[18:13] lo primero test de autoevaluacion [18:14] 3 minutos para contestar via mail o query [18:14] no las numere, pero es facil: son 6 [18:14] si qureis las vuelvo a pasar .... peo creo que con que rebobineis es facil [18:16] eso tiene por fin compararlo con el que hareis al final... [18:17] en la 6 PCR =¿ Proteínca C O Reacción de cadena de la polimerasa? [18:18] Reacción de cadena de la polimerasa nacho [18:19] venga... darme las respuestas en query o mail.... [18:19] ya ' [18:19] asi... 1c 2b 3z (por ejemplo) [18:20] jeje fede venga dame las 6 respuestas [18:21] mjose, contesta el cuestionario que e mando porfa, pormail o query [18:23] Hola Buenas tardes, estoy viendoos vuestras respuestas [18:23] no os desanimeis [18:23] algunos de mis residentes, tampoco las contestan [18:23] y dartemos estas clases, a los residente a ver si llegan a saber tanto como vosotros [18:24] mjesus, ¿lo has recibido? [18:24] en el texto que vamos a pasar, estan la mayoria de las respuestas > federico no he recibido nada > mandamelo por mail a mjcoma@uninet.edu [18:27] PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO SEROLÓGICO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH [18:27] El diagnóstico serológico del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) trasciende en importancia a otros diagnósticos de [18:27] laboratorio por la gravedad de la enfermedad que este virus produce, la existencia hoy en día de tratamientos mucho más [18:27] eficaces que los iniciales y el conocimiento que tienen los médicos y sanitarios sobre esta infección. Además, buena parte de [18:27] ese conocimiento ha tenido una gran difusión entre la población general, sobre todo el referido a los mecanismos de transmisión [18:27] y a las posibilidades diagnósticas. [18:27] El cribado de anticuerpos en muestras de suero es el método más comúnmente empleado para el diagnóstico de laboratorio de [18:28] la infección por VIH. Las pruebas están basadas en distintos principios técnicos que han ido evolucionando con el tiempo, la [18:28] experiencia adquirida y las recomendaciones nacionales e internacionales. A pesar de los avances logrados en el desarrollo de [18:28] estas pruebas, se siguen produciendo casos de falsos positivos y, con menor frecuencia, falsos negativos. Estos errores son [18:28] atribuibles, en parte, al enorme crecimiento de esta demanda analítica dentro de la asistencia clínica hospitalaria y [18:28] extrahospitalaria. La importancia de estos errores es obvia, pudiendo provocar situaciones que generan ansiedad en los [18:28] pacientes y desconcierto en los profesionales encargados de dicho diagnóstico. [18:28] En este artículo se pretende dar orientaciones conceptuales, sugerencias y recomendaciones prácticas sobre los métodos de [18:28] detección serológica de la infección por VIH, con el fin de evitar o reducir al mínimo los errores en la determinación de [18:28] anticuerpos frente al VIH. [18:28] CONDICIONES DEL LABORATORIO Y PRECAUCIONES CON LAS MUESTRAS [18:29] Los laboratorios que realicen el diagnóstico de los anticuerpos anti-VIH en suero deben observar las normas de seguridad de [18:29] nivel 2. Todas las muestras deberán considerarse como potencialmente infecciosas, para evitar la manipulación de algunos [18:29] sueros con precauciones menos estrictas. Esto supone trabajar con guantes en todos los procesos, pipeteado mecánico, [18:29] utilización de contenedores de seguridad biológica para los desechos, así como la observación de aquellas normas y [18:29] precauciones consideradas como de buena práctica. Las superficies de trabajo deberán ser descontaminadas con [18:29] desinfectantes activos contra el VIH, tales como ciertos detergentes, incluido el jabón, alcohol-acetona al 70% v/v, lejía [18:29] diluida, etc. [18:29] Los sueros se deben recoger en la forma habitual y evitar mantenerlos más de 24 horas a temperatura ambiente. Para minimizar [18:29] las contaminaciones microbianas que podrían alterar las muestras, se recomienda usar tubos estériles y no conservarlos a +4ºC [18:29] más allá de 72 h. Para períodos de conservación más prolongados, hay que utilizar temperaturas de –20º y –70ºC, sobre todo [18:29] si se prevé la necesidad de detectar el antígeno p24 u otros componentes estructurales del VIH, ya que estos últimos se [18:30] desnaturalizan paulatinamente a temperaturas superiores a –70ºC. Los sueros no deberían ser inactivados con calor, por las [18:30] si [18:30] razones expuestas. [18:30] Existen centros que realizan la extracción de sangre en el mismo laboratorio por personal entrenado para ello; en otros se [18:30] confía dicha tarea a equipos de extracción comunes para todos los laboratorios y, en casi todos, se reciben muestras que han [18:30] sido obtenidas sin que el laboratorio que realiza las pruebas diagnósticas del VIH tenga posibilidad de supervisar los métodos y [18:30] pautas de extracción, la conservación o el tratamiento previo de los sueros. A este respecto, cabe señalar la importancia de [18:30] una correcta y cuidadosa identificación de los pacientes que son objeto del análisis y de su correspondiente suero. La relación [18:30] de confianza entre los pacientes y el personal sanitario hace que, en ocasiones, no se verifique de forma fehaciente la identidad [18:30] de la persona que acude a realizarse el análisis. Este proceder cuando se refiere a las pruebas de diagnóstico de VIH, basadas [18:30] en el consentimiento informado por parte del paciente, tiene gran trascendencia para evitar lo que denominamos errores en la [18:30] extracción e identificación de sueros y pacientes. Los laboratorios que reciben y almacenan gran número de sueros para [18:31] realizar determinaciones de anticuerpos anti-VIH deben asegurarse de tener un sistema de registro que evite coincidencias y [18:31] confusiones. [18:31] Todas estas condiciones y precauciones, observadas de forma sistemática, constituyen el primer peldaño para evitar errores en [18:31] la ejecución de las pruebas para el diagnóstico de la infección por el VIH. [18:31] OBJETIVOS DE LAS PRUEBAS DE DETECCIÓN DE ANTICUERPOS ANTI-VIH [18:31] La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha definido de manera clara y sucinta cuáles son los objetivos de las pruebas de [18:31] detección de anticuerpos frente al VIH. La mayoría de casos o situaciones en la práctica diaria del laboratorio puede ser [18:31] incluida en uno de los siguientes objetivos [18:32] Objetivos de las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH [18:32] Seguridad biológica (cribado de donantes de sangre, órganos, semen, óvulos, etc.). [18:32] Diagnóstico de la infección por el VIH. [18:32] Vigilancia seroepidemiológica [18:32] Investigación. [18:32] Los objetivos que persigamos con el diagnóstico van a influir en la elección de la técnica apropiada, en la actitud del [18:32] profesional de laboratorio ante un resultado y en la estrategia o algoritmo de confirmación. De forma conceptual, se denominan [18:32] pruebas diagnósticas las que se emplean de forma individualizada en el suero de una persona bajo los principios clínicos del [18:32] consentimiento informado, y sirven para detectar o descartar la infección por este virus. Cuando las pruebas se aplican en [18:32] virtud de criterios de seguridad biológica, vigilancia epidemiológica o investigación y el objetivo principal no es el diagnóstico [18:32] clínico de la infección por el VIH, las denominamos pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH en sentido estricto. Como [18:33] veremos más adelante, esta distinción, aparentemente semántica, condiciona la utilización de las pruebas de detección de [18:33] anticuerpos VIH de una forma coordinada y secuencial. [18:33] En todo caso, las pruebas habituales de detección de anticuerpos frente al VIH constituyen un primer escalón en el diagnóstico [18:33] de la infección por este virus y se aplican en la práctica clínica a un gran número de sueros. Así, la sencillez y la posibilidad de [18:33] automatización son cualidades que deben tenerse en cuenta a la hora de elegir un prueba en particular. [18:34] CARACTERÍSTICAS OPERACIONALES DE LAS PRUEBAS DE ANTICUERPOS ANTI-VIH [18:34] La sensibilidad y la especificidad son los parámetros más importantes para valorar una prueba y, en el caso de la aplicación [18:34] clínica de las pruebas VIH, son muy importantes el valor predictivo positivo (VPP) y el valor predictivo negativo (VPN). La [18:34] sensibilidad de los equipos actuales ha alcanzado límites máximos; es frecuente leer artículos en los que se mencionan [18:34] sensibilidades de un 99-100% para el conjunto de muestras ensayadas. Conviene señalar, sin embargo, las dificultades de [18:34] alcanzar una sensibilidad real del 100% en una infección en la que la seroconversión ocurre en un lapso de tiempo de 2 a 4 [18:34] semanas en la mayoría de los casos y, a veces, hasta varios meses (período ventana). Cabe recordar a este respecto la [18:34] posibilidad de encontrar individuos infectados por el VIH que son seronegativos debido a causas orgánicas o defectos inmunes (falsos negativos). [18:34] Es bien conocido que el incremento de la sensibilidad lleva aparejado un descenso de la especificidad (falsos positivos); [18:34] aunque las técnicas actuales ofrecen cifras de especificidad en torno al 99%, el aumento espectacular que ha experimentado la [18:34] demanda analítica posibilita que los resultados falsos positivos sean más frecuentes, a pesar de las mejoras técnicas [18:34] introducidas en las pruebas primarias de detección de anticuerpos frente al VIH. [18:34] Otro aspecto importante a la hora de valorar las características operacionales de una prueba diagnóstica para el VIH es la [18:34] prevalencia de la infección entre la población estudiada. A menor prevalencia, el VPP disminuye o, dicho de otra manera, [18:34] mayor es la probabilidad de que se produzcan resultados positivos falsos en una población con tasas de infección VIH bajas. [18:34] En muchos hospitales o laboratorios en los que se realizan las pruebas del VIH el porcentaje de sueros positivos ha [18:35] descendido en los últimos años hasta 2 y 4 veces respecto a los encontrados hace 12 ó 14 años cuando se inició el diagnóstico [18:35] de este virus. Las causas de este fenómeno son variadas y cabría citar la mayor sensibilización respecto de la infección por [18:35] parte de los sanitarios y la existencia de protocolos específicos de cribado serológico en los enfermos renales, hemodializados, [18:35] exposición accidental, control de la gestante e, incluso, en las pruebas analíticas preoperatorias, estrategia esta última de [18:35] cuestionable utilidad. Todas estas situaciones clínicas han propiciado un aumento sustancial de la demanda analítica de estas [18:35] pruebas y un descenso en la tasa de positividad total, por lo que el riesgo de tener resultados falsos positivos en el escalón [18:35] primario del diagnóstico del VIH es más elevado que antes. Por ello, cualquier laboratorio que ponga en marcha este tipo de [18:35] técnicas deberá contar entre sus procedimientos de laboratorio con una estrategia o estrategias de confirmación. [18:35] PRUEBAS DE CRIBADO DE ANTICUERPOS FRENTE AL VIH [18:36] Las pruebas de detección habituales han experimentado un considerable desarrollo y mejoras desde su desarrollo inicial. [18:36] Básicamente las mejoras han afectado, principalmente, al antígeno o antígenos utilizados en el ensayo y al principio técnico en [18:36] el que se fundamentan dichas reacciones. La mayoría de las primeras técnicas utilizaron antígenos virales crudos más o menos [18:36] purificados, denominados lisados virales. Estos antígenos contenían gran cantidad de proteínas procedentes del sistema celular [18:36] en el que se había cultivado el virus. La posibilidad de una reacción inespecífica del suero con algunos de estos componentes [18:36] constituyó un problema que hizo obligado el empleo de pruebas de confirmación. En la tabla 2 aparece la evolución de los [18:36] antígenos que se han ido incorporando a los equipos de detección de anticuerpos VIH. [18:36] Antígenos empleados en las pruebas de detección primaria de anticuerpos frente al VIH. [18:36] Técnica Antígeno [18:36] EIA 1ª generación Lisado viral VIH-1 [18:36] EIA 2ª generación Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1 y VIH-2 [18:36] EIA/ELFA 3ª generación Péptidos recombinantes/sinté ticos de VIH-1 y VIH-2 y antígeno VIH-1 del grupo O (outlayer o marginal) [18:36] EIA/ELFA 4ª generación Péptidos recombinantes/sinté ticos de VIH-1 y VIH-2 y VIH-1 "O", y anticuerpos para detectar el antígeno p24 [18:37] La evolución de los antígenos incluidos en las pruebas de detección ha permitido, por una parte, incrementar la sensibilidad sin [18:37] merma de la especificidad y, por otra, ha hecho posible la detección de anticuerpos frente a tipos y subtipos del VIH que [18:37] escapaban a los equipos de diagnóstico habituales. A pesar de las mejoras introducidas en los equipos actuales, debe tenerse [18:37] en cuenta la posibilidad real de encontrar sueros de infectados por subtipos inusuales del VIH, sobre todo en pacientes [18:37] africanos o en personas con estancias prolongadas en ese continente. [18:37] Respecto al principio técnico que emplean, cabe mencionar que la gran mayoría están basados en las distintas modalidades del [18:37] enzimoinmunoanálisis (EIA): indirecto, en sandwich y de captura. Existen EIA competitivos que tienen una gran especificidad, [18:38] aunque adolecen de cierta falta de sensibilidad en algunos momentos de la infección por el VIH, como al inicio de la [18:38] seroconversión y en los pacientes que se encuentran en estadios terminales. Sin embargo, combinadas con otras pruebas de [18:38] mayor sensibilidad en forma secuencial, pueden proporcionar excelentes resultados en la estrategia diagnóstica. Estos tipos de [18:38] pruebas han sufrido también variaciones tecnológicas, siendo una de las más empleadas la utilización de substratos [18:38] fluorescentes que han dado lugar a las pruebas denominadas ELFA (enzyme-linked fluorescent assay). La última aportación [18:38] ha sido la detección simultánea del antígeno p24 y de anticuerpos, lo que acorta el período ventana. Diversos trabajos [18:38] publicados y nuestra propia experiencia ponen de manifiesto un adelanto entre una a dos semanas en la detección serológica de [18:38] la infección, aspecto a considerar si tenemos en cuenta que en ese período la infectividad es más elevada. [18:38] Existen pruebas basadas en la técnica de aglutinación pasiva que ofrecen ventajas por su sencillez y simplicidad de ejecución [18:38] así como por la posibilidad de realizar titulaciones de forma sencilla. La dificultad de automatización las hace poco adecuadas [18:38] para procesar gran número de sueros, estando menos extendidas. Estas técnicas permiten detectar tanto anticuerpos de la [18:39] clase IgG como IgM. [18:40] Entre las pruebas de cribado de anticuerpos VIH, las denominadas pruebas rápidas han experimentado un desarrollo [18:40] importante; los antígenos que emplean son similares a los EIA y ELFA y el tiempo en el que se puede obtener un resultado [18:40] oscila entre 5 y 20 minutos. Aunque las características operacionales son inferiores a los EIA y ELFA, deben tenerse en cuenta [18:40] para situaciones de urgencia. Combinadas con otras pruebas de detección de anticuerpos constituyen una estrategia que [18:40] mejora la especificidad de los resultados de forma asequible en términos de costes laborales y de tiempo. En la tabla 3 se [18:40] exponen algunas de la más utilizadas; son preferibles aquellas que permiten detectar anticuerpos frente al VIH-1 y VIH-2 de [18:40] forma separada. Su mayor inconveniente reside en la lectura, que siempre es subjetiva, lo que puede generar dudas de [18:40] interpretación de la reactividad de ciertos sueros. En los últimos años, han aparecido pruebas rápidas basadas en el principio [18:40] de la inmunocromatografía capilar que han mejorado de forma importante la sensibilidad y la especificidad de éstas respecto a [18:40] las de Dot-EIA. Se deben elegir aquéllas que tengan controles internos que verifiquen el correcto funcionamiento de la [18:40] reacción. [18:40] Pruebas rápidas para la detección de anticuerpos frente al VIH. [18:50] Pruebas rápidas para la detección de anticuerpos frente al VIH. [18:50] Técnica Antígeno [18:50] - Dot-EIA 1ª generación Péptidos recombinantes/sinté ticos de VIH-1 y VIH-2 en un único spot [18:50] - Dot-EIA 2ª generación Péptidos recombinantes/sintét icos de VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O" en"spots" diferenciados para VIH-1 y VIH-2 [18:50] - Látex/Aglutinación pasiva Péptidos recombinantes/sintéti cos de VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O" [18:50] - Inmunocromatografía capilar Péptidos recombinantes/sintéticos de VIH-1, VIH-2 y VIH-1"O" [18:51] PRUEBAS DE CONFIRMACION DE ANTICUERPOS [18:51] La trascendencia de la infección por el VIH hace necesaria la confirmación de los resultados positivos obtenidos en las pruebas [18:51] de detección primaria de anticuerpos; este paso es inexcusable cuando el objetivo de las pruebas sea el diagnóstico [18:51] y puede ser obviado cuando aquéllas se realicen para seguridad biológica. Sin embargo, en el ámbito hospitalario es hospitalario es los[18:51] cada vez más frecuente que se confirmen todos los resultados positivos de sueros u otras muestras, incluidos aquéllos en los [18:51] que el objetivo principal no es el diagnóstico de la infección. Existen diferentes pruebas de confirmación; entre ellas cabe citar [18:51] las basadas en la inmunoelectrotrasferencia o western blot (WB), inmunofluorescencia indirecta (IFI), [18:51] radioinmunoprecipitación (RIPA) e immunoblot con antígenos recombinantes (LIA). [18:52] La técnica más ampliamente utilizada es el WB. Las técnicas de IFI y RIPA, por razones distintas (subjetividad de la lectura, [18:52] requerimientos de laboratorio, etc.), se emplean cada vez menos, de tal forma que los resultados del WB son considerados el [18:52] estándar de confirmación de la presencia de los anticuerpos anti-VIH. Existen distintos criterios de positividad propuestos por [18:52] organismos o sociedades involucrados en el diagnóstico del VIH (tabla 4). De ellos, el de la Organización Mundial de la Salud [18:52] (OMS) es el más específico cuando se manejan sueros de diversa procedencia poblacional. [18:52] *** MJPita has quit IRC (Read error to MJPita[212.166.146.70]: No route to host) [18:52] Tabla 4. Criterios de positividad de la prueba western-blot [18:52] Criterio Reactividad frente a: [18:52] OMS Dos glucoproteínas cualquiera de: gp160, gp120, gp41 [18:52] Cruz Roja Americana Una proteína de cada gen estructural (env, pol y gag) [18:53] FDAa p24 + p32 + (gp41 o gp120 o gp160) [18:53] *** MJPita (orbital@212.166.146.70) has joined #curso [18:53] CRSSa p24 + (gp41 o gp120 o gp160) o p32 + (gp41 o gp120 o gp160) [18:53] CDC/ASTPHLDa p24 + (gp41 o gp120 o gp160) o gp41 + (gp120 o gp160) [18:53] aFDA: Food and Drug Administration; CRSS: Consortium for Retrovirus Serology and Standardization; CDC/ASTPHLD: [18:53] Centers for Disease Control/Association of State and Territorial Public Health Laboratory Directors [18:53] El WB contiene los antígenos del propio VIH, algunas de sus proteínas precursoras y antígenos de origen celular. Existen [18:54] sistemas que incorporan en un extremo diferenciado de la tira un péptido sintético específico del VIH-2 (gp36), que facilita la [18:54] sospecha de la infección por el VIH-2 en aquellos WB indeterminados para el VIH-1. Debido a que las tiras de nitrocelulosa [18:54] en las que se depositan los antígenos del VIH contienen, en mayor o menor cantidad, proteínas de la célula huésped en la que [18:54] se ha cultivado el virus, a menudo se observan bandas de reactividad contra dichas proteínas, de ahí la necesidad de [18:54] adiestramiento en la lectura e interpretación de las bandas de origen viral. Es muy conveniente adoptar una disciplina [18:54] metodológica en la lectura e interpretación de bandas (Tabla 5), que deberá ser uniforme y sistematizada para cada [18:54] laboratorio. [18:54] Pautas de lectura de la prueba western blot [18:55] Identificación de bandas específicas virales de reactividad [18:55] Valoración de la reactividad de cada banda [18:55] Anotación individualizada de los resultados en cada muestra [18:55] Aplicación del criterio de positividad [18:55] Emisión del resultado e informe [18:55] Los sueros se consideran positivos cuando cumplen el criterio de positividad adoptado por el laboratorio, negativos cuando [18:55] no se observa ninguna banda de reactividad, e indeterminados cuando se observan reactividades distintas a las del criterio de positividad. [18:55] Los resultados indeterminados de la prueba WB son la mayor fuente de ansiedad en pacientes y los que pueden llegar a [18:56] generar desconcierto en los responsables del diagnóstico. Las causas de estas reactividades anormales en la prueba WB son [18:56] muy variadas y no están totalmente explicadas. Se han descrito resultados indeterminados en personas con factor reumatoide [18:56] en el suero, lupus eritematoso, hiperbilirrubinemias, infección por otros retrovirus, parasitosis y por otras causas. Si tenemos en [18:56] cuenta que en la cubierta del VIH están presentes antígenos HLA podemos entender que hasta el 30% de los individuos [18:56] multitransfundidos presenten reactividades en el WB y que se hayan descrito en ellos falsos positivos con dicha técnica. [18:56] Para minimizar los problemas debidos a resultados indeterminados observados en el WB se han desarrodo técnicas de [18:56] immunoblot con péptidos recombinantes o pruebas de LIA. Éstas tienen una lectura más estructurada que se puede hacer por [18:56] densitometría en algunos casos, obviando los problemas de subjetividad en la apreciación de la intensidad de las bandas. En [18:56] nuestra opinión, pueden ser empleados por laboratorios que precisen confirmar un gran número de muestras (automatización) y [18:57] en los que importe menos el conocimiento de las causas de la falsa positividad obtenidas en las pruebas de cribado de [18:57] anticuerpos. [18:57] Por lo general, estas pautas se utilizan para confirmar sueros positivos pero, en determinados casos, pueden usarse para [18:57] confirmar sueros negativos, debido al amplio contenido de antígenos del VIH que tiene el WB respecto a las pruebas de [18:57] detección primaria de anticuerpos. Los informes clínicos de los resultados de estas pruebas deben expresar de forma clara si la [18:57] persona es positiva o negativa para los anticuerpos anti-VIH, o si se aconseja un seguimiento o la realización de pruebas [18:57] adicionales; cualquier cambio que haga el laboratorio respecto a los criterios de positividad adoptados deberá comunicarse a [18:57] los clínicos que atienden a los pacientes infectados por el VIH. [18:58] ESTRATEGIAS DE CRIBADO Y CONFIRMACION DE LOS ANTICUERPOS ANTI-VIH [18:58] La OMS hizo unas recomendaciones hace años que pueden servir de base para establecer la estrategia de confirmación, [18:58] *** federico has quit IRC (Read error to federico[usuario1-36-144- 37.dialup.uni2.es]: EOF from client) [18:58] siempre teniendo en cuenta el objetivo para el que se realiza la prueba de anticuerpos anti-VIH y la prevalencia de éstos [18:58] observada o estimada en una determinada población (Tabla 6). [18:58] Estrategias de la determinación de anticuerpos anti-VIH [18:58] Objetivo Prevalencia Estrategia [18:58] *** federico (fico@usuario1-36-144-37.dialup.uni2.es) has joined #curso [18:58] A. Seguridad biológica Cualquier prevalencia I [18:58] B. Diagnóstico [18:58] B.1. CRS/SIDA Cualquier prevalencia II [18:59] B.2. Asintomático >= 10% II [18:59] <10% III [18:59] C. Serovigilancia >= 10% I [18:59] <10% II [18:59] Cuando el objetivo de la prueba de anticuerpos anti-VIH es el diagnóstico y la prevalencia es <10% se recomienda el uso de [18:59] tres técnicas con un principio o antígeno distinto y parece obligado que figure entre aquéllas el WB u otra técnica que [18:59] identifique de forma individualizada las distintas reactividades frente a los antígenos del VIH. Para diagnosticar a una persona [18:59] como positiva e infectada por el VIH las tres pruebas deben ser positivas. Es probable que en muchos laboratorios sólo se [19:00] disponga de una prueba de detección de anticuerpos (EIA o ELFA) y una segunda de confirmación (WB, LIA o IFI); en este [19:00] caso pueden producirse, por las razones mencionadas en la primera parte de este artículo, situaciones problemáticas respecto [19:00] al diagnóstico del VIH, sobre todo en las personas asintomáticas. Por ello es altamente recomendable que en el laboratorio, o [19:00] en el hospital al menos, se disponga de dos pruebas primarias de detección de anticuerpos anti-VIH de distinto fabricante o [19:00] que empleen un principio técnico distinto. Esta precaución permite fácilmente cumplir con la recomendación mencionada en la [19:00] estrategia III y aumenta la fiabilidad diagnóstica. Además de poner de manifiesto antes la existencia de posibles discrepancias, [19:00] la adopción de esta medida permite no tener que depender de un único proveedor comercial, lo cual soslaya los fallos [19:00] temporales debidos a lotes concretos de reactivos. En todo caso, la técnica utilizada en primer lugar, en cualquiera de las [19:00] estrategias, debe ser la que posea la máxima sensibilidad, y las siguientes deben ser las de mayor especificidad. [19:01] PROBLEMAS EN EL CRIBADO Y CONFIRMACIÓN DE LOS ANTICUERPOS ANTI-VIH [19:01] Los problemas que se presentan con estas prueba son similares a los de otras pruebas de diagnóstico serológico aunque, en [19:01] este caso, adquieren una importancia mayor por las posibles consecuencias y la transcendencia clínica de la infección. [19:01] Desde el punto de vista serológico, en la infección por el VIH ocurren cambios en la dinámica de producción de anticuerpos [19:01] desde el momento de la seroconversión. El período ventana de dos a cuatro semanas de duración se caracteriza por la [19:01] ausencia de anticuerpos y la presencia del antígeno p24, proteína mayoritaria de la nucleocápside (core) del VIH. En estadios [19:01] finales de la infección desaparecen los anticuerpos contra algunas de las proteínas estructurales internas del virus (p24, p17, [19:01] p55, etc.). En ciertas personas se ha observado la ausencia de criterios diagnósticos de positividad por WB en los meses [19:01] finales de la enfermedad, como consecuencia del intenso deterioro inmunitario. [19:02] En el laboratorio de virología tienden a preocupar más los resultados falsos positivos, tanto en las pruebas de cribado como en [19:02] las de confirmación (menos frecuente), sobre todo cuando éstos se producen en personas sin ningún factor de riesgo como [19:02] ocurre generalmente. Las causas de los falsos positivos son variadas (Tabla 7) y dependen básicamente de dos elementos, la [19:02] técnica (antígenos y principio técnico empleado) y las condiciones derivadas del paciente. [19:02] La evolución de las técnicas y antígenos utilizados ha reducido la aparición de falsos positivos que en la actualidad es inferior al [19:02] 1%. A pesar de ello hay causas de falsos positivos relativas a la extracción, conservación y procesamiento del suero que [19:02] pueden ser minimizados con las precauciones comentadas al principio de este artículo. Entre las causas debidas a las [19:02] condiciones del paciente se apunta repetidamente en la literatura la reactividad por autoanticuerpos; a este respecto cabe [19:03] señalar la presencia, en la cubierta del VIH, de antígenos del sistema HLA procedentes de la célula huésped que explican, en [19:03] parte, las falsas reacciones observadas en sueros de individuos transplantados, multitransfundidos u otros con enfermedades [19:03] autoinmunes. Por último, existen otras condiciones que se han señalado como causa de falsas positividades listadas en la Tabla [19:03] 7; la peculiaridad y complejidad de las mismas ilustran la necesidad de realizar una anamnesis para identificar la existencia de [19:03] esas condiciones ante un caso en el que se sospeche una falsa positividad. [19:03] Causas de falsos positivos en las pruebas séricas de detección de anticuerpos anti-VIH [19:03] Relativas al suero [19:03] Congelaciones y descongelaciones repetidas [19:03] Almacenamiento a temperatura subóptima [19:04] Aspecto lipídico o turbio del suero [19:04] Contaminación microbiana [19:04] Sueros tratados con calor (>= 60ºC) [19:04] Errores de extracción o identificación [19:04] Relativas a la presencia de autoanticuerpos [19:04] Personas con anticuerpos anti-HLA-DR4, DQw3 [19:04] Enfermedades reumatoideas [19:04] Polimiositis [19:05] Lupus eritematoso [19:05] Multitrasfundidos [19:05] Trasplantados renales [19:05] Multíparas [19:05] Relativas a otras condiciones [19:05] Hemodializados, fracaso renal crónico [19:05] Síndrome de Stevens-Johnson [19:05] Administración previa de inmunoglobulinas [19:06] Sueros postvacunales (gripe, hepatitis B) [19:06] Infecciones agudas por virus DNA [19:06] Enfermedad hepática alcohólica grave [19:06] Los criterios de confirmación están basados en la experiencia y conocimientos de los expertos, pero no son infalibles. El [19:06] laboratorio deberá evaluar el criterio de positividad empleado para el WB (si es la técnica que se utiliza para confirmar) ya que [19:06] algunos de los criterios recogidos en la Tabla 4 son menos restrictivos que otros y pueden propiciar falsas confirmaciones. En [19:06] nuestra experiencia, el criterio propuesto por la OMS es el que se adapta mejor a nuestra realidad hospitalaria, y las pruebas [19:06] LIA que utilizan dicho criterio son las que dan menos errores en la confirmación. [19:07] Finalmente es necesario alertar sobre la posibilidad de falsos negativos en el diagnóstico y determinación de los anticuerpos [19:07] frente al VIH, circunstancia que probablemente se percibe con menos frecuencia debido al principio, generalmente admitido, [19:07] por el que los resultados negativos no son reconfirmados si no existe una indicación clínica precisa al respecto. Las causas de [19:07] falsa negatividad son también variadas (Tabla 8). Los falsos negativos pueden constituir sólo una rareza o excepción entre los [19:07] afectados por el VIH. Recientemente se ha publicado la existencia de ocho pacientes infectados por el VIH pero [19:07] seronegativos, debido a causas orgánicas derivadas de una respuesta aberrante o anormal a la infección por el VIH. En el [19:07] pasado hemos podido también observar falsos negativos causados por fallos de los equipos de detección de anticuerpos VIH [19:07] o por la incapacidad de detección y confirmación en individuos infectados por tipos o subtipos marginales del VIH. [19:08] Causas de falsos negativos en las pruebas de detección de anticuerpos anti-VIH [19:08] Período ventana que precede a la aparición de anticuerpos [19:08] Infección por tipos de VIH no detectables por los antígenos incluidos en la prueba [19:08] Tratamiento inmunosupresor prolongado [19:08] Trasplante de médula ósea [19:08] Disfunciones de los linfocitos B [19:08] Plasmaféresis, exanguinotrasfusión [19:08] Neoplasias [19:08] Errores de extracción o identificación [19:09] Fallos en el principio técnico o en el proceso de fabricación del equipo [19:09] diagnóstico [19:09] Respuestas anómalas ante la infección VIH [19:09] Algunas de estas situaciones provocan la alarma cuando el objetivo perseguido en la determinación de anticuerpos anti-VIH es [19:09] la seguridad biológica (bancos de sangre, hemoderivados, donaciones). Por ello, la adopción de técnicas de EIA/ELFA de [19:09] cuarta generación se utiliza ya en algunos países con el fin reducir al mínimo el período ventana; por otra parte, aunque el [19:09] valor predictivo negativo sea elevado, se debe insistir en descartar el diagnóstico de infección por el VIH mediante pruebas [19:09] complementarias cuando la anamnesis revele factores de riesgo, síntomas u otros datos de laboratorio o indicaciones clínicas [19:10] sugestivas de la infección por el VIH. El algoritmo de decisiones propuesto para la serología del VIH (Figura 1, al final de esta [19:10] revisión) pretende tener en cuenta las diferentes situaciones y contexto clínico en los cuales se produce diariamente la demanda [19:10] de una prueba de detección de anticuerpos anti-VIH y las consecuencias que los resultados y el informe de la misma deben [19:10] tener en nuestra manera de proceder. [19:10] CONCLUSIONES [19:10] En el momento actual, el cribado de los anticuerpos anti-VIH desborda por su transcendencia la mera oferta diagnóstica. [19:10] Las aplicaciones hospitalarias de esta prueba han hecho que, en la mayoría de los hospitales, las solicitudes de esta prueba analítica [19:10] hayan crecido de forma exponencial en los últimos años. A consecuencia del aumento de peticiones y del descenso [19:10] consiguiente de los porcentajes de positividad, se producen resultados falsos positivos en situaciones clínicas complejas [19:11] (candidatos a trasplantes, pacientes hemodializados, embarazadas, etc.) que obligan a una diversificación de las estrategias [19:11] diagnósticas y de los métodos de cribado. En este contexto es aconsejable disponer al menos de dos técnicas de cribado de [19:11] anticuerpos anti-VIH y utilizar un método de confirmación con muestras del mismo paciente tomadas en momentos diferentes. [19:11] La colaboración entre los laboratorios de un mismo hospital que realicen este tipo de pruebas con distintos objetivos (Virología [19:11] y Hematología), o de una misma área sanitaria, puede minimizar el coste y facilitar la implantación de estas recomendaciones, [19:11] coordinando las técnicas que cada laboratorio asume y organizándose en protocolos de actuación concretos. [19:11] Hoy en día pueden producirse situaciones clínicas que obliguen al seguimiento serológico del paciente al menos durante dos o [19:11] tres semanas y a la utilización de otros marcadores serológicos de la infección por el VIH (antígeno p24, anticuerpos anti-p24), [19:11] si no se dispone de técnicas sensibles de biología molecular (PCR). A pesar de la sensibilidad de estas pruebas, el diagnóstico [19:12] definitivo deberá confirmarse en suero una vez se produzca la seroconversión; por eso es altamente recomendable la adopción [19:12] de pruebas EIA/ELFA para la detección simultánea de anticuerpos y antígeno p24 del VIH cuando exista probabilidad de [19:12] detectar seroconversiones (clínicas de desintoxicación, centros de metadona), o en aquellos casos en los que haya riesgo de [19:12] transfundir o donar un órgano de un paciente en el período de seroconversión. [19:12] Finalmente, cuando el objetivo de las pruebas sea el diagnóstico, se debe tener en cuenta que los pacientes rara vez entienden, [19:12] como lo hacen los profesionales, expresiones tales como: "falso positivo", "indeterminado", "positivo dudoso", etc. y, en [19:12] consecuencia, extremar el cuidado al emitir los informes del laboratorio. Del conjunto de pruebas realizadas deberá resultar la [19:12] emisión de un diagnóstico claro y concluyente, o bien la formulación de recomendaciones precisas para el seguimiento y el [19:12] diagnóstico definitivo. [19:13] BIBLIOGRAFÍA [19:13] Anónimo. Centers for Disease Control. Interpretation and use of the western blot assay for serodiagnosis of human immunodeficiency virus type 1 infections. Morbid Mortal Weekly Report 1989; 38:1-7. [19:13] Anónimo. World Health Organisation. AIDS. Proposed WHO criteria for interpreting results from western blot assays for HIV-1, HIV-2 and HTLV-I/HTLV-II. Weekly Epidemiol Record 1990; 65:281-283. [19:13] Anónimo. World Health Organisation. Global Programme on AIDS. Recommendations for the selection and use of HIV antibody test. Weekly Epidemiol Record 1992; 67:145-152. [19:13] Hammer S, Crumpacker C, D’Aquila R, Jackson B, Lathey J, Livnat D, Reicherdelfer P. 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[19:15] plas plas plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > 4plas 5plas 6plas 7plas 8plas 9plas 10plas 11plas 12plas 13plas > bueno, gracias por los examenes > voy a aclarar un vez mas de que va eso: > se trata de que se pueda evaluar los "conocimientos adquiridos" en el curso > asi que al final del idem habra preguntas mas o menos equivalentes > y se puntuara la diferencia > pero no como nota del alumno, sino como utilidad del curso, es decir, aspectos docentes > los alumnos que han venido y han estado en el salon de actos se han encontrado con la misma sorpesa y lo han hecho igual > muchos tambien a voleo > han puesto un passwd no el nombre > y luego, en el final, pondran el mismo passwd > y haremos las diferencias > ademsa trataremos de ver si aprenden mas menos o igual por internet que viniendo a clase de forma tradicional > ¿les parece bien? [19:19] ¿Cuando será la prueba final? [19:19] resumiendo : tenemos que contestar de nuevo las seis preguntas? > al final del curso > las mismas no: parecids o equivalentes > pero no sufran: no es "la nota del curso" [19:20] ok [19:20] nada mas por hoy? [19:20] ¿serán también en directo? > sino solo una de las formas modermas de docencia: la autoevaluacion del aprendizaje > ademas de usarles como conejillos de indias ¶:Þ > (es broma) > sera tambien en directo, claro.... [19:21] :| > para reproducir lo mas posible las condiciones presenciales [19:21] ;) > si no, nos arriesgamos que se vayan a algun tratado, y en vez de ver "cuanto han aprendido" veamos cuanto deberian saber..... [19:22] nada mas por hoy? [19:22] salu2 a tod@s, hasta mañana [19:23] * Samwise se va: adios! > pues de momento no, 1º porque ya es tarde [19:23] Porfa, una pregunta: La posibilidad de un falso positivo en un Stevens Jhonson ¿ocurre sólo durante el brote, o puede ocurrir ya después en cualquier momento de la vida? > MJose.... > mañana a las 17,30 estara contestando todas las preguntas de hoy... [19:23] Vale!.Gracias.