[18:08] hola que tal? [18:08] *** manuel (X-CRiPt4@BE-171-CORU-X2.red.retevision.es) has joined #curso [18:08] Buenas tardes profesor. [18:08] que tal chicos?? [18:08] hola [18:09] hbeis estudiado? [18:09] no mucho... [18:10] vamos con la clase de hoy ??? [18:10] cuando guste [18:10] Venga. [18:10] es un poco de lo que vimos anteriormente...... . [18:12] *** Nacho (jisg@213.4.75.243) has joined #curso [18:12] PATRONES DE SENSIBILIDAD A ANTIMICROBIANOS DE LOS PATÓGENOS RESPIRATORIOS. [18:12] Entre los factores que condicionan la elección terapéutica en procesos infecciosos respiratorios de origen comunitario, resulta determinante describir la susceptibilidad de los microorganismos implicados frente a los antimicrobianos de uso habitual. [18:12] Los microorganismos de los que tendremos que evaluar su sensibilidad son fundamentalmente Streptococcus pneumoniae y Haemophilus influenzae, ambos implicados en distintas infecciones respiratorias como otitis, sinusitis y neumonías. Junto a estos 2 agentes bacterianos, [18:12] también tendremos que valorar la sensibilidad de Streptococcus pyogenes, implicado principalmente en faringoamigdalitis y en menor grado en otras infecciones respiratorias. [18:12] Por último, hemos de considerar otros 2 patógenos de menor incidencia en nuestro medio, Moraxella catarrhalis y Staphylococcus aureus, implicados en pequeños porcentajes de otitis y neumonías. [18:12] Streptococcus pneumoniae [18:13] En los últimos 15 años se ha observado un espectacular aumento de la resistencia de neumococo a penicilina y betalactámicos en general, así como a otros antibióticos; este fenómeno ha alcanzado particular intensidad en nuestro país, constituyendo en la actualidad un motivo de gran preocupación. [18:13] La resistencia de S. pneumoniae a antibióticos betalactámicos no guarda ninguna relación con la síntesis de betalactamasas, está originada por la modificación de las dianas moleculares de los mismos, las proteínas fijadoras de penicilina (PBP), encargadas de la construcción de la pared celular. Existen diversas mutaciones genéticas que codifican PBP modificadas, que se relacionan con diferentes patrones de resistencias a betalactámicos. [18:13] La aparición y diseminación de bacterias resistentes a penicilina y derivados está íntimamente relacionada con el consumo de betalactámicos. Los antibióticos crean una presión selectiva que promueve la difusión de las bacterias resistentes, ya que las sensibles son inhibidas o destruidas. [18:13] Así, los niños en los que se aíslan cepas de neumococos resistentes a penicilina han sido tratados más frecuentemente con antimicrobianos que los que presentan cepas sensibles a aquella. P [18:13] or el mismo motivo, la incidencia de S. pneumoniae resistente a penicilina es más alta en las infecciones adquiridas en el hospital que en la comuludad [18:13] Según la concentración inhibitoria miniIna (CIM) observada in vitro para penicilina, las cepas de neumococos pueden ser sensibles (CIM <0,1 pg/ml), tener una resistencia intermedia (CIM de 0,1 a 1 llg/ml) [18:13] o ser altamente resistentes (CIM 2 2 Fgtml). En España se han comunicado tasas altas y crecientes de neumococos resistentes a penicilina En una serie de neumococos aislados mayoritariamente [18:13] en hemocultivos de niños hospitalizados, entre 1989 y l99S en el Hospital 12 de Octubre de Madrid, el 58 % eran resistentes a penicilina; 44 % con resistencia intermedia y 14 % con alto nivel de resistencia. [18:13] Analizando por separado los aislamientos anteriores y posteriores a 1992 la tasa de resistencia se incrementó del 44% al 72%. [18:14] Cifras de resistencias inferiores a éstas se han encontrado en neumococos aislados en muestras de oído medio obtenidas mediante timpanocentesis. [18:14] El 38% de los neumococos identificados en niños con otitis media aguda no tratadas previamente eran resistentes a penicilina (32 % los anteriores a 1992 y 50 % los posteriores), [18:14] ascendiendo la tasa de resistencia hasta un 90% en los neumococos aislados en muestras de niños con otitis previamente tratadas con antibióticos. [18:14] Los neumococos resistentes a penicilina son muy a menudo también resistentes a ampicilina, amoxicilina-clavulánico y a otros betalactámices. Las cefalosporinas, por su buena actividad frente a S. pneurnoniae, han sido una alternativa a las penicilinas. [18:14] Sin embargo, los neumococos resistentes a penicilina presentan también, en menor o mayor grado, resistencia cruzada a cefalosporinas. [18:14] De 200 cepas de S. pneutnoniae resistentes a penicilina aisladas en 1996-1997 en el Hospital de Bellvitge de Barcelona, cefpiroma fue el antibiótico más activo, seguido de amoxicilina-clavulánico, cefotaxima, ceftriaxona y cefepime, [18:14] *** MJPita (orbital@212.166.146.164) has joined #curso [18:15] que presentaron una actividad dos veces superior a la de la penicilina. Cefpodoxima presentó una actividad similar a la de la penicilina, mientras que cefnidir y cefuroxima, fueron dos veces menos activa. [18:15] Otras cefalosporinas orales como cefprozil, cefixima, cefaclor, cefetamet, cefadroxilo y cefalexina tuvieron muy escasa actividad frente a neumococos resistentes. [18:15] En un reciente estudio multicéntrico español que recogió 1220 cepas de neumococo aisladas en muestras respiratorias, desde mayo de 1996 a abril de 1997, encontraron un 36,5% con resistencia elevada a penicilina, un 23,8% a amoxicilina, un 25,7% a amoxicilina-clavulánico, un 46,6% a cefuroxima y un 15,1% a cefotaxima. [18:15] Aunque en nuestro medio los neumococos presentan en una alta proporción resistencia a penicilina y otros betalactámicos, éstos pueden seguir siendo útiles en el manejo clínico de las infecciones neumocócicas, al menos en lo que corresponde al tratamiento de las neumonías, si se recurre a la administración de altas dosis de los mismos, que les permitan alcanzar concentraciones séricas superiores a las CIM. [18:15] La eritromicina ha sido la principal alternativa a la penicilina en el tratamiento de las infecciones producidas por S. pneumoniae, pero en el momento actual entre un 10 y un 30% de las cepas son resistentes a eritromicina, existiendo grandes diferencias geográficas. Además, en la mayor parte de los casos de resistencia a eritromicina, existe una resistencia cruzada a otros macrólidos. En la serie multicéntrica española previamente mencionada de 1220 cepas d [18:15] e de los neumococos aislados en oído medio, eran resistentes el 35% de los correspondientes a otitis no tratadas y el 62 % de los de otitis previamente tratadas. [18:15] S. pneumon¿ae presenta también altos porcentajes de resistencias a otros antibióticos no betalactámicos como cotrimoxazol, tetraciclinas y cloranfenicol. En nuestro país, se han encontrado tasas de resistencia a cotrimoxazol del 64 % entre los neumococos aislados en hemocultivos de pacientes pediátricos. Sin embargo, hasta el momento actual vancomicina continúa manteniendo una buena actividad frente a 5. pneurnoniae. [18:15] Haemophilus influenzae [18:16] La ampicilina ha sido considerado uno de los antibióticos de primera línea en el tratamiento de la infección por H. influenzae hasta la aparición de cepas productoras de betalactamasas. Aunque la producción de betalactamasas es la principal causa de resistencia, existen otros mecanismos por los que H. influenzae puede presentar resistencia a ampicilina. Este tipo de resistencia, denominada resistencia intrínseca, es debida principalmente a alteraciones en la [18:16] de H. influenzae a ampicilina del 40,3 % (un 35,1 % debido a producción de betalactamasas y un 5,2 % a resistencia intrínseca). [18:16] Las últimas series de cepas de H. influenzae publicadas en España revelan porcentajes de resistencia a ampicilina cercanos al 50 % [18:17] e importantes incrementos de las CIM para otros betalactámicos en una serie multicéntrica española reciente en la que se estudiaron 1498 cepas de H. influenzae [18:17] procedentes de muestras respiratorias, no se encontraron resistencias a amoxicilinaclavulánico, cefuroxima, cefixima, cefotaxima, ni ceftriaxona, pero sí porcentajes significativos de resistencia a cefaclor. [18:17] El estudio de la sensibilidad de H. influenzae a los macrólidos presenta dificultades técnicas, especialmente por el efecto de las pequeñas variaciones del pH sobre la actividad de estos antibióticos. [18:17] Los macrólidos ejercen una actividad bacteriostática y bactericida frente a H. influenzae muy uniforme, con un margen de concentraciones muy estrecho, [18:17] pero si se tienen en cuenta los parámetros farmacológicos, sólo azitromicina puede considerarse activa y ello teniendo en cuenta las concentraciones tisulares del antibiótico, no así las séricas, que son muy fugaces. [18:17] De hecho, en la experiencia clínica se ha observado que los nuevos macrólidos no son superiores a la eritromicina ni a los tratamientos con betalactámicos y que sólo se ha aprobado el uso de azitromicina en la neumonía por H. influenzae [18:18] Cloranfenicol continúa siendo una altemativa eficaz frente a H. influenzae, aunque los problemas que presenta su manejo terapéutico y el alto riesgo de toxicidad que conlleva, [18:18] limitan en gran manera su utilidad práctica. Otros antibióticos no betalactámicos también presentan en España problemas de resistencia frente a H. influenzae; así, las tetraciclinas tienen tasas de resistencia en tomo al 15 % y Cotrimoxazol superiores al 50 % [18:18] Streptococcus pyogenes [18:18] La penicilina es el antibiótico de elección por sensibilidad, espectro reducido y coste económico. [18:18] Hasta la fecha todas las cepas de estreptococo del grupo A son sensibles a concentraciones de penicilina que se pueden alcanzar en vivo, con CIM inferiores al resto de los betalactámicos. [18:19] De 871 cepas de S. pyogenes aisladas de muestras respiratorias en un reciente estudio multicéntrico en España, ninguna se mostró resistente a penicilina ni a amoxicilina. [18:19] Teniendo en cuenta criterios de sensibilidad, no está justificada la utilización de otros betalactámicos de mayor espectro microbiano. [18:19] En el estudio multicéntrico anteriormente mencionado un 27,3 % de las cepas de S. pyogenes presentaron resistencia frente a eritromicina, con porcentajes similares para claritromicina y azitromicina. [18:19] Esta circunstancia tiene especial importancia, porque eritromicina ha sido considerada clásicamente la alternativa en el tratamiento de la faringoamigdalitis por S. pyogenes, en pacientes alérgicos a penicilina. [18:19] Moraxella catarrhalis [18:20] La mayoría de las cepas de M. catarrhalis son productoras de betalactamasas por lo que en su tratamiento deben emplearse penicilinas asociadas a inhibidores de betalactamasas o cefalosporinas resistentes a éstas. [18:20] También son eficaces frente a M. catarrhalis los macrólidos, no habiéndose detectado cepas resistentes a los mismos en las últimas series nacionales. [18:20] Staphylococcus aureus [18:20] La producción de betalactamasas origina que más del 90 % de las cepas de S. aureus sean resistentes a penicilina. [18:20] Por ello, el tratamiento de elección de la infección por S. aureus es una penicilina isoxazólica como cloxacilina. [18:20] La existencia de otros mecanismos de resistencia ha provocado que en los últimos años asistamos a la creciente aparición de cepas resistentes a estos antibióticos (S. aureus resistentes a meticilina). [18:21] Las cepas resistentes a meticilina lo son también al resto de los betalactámicos. En España, la prevalencia de S. aureus adquiridos en la comunidad resistentes a meticilina se situaba en el año 1996 en el 11,7 % . [18:21] En consecuencia la proporción de cepas resistentes a distintos betalactámicos, habitualmente útiles en el tratamiento de la infección por S. aureus (oxacilina, cefazolina, cefotaxima, amoxicilina-clavulánico) se sitúa en torno al 15 % , [18:21] Con respecto a eritromicina, otro antibiótico empleado con frecuencia en infecciones respiratorias, la tasa de resistencia en el año 1996 fue del 24,2 % [18:21] BIBLIOGRAFIA [18:21] 1. Baquero F, Blázquez J, Loza E, Cantón R. Bases moleculares de la resistencia a betalactámicos en infecciones por Streptococcus pneumoniae. Med Clin (Bar) 1998: 110(Suple 1): 8-11. [18:21] 2. Gómez-Lus R, Adrián F, Gómez.Lus S, Rubio C. Presión selectiva antibiótica y resistencia en infecciones por Streptococcus pneumoniae. Med Clin (Barc) 1998;110(Supl 1): 3-7. [18:22] 3. Del Castillo F, Baquero-Artigao F, Garcia-Perea A: Influence of recent antibiotic therapy on antimicrobial resistance of Streptoccus pneumoniae in children with acute otitis media in Spain. Pediatr Infect Dis J 1998;17: 94-97. [18:22] 4. Liñares J, Pallarés R, Alonso T, Pérez JL, Ayats J, Gudiol F et al. Trends in antimicrobial resistance of clinical isolates of Streptococcus pneumoniae in Bellvitge Hospital, Barcelona, Spain (1979-1990). Clin Infect Dis 1992; 15: 99-105. [18:22] 5. Ramos JT, Saavedra J, Ruiz-Contreras J, Bravo J, Sanz F, Noriega AR. Invasive antibiotic-resistant Streptococcus pneumoniae in children in Madrid. Pediatr Infect Dis J 1998; 17: 252-255. [18:22] 6. Liñares J, Tubau F. Resistencia a cefalosporinas en infecciones por Streptococcuspneumoniae.Med Clin (Barc) 1998; 110(Supl 1)21-24. [18:22] 7. García de Lomas J y Grupo Español para Vigilancia de Patógenos Respiratorios. Situación epidemiológica actual y resistencia de los patógenos respiratorios en España. Med Clin (Barc) 1998; 110 (supl. 1): 44-51. [18:22] 8. Soriano F, Ponte C. Aminopenicilinas frente a cefalosporinas en el tratamiento de la neumonía por neumococo resistente a la penicilina: modelo animal. Med Clin (Barc) 1998; 110 (Supl 1) 16-20. [18:23] 9. Alonso Manzanares MA, Gutiérrez Zufiaurre MN, Muñoz Bellido JL, García Rodríguez JA. Resistencia a macrólidos, lincosamidas y estreptograminas en infecciones por Streptococcus pneumoniae. Med Clin (Barc) 1998; 110(Supl 1) 25-30. [18:23] 10. Perea EJ, García MC, Clavijo MJ, Piedrola G, Campos J, García Rodríguez JA et al. Resistencias en H. influenzae en España. Segundo estudio (1990). EnfermInfeccMic robiolClin 1993; 11: 19-28. [18:23] 11. Rodríguez-Avial C, Yáñez R, Rodríguez-Avial I, Picazo JJ. Resistencia intrínseca de Haemophilus influenzae a los betalactámicos. Med Clin (Barc) 1998; 110 (Supl. 1): 52-59. [18:23] 12. Perea EJ. Actividad de los macrólidos sobre Haemophilus influenzae; una revisión clínica. Med Clin (Barc) 1998; 110 (Supl 1) 60-64. [18:23] 13. Baquero F, Loza E. Antibiotic resistance of microorganisms involved in ear, nose and throat infections. Pediatr Infect Dis J 1994; 13: S9-S14. [18:23] 14. Shulman ST, Gerber MA, Tanz RR, Markovitz M. Streptococcal pharyngitis: thecase forpenicillin therapy.Pediatr Infects Dis J 1994; 13: 1-7. [18:23] 15. Cercenado E, Sánchez-Carrillo C, Alcalá L, Bouza E y Grupo de Trabajo para el estudio de Estafilococos. Situación actual de la resistencia de Staphylococcus en España. Cuarto estudio Nacional (1996). Rev Clin Esp 1997;197 (Monográfico 2): 12-18. [18:27] bueno.... la proxima vez no pasaremos la bibliografia..... [18:27] asi que mis disculpas [18:27] estaba hablando con MJesus [18:27] mientras acababa esto [18:27] ahora.. el que quiera preguntar ? > aprovechen.... a ver quien se lanza > seguro que todo tenemos noticias de malas utilizaciones de antibioticos.... > nacho, me dicen que eres residente de familia.... > tu habras pasado por urgencias entonces.. [18:29] me ha impresionado lo de la azitromicina... [18:30] si, ciertamente. [18:30] por que esa impresion samwise ? [18:31] por que se esta usando masivamente en pediatria (por comodidad de los padres) cuando seria mejor no hacerlo [18:31] no? [18:32] cierto, es muy cómoda la posología de la azitromicina [18:32] sólo tres dosis [18:32] una cada día [18:32] Yo creo que el problema de la azitromicina es que puede haber personas que no sean conscientes de que es un antibiótico [18:32] Alser sólo tres días... [18:33] es como si fuera más suave, cuando el efecto son los 10 días igual [18:33] tentador [18:33] hay que recordar que los criterios americanos para el empleo de azitromicina obligan a utilizar dosis más elevadas en el primer dia [18:33] y creo que puede estar recetándose en casos que sería cuestionable su necesidad "por si acaso" [18:33] lo cual colleva interaccion con la comida [18:34] ¿Teneis experiencia en el empleo de azitromizina en cuanto a garantizar el cumplimiento? [18:34] si [18:34] Sí, suelen cumplirlo. [18:34] si [18:34] existe un grupo denominado URANO que produce abundante literatura al respecto. [18:35] me suena, algo he leido suyo [18:35] Yo quiero ir a Monforte, (que soy de Lugo) y ver si podemos evaluar el grado de cumplimiento [18:36] Estaremos encantados! [18:36] ¿que opinais de los antibióticos clásicos, tipo amoxicilina +/- clavulánico? [18:36] Busca día mi correo es eiros@med.uva.es [18:36] etc... [18:37] Vale. Tomo nota. [18:37] Amoxiclvulanico excelente opcion en otitis/sinusitis. Seguro en productores de betalactamasas. [18:38] *** Flor (potros@inv-pc12.hgy.es) has joined #curso [18:38] nosotros la usamos mucho, con buenos resultados (tb en EPOC) [18:38] Le dejo a la Dra Coma los libros con el "estado del arte" Nuestros resultados FIS/97-0053 [18:39] Nosotros tenemos muchos efectos secundarios digestivos, y lo limitamos. [18:39] El problema de la EPOC es dilucidar el papel de los virus versus las bacteria. Conviene repasar el tema en el Harrison y Para MJPita en el Nelson. [18:41] ya, tal vez se abuse. Pero es dificil decidir cuando usarlo a nivel ambulatorio. [18:41] En niños esta bien descritola presencia de efectos digestivos secundarios [18:42] nosotros solemos ver cuadros diarreicos [18:42] secundarios [18:42] OK a nacho [18:43] *** Menhir (orbital@212.106.209.197) has joined #curso [18:44] Las resistencias con la diacetilmidecamicina ¿son también tan altas? [18:44] se emplea mucho menos [18:45] Existe una puesta al día de Alos I et al al respecto. parace que sí. [18:45] hay un foro bianual sobre azálidos, seçtrptograminas, etc que revisa el tema de manera monográfica. hay página Web del mismo "www/http [18:46] http:www.icmas.com [18:47] http://www.icmas.com [18:47] hay que pagar. no la recomiendo que hay que ahorrar [18:48] ahora otro tema [18:48] Variabilidad e idoneidad de la prescripción antibiótica en la neumonía adquirida en la comunidad del adulto [18:48] INTRODUCCIÓN [18:48] Las infecciones respiratorias agudas son una causa frecuente de consulta y de ingreso en nuestros hospitales y el principal motivo de demanda asistencial en atención primaria, constituyendo la primera causa de prescripción de antibióticos. Entre estas infecciones, la neumonía adquirida en la comunidad ocupa un lugar destacado por su potencial de gravedad, llegando a precisar tratamiento en el hospital aproximadamente un 20% de los casos. [18:49] La prescripción antibiótica en la neumonía adquirida en la comunidad con frecuencia se realiza de forma empírica. Este hecho, unido a la diversidad de microorganismos causantes, hace que la elección de antimicrobianos en la neumonía adquirida en la comunidad sea un tema controvertido que ha motivado diversas conferencias de consenso en los últimos años . Por otra parte, los patógenos respiratorios han experimentado un aumento en las resistencias a los antibi [18:49] Los estudios sobre la prescripción antibiótica en la práctica clínica continúan siendo escasos, pese al reconocimiento que ha experimentado este tipo de investigación clínicoepidemiológica en la última década. La variabilidad e idoneidad de la prescripción antibiótica en las infecciones respiratorias agudas motivó la realización de un estudio multicéntrico en 10 hospitales españoles, cuyos resultados referidos a la neumonía adquirida en la comunidad constitu [18:49] MATERIAL Y MÉTODOS [18:50] Se ha realizado un estudio transversal descriptivo sobre la prescripción de antibióticos en infecciones respiratorias agudas, en pacientes mayores de 14 años atendidos en los servicios de urgencias de 10 hospitales españoles, durante un periodo de seis meses (desde octubre de 1994 a marzo de 1995). Siguiendo la metodología de las conferencias de consenso, se elaboraron unos estándares de referencia de prescripción antibiótica en infecciones respiratorias agu [18:50] Los hospitales participantes en el estudio atendían una población estimada de unos tres millones de habitantes y se distribuyeron en ocho Comunidades Autónomas: Hospital Vall d'Hebron de Barcelona, Hospital La Paz de Madrid, Hospital General Básico de Ronda (Málaga), Hospital General de Soria, Hospital Nuestra Señora del Pino de Las Palmas de Gran Canaria, Hospital Universitario Dr. Peset de [18:50] Valencia, Hospital Clínico Universitario de Valladolid, Hospital Virgen de la Concha de Zamora, Hospital do Meixoeiro de Vigo (Pontevedra) y Hospital Rafael Méndez de Lorca (Murcia). [18:50] El estudio se realizó a lo largo de 30 días seleccionados mediante un muestreo aleatorio simple sin reemplazo por conglomerados (el total de urgencias de cada día constituyó un conglomerado), tras realizar un estudio piloto que permitió estimar una precisión de la idoneidad por subgrupos de infecciones respiratorias agudas entre + 4% y + 5%. Los datos pormenorizados de la metodología aplicada han sido publicados con anterioridad. [18:50] La variabilidad y la idoneidad de las prescripciones antibióticas en la neumonía adquirida en la comunidad encontradas en la muestra constituyen el objeto del presente trabajo. Las variables analizadas en cada caso de neumonia adquirida en la comunidad fueron la edad, el sexo, la comorbilidad (enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, enfermedad hepática crónica y alcoholismo), alergias m [18:50] uenta en los pacientes ingresados sólo la información disponible al ingreso. [18:50] Un panel de expertos, siguiendo las recomendaciones de los National Institutes of Health de EE.UU., estableció unas recomendaciones sobre los antibióticos que debían ser considerados de primera elección, alternativos y no adecuados en la neumonía adquirida en la comunidad. Considerando las características del estudio, el panel estableció los siguientes grupos de neumonías para el análisis de la prescripción de antibióticos: [18:50] a) Neumonía adquirida en la comunidad tipo I: paciente menor de 65 años, sin comorbilidad ni ingreso hospitalario. [18:50] b) Neumonía adquirida en la comunidad tipo II: paciente mayor de 65 años o con comorbilidad, sin ingreso hospitalario. [18:51] c) Neumonía adquirida en la comunidad tipo III: paciente tratado en el hospital. [18:51] Cada prescripción antibiótica fue recategorizada según las recomendaciones del panel de expertos en función de su adecuación a los criterios de idoneidad. El panel estableció en la neumonía adquirida en la comunidad de tipo I como apropiada en primera elección la prescripción de amoxicilina, ampicilina, eritromicina y penicilina, y como de uso alternativo los otros macrólidos, cefuroxima y amoxicilinaácido clavuláníco. En la neumonía adquirida en la comunida [18:51] cina. En la neumonía adquirida en la comunidad tipo III se consideraron antibióticos de uso apropiado la ceftriaxona o la cefotaxima + eritromicina, y como de uso alternativo los antibióticos de primera elección o alternativos de los grupos previos según la edad. [18:51] Se excluyeron los diagnósticos de tuberculosis pulmonar y de neumonía por Pneumocystis carinii. Para evitar heterogeneidad en la prescripción ligada a la existencia de inmunodeficiencias fueron excluidos todos los pacientes inmunodeprimidos. [18:51] Se cuantificaron las frecuencias de idoneidad, uso alternativo y uso inapropiado de antibióticos de forma global y por hospitales. La variabilidad en la prescripción antibiótica entre los diferentes hospitales se contrastó mediante la prueba de %2, evaluando tan sólo los grupos de antibióticos que superaron el 5% del total de las prescripciones. Los porcentajes ponderados de idoneidad y de uso inapropiado, con sus intervalos de confianza al 95%, fueron calcu [18:51] RESULTADOS [18:52] Se analizaron 52358 urgencias médicas, de las que 2899 fueron infecciones respiratorias agudas (5,52%, IC 95%: 5,3-5,7). De ellas 452 correspondieron a neumonía adquirida en la comunidad. [18:52] En el 98,5% de las neumonías adquiridas en la comunidad se prescribió algún antibiótico. [18:52] En 72 casos de neumonía adquirida en la comunidad se prescribió más de un antibiótico. Las principales asociaciones de antibióticos fueron: cefalosporinas de tercera generación con eritromicina, 23 casos (22 tipo III y I tipo II); cefalosporinas de segunda generación con eritromicina, 11 casos (4 tipo I y 7 tipo III); cefalosporinas de segunda generación con otros macrólidos, 4 casos (2 tipo I y 2 tipo II); cefalosporinas de tercera generación con otros macr [18:52] Las preferencias por unos u otros grupos de antibióticos variaron significativamente entre hospitales (p <0.0001). [18:52] DISCUSIÓN Los antibióticos son una parte importante del tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad. La elección inicial de la terapéutica antimicrobiana no suele basarse en los hallazgos microbiológicos y debe tener en cuenta factores clínico-epidemiológicos, así como la prevalencia y las resistencias a los antibióticos de los patógenos respiratorios en el área. [18:52] Este trabajo analiza la prescripcion antibiotica en una uestra aleatoria de pacientes con neumonía adquirida en la comunidad en los servicios de urgencias de lO hospitales españoles. [18:52] La prescripción de antimicrobianos se realizó de forma empírica en más del 90% de los casos. [18:53] Además, con toda probabilidad el tratamiento debió ser empírico no sólo de forma inicial sino también durante todo el periodo de prescripción en la mayoria de los casos, [18:53] dado que el 40% de los pacientes no fueron ingresados y que es un hecho bien conocido que, [18:53] incluso en las mejores condiciones, en una proporción que puede alcanzar el 50% los estudios microbiológicos no permiten establecer la etiología de la neumonía adquirida en la comunidad [18:53] Es de destacar que el porcentaje de pacientes hospitalizados fue menor que el descrito en otras series publicadas recientemente en España, en las cuales alcanza un 65% a 82% [18:53] La monoterapia fue la forma más frecuente de prescripción antibiótica, con un porcentaje del 82% en el global de la neumonía adquirida en la comunidad y del 95% en la tratada sin ingreso hospitalario. [18:53] Esta escasa prescripción de asociaciones de antibióticos en la neumonía adquirida en la comunidad tratada de forma ambulatoria contrasta con algunas recomendaciones que proponen asociaciones de betalactámicos y macrólidos en la neumonía sin ingreso con factores de riesgo para patógenos atípicos. [18:53] Se observó una amplia diversidad de antibióticos prescritos, [18:54] destacando por su frecuencia los macrólidos y las cefalosporinas de tercera y de segunda generación. [18:54] Resulta de interés señalar la escasa frecuencia de prescripción de penicilina y amoxicilina, antibióticos que tan sólo fueron usados en dos hospitales, [18:54] pese a ser Streptocococus pneumoniae la principal etiología de la neumonía adquirida en la comunidad y haber demostrado la penicilina su eficacia clínica en aquellos casos con CMI <2 mg/l . [18:54] Las cefalosporinas de tercera generación fueron los antibióticos prescritos con mayor frecuencia en los pacientes ingresados en el hospital, [18:54] llegando casi a triplicar al uso de las de segunda generación, lo que contrasta con estudios previos de variabilidad en el uso de antibióticos, [18:54] en los cuales las cefalosporinas de segunda generación fueron los an [18:54] tibióticos más utilizados en la neumonía adquirida en la comunidad en pacientes ingresados. [18:54] Los macrólidos han sido considerados los antibióticos de primera elección en la neumonía adquirida en la comunidad [18:54] tratada de forma ambulatoria por proporcionar cobertura frente a S. pneumoniae y microorganismos atípicos. [18:55] En nuestro estudio, los macrólidos fueron los antibióticos utilizados con mayor frecuencia en la neumonía adquirida en la comunidad sin ingreso [18:55] en el hospital y la eritromicina superó en frecuencia al conjunto de los macrólidos de acción prolongada. [18:55] Sin embargo, en los últimos años estamos asistiendo a un aumento de la resistencia de S. pneumoniae a los macrólidos, con porcentajes en España del 21% al 40% , [18:55] por lo que estas recomendaciones no deberían ser aplicadas en nuestro país cuando se considere la posibilidad de neumonía neumocócica. Desafortunadamente, dadas las características de nuestro estudio, [18:55] no pudimos conocer en qué casos los médicos prescriptores consideraron como típicas o atípicas las diferentes presentaciones de neumonía adquirida en la comunidad. [18:55] Este estudio demuestra que existe una gran variabilidad en el tratamiento antibiótico inicial de la neumonía adquirida en la comunidad entre diferentes hospitales; [18:55] variabilidad que no resulta fácil de explicar por las diferencias regionales observadas en nuestro país entre los agentes causales de neumonía, [18:55] tales como la mayor incidencia de Coxiella burnetti en el País Vasco o posiblemente de Legionella pneumophila en la costa mediterránea . [18:56] Teniendo en cuenta la diversidad de antibióticos usados en el tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, no resulta sorprendente que se observaran diferencias significativas entre hospitales, [18:56] resultados que coinciden con estudios previos de patrones de prescripción antibiótica en la neumonía adquirida en la comunidad y que pueden tener importantes repercusiones económicas. [18:56] La valoración de la idoneidad de la prescripción antibiótica en este estudio tiene una serie de limitaciones que surgen del hecho de que este trabajo se encuentra integrado en un estudio más amplio, en el cual se evaluó la variabilidad y la idoneidad de la prescnpción antibiótica en el [18:56] conjunto de las infecciones respiratonas agudas. Debido a [18:56] ello, los patrones de referencia de prescripción antibiótica no contemplan las particularidades clínicas de casos específicos de neumonía adquirida en la comunidad, tales como el cuadro clínico-radiográfico o los criten OS para evaluar la gravedad del episodio. Con estas limitaciones realizamos un [18:56] estudio de idoneidad y observarnos un porcentaje ponderado de uso inapropiado de antibióticos del 29% en el conjunto de la neumonía adquirída en la comunidad, pero que alcanzó el 65% en el subgntpo de pacientes no ingresados de edad mayor de 65 años o con comorbilidad (tipo II). Me [18:56] rece especial mención el uso de entromicina, que aunque en su mayor parte se ha considerado adecuado en la neumonía adquirida en la comunidad, fue la causa del alto grado de prescripción inadecuada en la neumonía de tipo II. [18:57] La introducción de nuevos antimicrobianos, tales como las nuevas fluoroquinolonas con alta actividad frente a S. pneumoniae, está configurando un nuevo escenario en el tratamiento de la neumonía adquitida en la comunidad que hace aconsejable la realización de estudios de variabilidad e idoneidad de la prescnpción antibiótica. En este trabajo hemos observado una amplia vanabilidad entre hospitales en la prescripción de antibióticos en la neumonía adquirida e [18:57] e nuestros hallazgos parece deseable desarrollar actividades de evaluación penódica multicéntrica de estos aspectos, de cara a potenciar un empleo más ra [18:57] cional y eficiente de los antibióticos, unifolmando y consensuando los aspectos más favorables. [18:57] BIBLIOGRAFIA [18:57] CORTAMOS LA BIIBLOGRAFIA [18:57] ¿preguntas ? [19:00] ¿cual era el protocolo de antibioterapia en la neumonía extrahospitalaria tipo II (no se vió ) [19:00] te lo pasamos [19:02] En la neumonía adquirida en la comunidad de tipo II se consideró a la amoxicilina-ácido clavulánico y a las cefalosporinas de segunda generación + eritromicina como antibióticos de primera elección, y como de uso alternativo las cefalosporinas de tercera generación + eritromicina. [19:02] gracias [19:02] mas preguntas .... [19:03] habria que prescribir asociaciones en AP? [19:03] probablemente no [19:04] Nosotros genralmente no prescribimos asociaciones de entrada, es decir de forma empírica. [19:04] a mi me ha sorprendico el lanzamiento al medio comunitario de la moxifloxacina [19:04] esperaba que se quedase reservado al medio hospitalario dadas sus caracteristicas [19:04] y a mí, pero ya cayeron la grepa (efectos secundarios cardiacos, eso sír retirada opr la compañia [19:05] y la trova! [19:05] exacto (por otro tema). Pero saldran otras. [19:06] al gram negatico le sacuden duro (topoisomerasas II y IV [19:06] sobrevive la levo... [19:06] si, nos los han presentado, de todas formas, yo creo que de forma general se pone en cuarentena su utilización [19:06] existen líneas muy potentes para monitorizar su "seguridad" [19:07] en pediatría las quinolobnas...no [19:09] al final del modulo podeis contestarnos las preguntas de autoevalucacion y nos las mandais por email [19:09] En las asociaciones antibióticas en niños ingresados nosotros usamos,en determinados casos, una cefalosporina de segunda o tercera generación con un aminoglucósido ¿Tienes algo sobreeso? [19:09] ok [19:09] doctorado@uninet.edu o eiros@med.uva.es [19:10] Si tenemos cefuroxima a mazo [19:10] En los niños con neumonía que precisan ingreso [19:10] tambioen en cefixima hay experiencia contrastada [19:10] Por supuesto Pita: en ingrso cefuroxima [19:12] A no perder de vist y mantener en el arsenal cefotaxima y ceftriaxona [19:12] en tu hospital estan sanmiguel y pedro alonso (que saben mucho). [19:13] las cefas de tercera cubren H influenzae y S penumoniae. O neumococo de Monforte non ten problemas [19:13] Aturuxos e atendo as tuas novas [19:13] De momento no, se porta bien [19:14] Unha aperta. Me voy a Valladolid. Ya sabeis donde estamos Saludos [19:14] *** Nacho (jisg@213.4.75.243) has left #curso [19:15] *** JMBouza (mjcoma@inv-pc16.hgy.es) has left #curso