la ventriculografía o cambios electrocardiográficos significativos con el ejercicio, físico o farmacológicamente inducido. [18:13] La coronariografía, antaño proscrita como método diagnóstico temprano en la angina inestable, hoy se ha visto que conlleva un riesgo bajo y que aporta una información anatómica, en ocasiones, vital, [18:13] por lo que en los pacientes en los que no se consigue una pronta estabilización su indicación está hoy totalmente fuera de dudas. [18:13] La coronariografía demuestra en los pacientes con angina inestable que en un 10% la lesión responsable de la clínica es una reducción significativa del tronco común de la coronaria izquierda. [18:13] Adicionalmente, se ha podido comprobar que entre un 80 y un 90% de los pacientes estudiados presentan al menos una lesión coronaria angiográficamente severa y que en un porcentaje variable las lesiones vasculares afectan a los tres vasos. [18:14] Inicialmente, cerca de un 65% de los pacientes eran tritronculares, pero los estudios más recientes refieren una proporción no superior al 40% respecto a los de dos vasos y de vaso único. [18:14] Los conceptos enfatizados por diversos autores sobre la rotura de la placa arterial y la trombosis como responsables de la clínica en la angina inestable o estudios post mortem, han podido ser validados en la angiografía de pacientes con ese síndrome. [18:14] De la misma manera, lesiones excéntricas de las arterias coronarias, ulceradas y, por tanto, desendotelizadas se han observado en más del 50% de los pacientes con angina inestable y en tan sólo un 7% de aquellos que presentaban angina estable". [18:14] En consecuencia, la evidencia parece mostrar que en la angina inestable nos encontramos, por lo que diferentes autores han podido observar, ante una situación de vaso coronario ocluido o casi ocluido por un trombo, [18:14] con una lesión arterial subyacente de tipo excéntrico, lo que se ha venido en llamar en términos típicamente del cardiólogo intervencionista como «lesiones estenóticas complejas». [18:14] La mayoría de los cardiólogos clínicos coinciden en que entre un 15 y un 20% de los pacientes que sufrieron un infarto agudo de miocardio (IAM) precisan de una revascularización miocárdica antes de su alta hospitalaria. [18:14] El hecho de que ésta se lleve a cabo mediante angioplastia o cirugía es todavía objeto de discusión en algunos subgrupos de pacientes. [18:14] Lo mismo ocurre en el síndrome intermedio o en la angina inestable. La naturaleza de las lesiones, y muy especialmente su ubicación en el árbol coronario, serán condicionantes importantes en el momento de tomar una decisión. [18:14] El momento adecuado para llevar a cabo una angioplastia primaria en la angina inestable sigue siendo controvertido. [18:14] Los malos resultados obtenidos inicialmente con la angioplastia en estos pacientes fueron progresivamente mejorados y hoy son comparables a los que se obtienen en la angina estable, [18:14] en parte por un importante desarrollo tecnológico en lo que a los catéteres se refiere, en parte por una más adecuada anticoagulación y sin duda por una más precisa selección de los pacientes. [18:14] *** Samwise (Samsagaz@195.235.74.201) has joined #Curso [18:14] A pesar de ello, existen evidencias claras de que la angina inestable se asocia a un estado de mayor activación de la adhesividad plaquetaria y que ésta se relaciona con una mayor probabilidad de oclusión intracoronaria. [18:15] Adicional, y quizás paralelamente, la tasa de reestenosis tras la angioplastia en la angina inestable es muy superior a la que se observa en la angina estable. [18:15] Diferentes estudios han referido que la frecuencia de reestenosis en la angina inestable es de alrededor del 37-40% frente al 25% en la angina estable. [18:15] Aun cuando los resultados de los estudios llevados a cabo en los años ochenta ya no son aplicables en la práctica actual, en lo que a necesidad de cirugía urgente se refiere por la incorporación de catéteres de autoperfusión primero y los stents más recientemente, es difícil asegurar que exista una diferencia muy significativa en los otros parámetros analizados. [18:15] De hecho algunas técnicas que supuestamente podían conllevar una mejoría en los resultados han sido, contrariamente a lo esperado, de poca utilidad, como es el caso de la aterectomía direccional que parecía que iba a evitar las complicaciones clásicas de la angioplastia en las placas complejas de la angina inestable. [18:15] La cirugía, aun cuando en sus inicios conlleva una alta morbimortalidad en la angina inestable ha demostrado en la actualidad que es un método excelente para controlar la isquemia miocárdica y, [18:15] en consecuencia, los síntomas resultantes y con un riesgo aceptable por su cada vez más baja mortalidad y complicaciones. [18:15] Clásicamente, la mortalidad operatoria se ha situado entre el 5 y el 8% en la angina postinfarto y en alrededor del 4% para la angina inestable sin IAM previo reciente, con una casi despreciable tasa de oclusiones precoces del injerto cuando éste es de arteria mamaria interna y no superior al 10-12% cuando es de vena safena. [18:15] La expectativa a medio y largo plazo, hasta 10 años, de la permeabilidad de ambos vasos es del 90 y del 55% para los injertos de arteria mamaria y la vena safena interna, respectivamente. [18:15] De hecho, la supervivencia tras la revascularización quirúrgica es excelente, similar e incluso, según algunas series, mejor que la registrada en los pacientes revascularizados en la angina estable (el 59 frente al 55%). [18:15] *** mfuentes (orbital@212.106.211.54) has joined #curso [18:15] Sin embargo, es imprescindible una correcta estratificación del riesgo en los pacientes con angina inestable. [18:15] Los cambios electrocardiográficos, la necesidad de contrapulsación aórtica para controlar los síntomas o la isquemia, la aparición de signos de insuficiencia cardíaca o el shock cardiogénico son situaciones tan diversas que hacen que la mortalidad operatoria pueda pasar del 4 al 48% [18:16] ¿EN QUÉ MOMENTO SE DEBE OPERAR? [18:16] En nuestro país siguen existiendo grupos que preconizan un tiempo de espera antes de la revascularización quirúrgica, tiempo que ha venido en llamarse por similitud con la terminología anglosajona de «enfriamiento». [18:16] Ciertamente, los resultados alcanzados en los pacientes intervenidos pasado un cierto tiempo del accidente agudo son mejores. [18:16] No obstante, al no haber estudios aleatorios en este sentido, es preciso señalar la posible influencia de la selección que, aunque inadvertidamente, existe. [18:16] Por otra parte, el devenir de los pacientes no intervenidos se tabula en estudios diferentes a los clásicamente quirúrgicos, [18:16] por lo que sus implicaciones reales sobre la mortalidad son difíciles de evaluar. [18:16] En general, los pacientes con mayor riesgo de reinfarto y muerte o shock son intervenidos de manera más temprana ante la imposibilidad de controlar los síntomas, por lo que es de esperar que los resultados sean menos favorables que en los pacientes ya controlados con tratamiento médico. [18:16] Como norma habitual, el control de la clínica dicta la necesidad de una más o menos precoz revascularización. Un control realmente adecuado de los síntomas permite un compás de espera de una semana a dos, con reducción del riesgo quirúrgico. [18:16] Como se ha comentado anteriormente, nos encontramos ante lesiones coronarias habitualmente complejas y con frecuencia acompañadas de otras lesiones en vasos que irrigan territorios contiguos o distantes al que se encuentra especialmente en riesgo durante el proceso agudo de la angina inestable. [18:16] No cabe duda que al igual que pudiera parecer lógico proponer un tratamiento trombolítico precoz, del que sin embargo no se ha obtenido beneficio alguno, [18:17] e incluso en algunos casos hasta un relativo perjuicio, parece evidente que un método expeditivo y eficaz para abrir el vaso responsable de la isquemia pudiera ser, con la angioplastia, una magnífica solución. [18:17] Sin embargo, las características anatómicas de la lesión serán un factor importante a la hora de planificar la estrategia de revascularización. [18:17] Por una parte, no todas las lesiones son susceptibles de una angioplastia, al igual que no todos los vasos tienen un calibre suficiente como para asegurar una permeabilidad de los injertos implantados quirúrgicamente dentro de los límites razonables. [18:17] Por otra, algunas lesiones, por su excentricidad y complejidad, conllevan un elevado riesgo de oclusión precoz tras la angioplastia. [18:17] Ya se ha comentado anteriormente que esta tasa de reoclusión es superior a la de la angina estable, pero la llegada de los soportes intracoronarios o stents y una más adecuada anticoagulación postoperatoria han supuesto, sin ningún género de dudas, un paso adelante reduciendo la incidencia de reoclusiones precoces. [18:17] Todavía es necesario que pasen algunos años para poder asegurar la permeabilidad de estos soportes de la pared coronaria a largo plazo, pero ya se apuntan posibilidades de paliar la reestenosis con radioterapia ionizante aplicada a nivel local en las que se ha visto una tasa de reestenosis del 17% en pacientes a los que se implantó un stent con radiación gamma y de un 54% en un grupo de control, así como otras intervenciones sobre la propia pared, todavía e [18:17] Hoy día, lo que la bibliografía científica refiere es que la angioplastia coronaria y la cirugía de revascularización miocárdica conllevan cifras de supervivencia a medio plazo comparables, pero la angioplastia, en los estudios multicéntricos aleatorizados, ha demostrado que es responsable de una tasa de complicaciones tres veces superior a la de la cirugía. Lo mismo ocurre en la enfermedad de un solo vaso, donde la revascularización de la descendente anter [18:17] Pero, al igual que la angioplastia se desarrolla día a día, la cirugía igualmente viene mostrando avances significativos que de manera resumida se centran en: [18:17] a) mejor monitorización perioperatoria, tanto por nuevos catéteres que permiten una mejor evaluación hemodinámica y de la función miocárdica, como por el inestimable valor de la ecocardiografía transesofágica peroperatoria. [18:17] No sólo en el manejo, por su información de la función ventricular sino también por su ayuda en la toma de decisiones de la mejor opción técnica tras la observación, en pacientes casi siempre de edad avanzada y con importantes lesiones ateroscleróticas, de patología aórtica grave; [18:17] b) la mayor biocompatibilidad de los circuitos de circulación extracorpórea, los cuales, gracias a diversas fórmulas, permiten una superficie heparinizada que induce una menor respuesta inflamatoria, [18:17] con una menor activación del complemento, una significativa reducción de los valores de factor de necrosis tumoral (TNF) y, por tanto, una mayor tolerancia por el paciente a la vez que se ha demostrado una reducción en la hemorragia postoperatoria; [18:18] c) la analgesia epidural ha aumentado la comodidad de los pacientes en el postoperatorio y las complicaciones respiratorias; [18:18] d) el precondicionamiento isquémico, así como la utilización de adenosina y más específicamente acadesina, ha permitido observar en un estudio multicéntrico con más de 4.000 pacientes que la perfusión de la misma durante 7 horas y en la cardioplejía reduce la mortalidad hospitalaria y la tasa de infarto miocardio perioperatorio con mínimos efectos colaterales, y [18:18] e) expansión progresiva de la cirugía cardíaca mínimamente invasiva que permite en determinados casos una revascularización quirúrgica sin la utilización de la circulación extracorpórea y sin pinzamiento aórtico [18:19] (y, en consecuencia, sin la isquemia miocárdica habitual de este tipo de intervenciones); [18:19] si bien la permeabilidad de los injertos implantados con el corazón latiendo ha sido cuestionada por muchos autores, una más precisa técnica, con mayor control del movimiento del corazón y una progresiva destreza en las anastomosis, [18:19] han permitido mejorar los resultados; de hecho, un estudio retrospectivo de pacientes con lesiones coronarias de tipo C tratados con este tipo de cirugía extracorpórea compara sus resultados con los obtenidos por otro grupo coetáneo de pacientes tratados con angioplastia, con los mismos resultados en términos de mortalidad y permeabilidad al año, [18:19] pero con una significativa tasa de procedimientos de revascularización adicionales en el grupo de la angioplastia. [18:19] Este tipo de cirugía y la denominada tipo Heart Port, que utiliza una circulación extracorpórea y una oclusión aórtica endovasculares han supuesto un importante avance en lo que ha prontitud de la recuperación del enfermo quirúrgico se refiere y en el coste por estancia hospitalaria. [18:19] Las indicaciones que actualmente nos parecen oportunas se describen a continuación. Un grupo de expertos formado por cuatro cardiólogos clínicos, cuatro hemodinamistas y cuatro cirujanos cardiovasculares, [18:19] convenientemente organizados por un experto en este tipo de análisis plantearon recientemente la idoneidad de la revascularización con angioplastia o con cirugía en diversas situaciones clínicas, entre ellas la angina inestable. [18:20] De sus conclusiones y de las indicaciones que utilizamos en la práctica diaria, algunas sin una evidencia científica clara. se han formulado las siguientes guías: [18:20] - Paciente en el que persisten los síntomas a pesar de tratamiento médico óptimo: [18:20] Parece claro que dentro de este contexto, los pacientes que presentan una lesión significativa del tronco común de la coronaria izquierda, independientemente de su riesgo quirúrgico, deben ser revascularizados mediante la cirugía, [18:20] salvo excepciones muy concretas y en un medio muy experimentado en la angioplastia de este segmento coronario, con la posibilidad de un apoyo circulatorio inmediato y preferiblemente [18:20] dentro de las siguientes 24 h. La función ventricular de los pacientes con estas características no debiera modificar el criterio de revascularización quirúrgica ni la urgencia. [18:20] La presencia de enfermedad de dos o tres vasos es, en estos pacientes con angina inestable, y especialmente si se encuentra involucrada la descendente anterior proximal, una indicación clara de revascularización. [18:20] En general, y a la espera de que estudios bien planificados determinen cuál de los métodos es más beneficioso para los pacientes, ambos procedimientos pueden ser adecuados. [18:20] Habitualmente, la cirugía se indica prioritariamente en los afectados de enfermedad de tres vasos, aunque recientemente se ha argumentado la posibilidad de practicar una angioplastia cuando la lesión responsable de la clínica es fácilmente identificable y ésta es, a su vez, de características adecuadas para una dilatación sin riesgos. [18:20] Los pacientes con enfermedad de dos vasos, siendo claramente candidatos a una revascularización, son generalmente «filtrados» en los laboratorios de hemodinámica y remitidos al cirujano cuando la anatomía de la lesión es poco propicia para la angioplastia, el territorio en riesgo lleva un compromiso de territorios adyacentes extensos [18:21] -caso típico de la primera diagonal envuelta en la lesión responsable-, existe un trombo complicado, hay una oclusión de ambiguo origen o el diámetro interno del vaso distal es reducido. [18:21] Aunque no existe evidencia científica alguna que demuestre que la angioplastia con o sin stent permita unos mejores resultados que la cirugía, las facilidades que se ofrecen al paciente, en el momento del diagnóstico coronariográfico, hacen que la revascularización precoz con métodos intravasculares percutáneos sea altamente deseable. [18:21] Motivo de mayor controversia sigue siendo la revascularización en pacientes inestables con enfermedad de un solo vaso. [18:21] En nuestro medio, la angina inestable en pacientes portadores de una lesión significativa en un solo vaso que irriga un territorio extenso es siempre tratada con revascularización. Si bien existen abundantes datos en la bibliografía que refieren la excelente eficacia de la arteria mamaria interna en la descendente anterior y sus significativas ventajas frente a la angioplastia, [18:21] especialmente a largo plazo, lesiones con características anatómicas favorables pueden beneficiarse de la angioplastia. Reestenosis precoces acompañadas de cuadros agudos son habitualmente tratadas con stents intracoronarios. [18:21] La cirugía suele ser la primera opción tan sólo en casos de placa compleja o ramas importantes en riesgo de oclusión durante la técnica. [18:21] En la enfermedad de un vaso distinto a la descendente anterior, la opción de la angioplastia parece la más adecuada cuando las características morfológicas de la lesión lo permiten. [18:21] La cirugía, no obstante, conlleva una baja mortalidad en estos pacientes y sigue siendo una excelente opción aunque, sin duda, conlleva una mayor agresión, por lo que tan sólo se desaconseja en pacientes con factores de riesgo quirúrgico concomitantes severos. [18:22] - Paciente en el que persisten los síntomas por no ser factible un tratamiento médico óptimo [18:22] En este grupo de pacientes, la revascularización está indicada de manera bastante similar a la que se ha citado para los pacientes con angina rebelde al tratamiento médico máximo. [18:22] - Paciente en el que persisten los síntomas por un tratamiento médico subóptimo [18:22] La indicación de revascularización es tan sólo recomendable cuando se trata de pacientes con lesiones del tronco común, enfermedad de tres vasos y dos vasos con afectación especial de la descendente anterior. [18:22] En los pacientes con dos vasos distintos a la descendente anterior, la indicación de revascularización debe ser individualizada, al igual que la modalidad de la misma. [18:22] La revascularización en pacientes con enfermedad de un vaso distinto a la descendente anterior no parece justificable si no es en casos de mala calidad de vida y, en cualquier caso, salvo inadecuidad de la anatomía, [18:22] la angioplastia parece la opción inicial más razonable. [18:22] - Pacientes «enfriados» y en los que no persisten los síntomas en reposo tras un tratamiento médico adecuado [18:22] La revascularización quirúrgica sigue estando indicada en todos los pacientes con lesiones del tronco común así como en los que presentan enfermedad de tres vasos con prueba de esfuerzo positiva y función ventricular moderada o severamente deprimida. [18:23] En los pacientes con enfermedad de dos vasos la indicación de revascularización es dudosa si la función miocárdica se halla bien preservada y en aquellos en los que la descendente anterior proximal no se encuentra afectada. [18:23] En algunos casos, como en los que además de la anteriormente citada anatomía la Drueba [18:23] de esfuerzo no es positiva (negativa o no concluyente) y el riesgo quirúrgico por la escala de Parsonet es elevado, [18:23] tan sólo la angioplastia podría ser justificable en un amplio porcentaje de pacientes. [18:23] Los pacientes con enfermedad de un solo vaso y con [18:23] las características clínicas mencionadas rara vez son susceptibles de revascularización y muy especialmente cuando el vaso afectado no es la descendente anterior. [18:23] ESO ES TODO. MUCHAS GRACIAS [18:24] Si tienen alguna pregunta.... [18:24] 4 muchas gracias Dr. Herreros... D. Jesus [18:25] me parece que hoy estan solo los representantes del alumnado [18:25] MJose estuvo y aviso que vendria luego.... [18:25] Pero ha estado bien la charla. [18:25] si lo desean, podemos volver a pasar el fragmento que se han perdido... [18:25] para que puedan preguntar.... [18:25] sería deseable [18:25] lo unico, que el profesor herreros tiene que regresar a las 7 a Pamplona [18:26] pues nada, adelante,..... ******se repite***** [18:45] ESO ES TODO. MUCHAS GRACIAS [18:45] Si tienen alguna pregunta.... [18:46] Estupendo. [18:46] 4 muchas gracias Dr. Herreros!!! [18:46] ademas el dr. del Pozo me dio dos encargos: [18:46] ¿Cuales? [18:46] 1.- decirles que mañana viernes y el proximo lunes habrá curso, y habrá sesion por IRC [18:47] a cargo del Dr. José María Eirós Bouza [18:47] 2.- que el ejercicio que acredita su participacion en el curso, es de 5 folios como máximo [18:48] ¿Se sabe las horas a las que será el curso el viernes y el lunes? [18:48] incluida las referncias bibliográficas, pero que no hay inconveniente alguno en cambiarlo por algun otro tipo de evaluacion [18:48] si ustedes quieren [18:48] si es un trabajo, no hay problema [18:49] eso sabra Maria Jesus? [18:49] lo que parecia es que iba a ser un trabajo de cada ponente [18:49] hemos quedado a las 18 [18:49] O.K. [18:49] si se empieza antes por algun motivo, o hubiera cambios, se lo comunicaria a los de internet [18:49] que son 10 [18:49] Mañana a las 18:00 (CET) [18:49] ok [18:50] ok [18:50] procurare ser mas puntual [18:50] ok [18:50] :) [18:50] si,... casi nunca habra clase los viernes pero en este caso hay que recuperar la semana en que no puso asistir el dr. bouza [18:50] ¿cual es el password de la pagina [18:50] nep Burgos20000 [18:50] ojo a la mayuscula [18:50] es usuaaio nep [18:50] gracias [18:50] passwd Burgos2000 [18:50] dnd [18:51] bueno, tambien un asunto que debe interesarles [18:51] ? [18:51] los alumnos digamos "presenciales" tienen que acreditrar presencia [18:51] en su caso, es diferente, basta con que acrediten conociemientos [18:51] una pregunta, puede que fuera de tema: que relacion hay con la infeccion de la placa por Clamydia? [18:52] lo que significa que se procurtará ir lo mas concordantes posibles con los presenciales, pero puede ser que se retrasen los contenidos... [18:53] las hipotesis mas recientes establecen causalidad entre la placa de ateroma y la clamidiasis [18:53] a ver.... el Dr.,Herreros tiene que viajar de vuelta a Pamplona ahora mismo [18:54] que les parece si le hacen las preguntas y comentarios a lo largo de estos dias, cuando repasen el tema, via email? [18:54] pero aun no hay ningun protocolo que incluya la erradicacion de Chlamydia en la prevencion de IAM [18:54] vale, pero ya que estamos aqui... aprovecho [18:55] me esta diciendo la Dra. Coma que en su Hospital (muy viejo por cierto), estan haciendo esos protocolos [18:55] si bien en fase de investigacion epidemiologica preliminar [18:55] (el Dr. Santiago González Quijada) [18:56] ok, esperaremos [18:56] bueno, les recuerdo que soy Cirujano cardiocascular [18:57] mi email herreros@unav.es [18:57] tambien si quieren doctorado@uninet.edu [18:58] disculpenme.. tengo que salir ya. Espero sus mail [18:58] *** Herreros (mjcoma@inv-pc16.hgy.es) has left #curso