[18:03] *** Now talking in #curso > dudas de ayer?? > manuel! > entendiste todo ??? > bueno, damos un mnuto mas, y se empieza que es duro hoy.... [18:06] Hola [18:06] Entender si, otra cosa es que .... es un rollo muy fuerte. :-) [18:06] teniendo en cuenta que por algo me dediqué a la Cirugía y no a la Micro :-) > buenas tardes, empezamos el tema de hoy [18:07] buenas tardes > manuel que tal?? [18:08] bien [18:08] buenas tardes [18:08] La hemaglutinación permite la cuantificación de la actividad de una preparación vírica mediante el uso de hematíes de diversas especies animales y diluciones crecientes del virus. [18:08] Por otra parte, como la H se encuentra también en la membrana de las células infectadas, provoca el fenómeno de la hemadsorción, [18:08] muy útil para la detección del virus en cultivos celulares. [18:08] Además, las proyecciones H participan en la fusión entre la membrana celular y la envoltura vírica y, en consecuencia, en la penetración. [18:08] En definitiva, la H es la principal responsable de la infecciosidad del virus gripal. [18:08] La neuraminidasa (N) es el otro tipo de proyección glucoproteica que presenta la superficie del virus gripal. [18:08] Representa alrededor del 5% de las proteínas totales del virión, [18:09] que contiene aproximadamente una espícula de N por cada cuatro o cinco espículas de H; [18:09] cada virión muestra alrededor de 200 N. [18:09] La molécula de N, que tiene forma de champiñón, se presenta como un tetrámero de unos 240 kD, [18:09] compuesto por cuatro subunidades idénticas. [18:10] Funcionalmente, la N del virus gripal es una enzima [18:10] N-acetilneuraminilhidrolasa (sialidasa), [18:10] y su actuación provoca la liberación del ácido N-acetilneuramínico [18:10] presente en todas las mucinas, en los receptores para la H. [18:10] Por esta actuación enzimática, los eritrocitos aglutinados por los virus gripales no pueden, tras su elución, [18:11] ser de nuevo aglutinados por otros virus gripales. [18:11] Las misiones biológicas de la N son aún poco conocidas, [18:11] aunque parecen muy importantes en el ciclo replicativo del virus gripal. [18:11] Sin duda, la N coopera con la H en la fusión y penetración e interviene en la liberación del virus de la célula sensible [18:12] y en su difusión de célula a célula [18:12] Estructura antigénica [18:12] Los virus gripales presentan dos clases de antígenos: internos y superficiales. [18:12] Los antígenos internos son la nucleoproteína y la proteína M1, que constituyen el antígeno soluble. Ambos antígenos son especificos de tipo. [18:12] En el suero de los enfermos aparecen anticuerpos fácilmente demostrables por fijación del complemento, [18:12] técnica útil en el diagnóstico aunque no permite conocer el subtipo causal. [18:12] La ribonucleoproteína del nucleocápside es distinta en el tipo A y en el B, sin reacciones cruzadas entre ellas. [18:12] La proteína M1 es la proteína más abundante y parece tener una importante misión en el ensamblaje de los diversos componentes del virión. [18:12] También específica de tipo, la respuesta inmunitaria frente a ella puede estar implicada en la inmunidad celular a la reinfección. [18:12] Los antígenos superficiales son la hemaglutinina y la neuraminidasa. [18:13] La H es el antígeno más importante. [18:13] En el suero de los enfermos y vacunados aparecen anticuerpos frente a ella, que se detectan por la reacción de inhibición de la hemaglutinación y que, [18:13] al neutralizar la fijación del virus a las células sensibles, neutralizan la infectividad vírica. [18:13] La H es un antígeno específico de subtipo. [18:13] De acuerdo con su estudio por inmunodifusión doble, [18:13] se reconoce actualmente la existencia de 15 subtipos de H en el [18:13] virus gripal A que se denominan de H1 a H15. [18:13] Las diferentes H se han identificado en virus gripales de origen humano y de diferentes especies animales. [18:13] De los 15 subtipos conocidos, sólo tres (H1, H2 y H3) [18:13] han formado parte de los virus responsables de la gripe humana en diferentes períodos de la historia científica de la humanidad. [18:13] Desde el punto de vista antigénico, la H define, [18:13] además del subtipo, la variante. [18:13] En la estructura terciaria de la H se ha comprobado al existencia de, al menos, cuatro epítopos mayores. [18:13] La elevada capacidad de mutación que presenta el segmento 4 del RNA, [18:13] que codifica la H, se traduce en variaciones en dichos epítopos que [18:13] o suponen las variantes dentro del subtipo. [18:14] Es decir, la H además de ser específica de subtipo (H1 a H15) es específica de cepa o variante. [18:14] La neuraminidasa (N)20 es el otro antígeno superficial. [18:14] En el suero de los enfermos y vacunados aparecen también anticuerpos anti-N que se detectan mediante una reacción de inhibición de su acción enzimática [18:14] Estos anticuerpos in vivo limitan la difusión de los virus a partir de las células infectadas y la transmisión entre los animales susceptibles. [18:14] Son por consiguiente también anticuerpos protectores, aunque en menor medida que los anti-H. [18:14] La N es también un antígeno específico de subtipo. [18:14] Mediante reacciones de inmunodifusión doble se han identificado nueve subtipos de N en el virus gripal A, [18:14] denominados de N1 a N9, que se han presentado en virus gripales humanos y animales. [18:15] De los nueve subtipos de N conocidos, sólo tres (N1, N2 y probablemente N8) han formado parte de los virus responsables de la gripe humana. [18:15] En la superficie de la molécula de N, rodeando la %ona de unión al ácido siálico, se han identificado, al menos, dos epítopos. [18:15] Clasificación antigénica y nomenclatura [18:15] Los virus gripales se clasifican por sus antígenos profundos, fun(lamentalmente la nucleoproteína, en dos tipos antigénicos, A y B. El tipo A se subdivide en subl ipos por sus antígenos superficiales (H y N), y cada subtipo incluye un número ilimitado de variantes definidas por las caracteristicas propias de los antígenos superficiales. fundamentalmente la H, de una cepa determinada. [18:15] La denominación de los virus aislados se establece consignando las siguientes caractertsticas: [18:15] 1. Tipo antigénico: A o B. [18:15] 2. Animal en el que se ha aislado. Si es de origen humano se omite este extremo. [18:16] 3. Origen geográfico. [18:16] 4. Número de la cepa en el laboratorio de origen. [18:16] 5. Año de aislamiento. [18:16] 6. Fórmula de sus antígenos superficiales: subtipo H y subtipo N. En el caso del virus B no existe este dato. [18:16] Ejamplos: [18:16] A/Singapore/1/57 (H2N2). [18:16] A/Hong Kong/8/68 (H3N2). [18:16] A/swine/Iowa/15/30 (HlN1). [18:17] A/duck/Hong Kong/47/76 (H7N2). [18:17] B/Beijing/184/93. [18:17] Variaciones antigénicas [18:17] Los virus de la gripe presentan una acentuada capacidad para sufrir dos tipos de variaciones en sus antigenos, [18:17] que son especialmente trascendentes desde el punto de vista epidemiológico cuando afectan a sus antígenos superficiales [18:17] Las variaciones menores o deslizamientos antigénicos (antigenic drift) [18:17] afectan sobre todo a la H y suponen la aparición de una nueva cepa o variante [18:18] frente a la cual la población tiene sólo una inmunidad parcial por exposiciones anteriores a las cepas originarias. [18:18] Con el cambio gradual de los antígenos supefficiales surge una serie de nuevas variantes, [18:18] cada una diferente de su predecesora y más alejada del subtipo inicial, pero conservándose éste. [18:18] Los casos de gripe que se presentan en las estaciones frías y primavera, [18:18] en forma esporádica o en brotes epidémicos más o menos extensos, [18:18] están producidos por las variantes menores. [18:18] Las variaciones menores son el resultado de mutaciones puntuales espontáneas en los genes que codifican la H y, en menor grado, la N. [18:19] Dichas mutaciones también afectan a otros segmentos genómicos, [18:19] pero ello no se traduce obviamente en modificación de los antígenos supeficiales. [18:19] La frecuencia con que ocurren estas mutaciones espontáneamente en la naturaleza es diíícil de precisar, [18:19] pero las experiencias de laboratorio sugieren unas tasas de mutación muy altas tanto para el gen de la H como de la N (aproximadamente 1 en 10 elevado a 5). [18:19] Cada mutación supone la sustitución de uno o pocos aminoácidos de la secuencia. [18:19] Aunque las mutaciones son espontáneas, y en consecuencia en la naturaleza no están inducidas por los anticuerpos presentes en una persona parcialmente inmunizada, [18:19] se admite que el paso del virus por una persona de estas caracterTsticas supone una importante presión de selección que favorece la difusión de las nuevas variantes. [18:19] Se estima que las cepas potencialmente epidémicas resultantes de variaciones menores son aquellas que han sufrido cambios sucesivos que afectan a los cuatro epítopos importantes de la H. [18:20] Es clásico considerar que las variaciones menores, resultado de mutaciones espontáneas, ocasionan únicamente brotes epidémicos limitados. [18:20] Pero no puede descartarse que provoquen importantes epidemias e incluso pandemias. [18:20] Aunque la sustitución de pocos nucleótidos en la cadena de RNA al producirse la mutación supone únicamente la inclusión de pocos aminoácidos equivocados en la secuencia de la H correspondiente, [18:20] la estructura secundaria y terciaria de la glucoproteína puede resultar alterada de forma sustancial y sus propiedades antigénicas también. [18:20] Esto es lo que sin duda ocurrió con la cepa de difusión pandémica de 1947 que, conservando el mismo subtipo H1, [18:20] debió originarse por mutaciones sucesivas del virus responsable de la gripe de 1918 [18:20] Las variaciones menores ocurren tanto en el virus de la gripe A, [18:20] donde se analizan con detalle desde hace décadas como consecuencia de la mayor transcendencia epidemiológica de la gripe A, [18:21] como en el virus de la gripe B. Desde hace algunos años se conocen ya con alguna precisión las variantes menores del virus tipo B, [18:21] del que no se han identificado subtipos. [18:21] Las variaciones mayores o sustituciones antigénicas (antigenic shift) implican el cambio total del antígeno H, del antígeno N o de ambos. [18:21] Supone la aparición de un subtipo diferente del difundido hasta entonces entre la población, frente al cual ésta carece totalmente de experiencia inmunológica y, por consiguiente, de inmu [18:21] nidad. Las pandemias gripales ocurren generalmente como consecuencia de la aparición de un nuevo subtipo del virus gripal A por una variación mayor. [18:21] Los nuevos subtipos del virus gripal A aparecen por reagrupamiento genético entre cepas diferentes. [18:21] Las cepas parentales pueden proceder de cualquiera de los múltiples hospedadores, mamíferos o aves, susceptibles a estos virus. [18:22] Experimentalmente, la infección mixta tanto in vitro como in vivo proporciona con facilidad [18:22] el aislamiento de cepas recombinantes antigénicamente híbridas, es decir, [18:22] con la H de uno de los virus parentales y la N del otro. [18:22] También se pueden obtener recombinantes que, [18:22] manteniendo ambos antígenos superficiales de una de las cepas, posean alguna propiedad de la otra, [18:22] por ejemplo la facilidad de multiplicación en embrión de pollo, como consecuencia del reagrupamiento de otros segmentos. [18:22] La demostración de que la recombinación genética ocurre de forma espontánea en la naturaleza se ha conseguido en los últimos años; [18:22] se ha comprobado ya tanto en el hombre como en aves migratorias. [18:23] Por otra parte, la comparación genética y molecular de los subtipos que se han sucedido de forma pandémica en la población humana aporta datos suficientemente concluyentes. [18:23] Estos estudios permiten suponer que el subtipo HlN1 dio lugar por recombinación al 1-12N2 (gripe asiática), [18:23] adquiriendo cuatro segmentos nuevos (entre ellos la H y la N) y manteniendo los otros cuatro originales. [18:23] Por su parte, el subtipo H3N2 (gripe Hong Kong) tiene siete segmentos comunes con la cepa H2N2 precedenle: [18:23] el segmento cuatro que codifica la H es muy diferente de su homólogo precedente, [18:23] pero tiene ulia gran homología con el correspondiente de una cepa aviar (A/duck/Ukraine/63 (H31N2)). [18:23] Desde 1967 es evidente que en la presentación y difusión de nuevos subtipos de virus gripal A puede intervenir un segundo mecanismo, [18:23] la reaparición de un subtipo que circuló años atrás en la población humana. [18:24] Éste es el caso de las cepas HlN1 difundidas a partir de 1977, que son similares genética y antigénicamente a las que se aislaron en 1950. [18:24] El mecanismo de esta reaparición, que puede representar una difusión pandémica, no se conoce. [18:24] Una hipótesis sugiere la supervivencia en un reservorio animal, sin ningún proceso recombinante o con varias recombinaciones sucesivas que en todo caso respetarían las glucoproteínas de supefficie de la cepa origínal; [18:24] otros autores no consideran verosímil esta posibilidad y creen que los actuales virus HlN1 escaparon de algún laboratorio de investigación donde se conservaban congelados. [18:24] Diagnóstico. Caracterización de los virus gripales [18:24] El diagnóstico clínico de síndrome gripal es fácil pero no presupone indicación etiológica. [18:24] En ambiente epidémico la sospecha etiológica está mejor fundada; por ello, es importante que las autoridades sanitarias informen rápidamente sobre la actividad gripal y los virus causales. [18:24] Desde el punto de vista clínico lo mas importante es identificar las complicaciones que por su etiología bacteriana puedan requerir tratamiento antibiótico y por su gravedad incluso ingreso hospitalario. [18:24] El diagnóstico virológico, único que confiere certeza, sólo se realiza en la práctica en el estudio de los casos graves y las complicaciones y, [18:25] sobre todo, para demostrar la actividad gripal en la población y sus caracteristicas epidemiológicas, así como para aislar los virus responsables y proceder a su análisis antigénico. [18:25] Tanto el diagnóstico directo (detección y aislamiento del virus causal) como el serológico son relativamente sencillos y están actualmente bien protocolizados. [18:25] En el curso del Programa Internacional de Vigilancia de la OMS, [18:25] las cepas aisladas durante la temporada gripal se caracterizan antigénicamente por la reacción de inhibición de la hemaglutinación y se comparan con las cepas de referencia precedentes. [18:25] En este análisis de la H se basa íundamentalmente la decisión sobre qué cepas se han de incluir en la vacuna antigripal para la temporada siguiente. [18:25] Actualmente se procede ademas a la comparación de las secuencias del fragmento HA1 de las diversas H para detectar las variaciones ocurridas. [18:25] La caracterización de las N, menos trascendente, se realiza mediante la reacción de inhibición de su acción enzimática. [18:26] EPIDEMIOLOGÍA DE LA GRIPE. [18:26] Gripe animal [18:26] Los virus gripales A están amplísimamente difundidos en la naturaleza en diferentes especies de animales. [18:26] El estudio de su ecología resulta fundamental para el conocimiento de la historia natural de la gripe A. [18:26] Diversos mamíferos sufren epizootias importantes, en particular los cerdos, caballos y mamíferos marinos (focas, ballenas), [18:26] y de forma esporádica perros, gatos, bóvidos y monos; también se han descrito casos en murciélagos, visones y renos verosímilmente al entrar en el ciclo ecológico de las aves salvajes. [18:26] La peste aviar es una enfermedad generalmente mortal de las aves domésticas (pollos, pavos, patos y otras), que se manifiesta por un cuadro respiratorio y nervioso. [18:26] La infección puede en ellas cursar también de forma asintomática. [18:27] En cualquier caso, todo indica que las aves domésticas constituyen un reservorio secundario de un ecosistema mucho más importante en las aves salvajes. [18:27] La mayoría de las aves acuáticas y migratorias estudiadas se infectan de forma asintomática por el virus gripal A, [18:27] que se multiplica en ellas en las células del epitelio intestinal y se exereta ampliamente por las heces (patos, ánades, charranes, pardelas, garzas, gaviotas, golondrinas marinas, etc.). [18:27] Con frecuencia estas infecciones inaparentes son mixtas, lo que hace posible la presentación de recombinaciones genéticas. [18:27] Las aves salvajes, y en particular los patos y otras especies migratorias afines, constituyen el reservorio central de la gripe A. [18:27] Pero más que un reservorio en el sentido epidemiológico clásico representan un depósito natural de un amplio pool de genes; [18:27] un reservorio genético en el que existen frecuentes ocasiones para la recombinación genética, la diseminación por via fecal y la difusión de los virus por todo el mundo. [18:27] Las aves domésticas constituyen un reservorio secundario relacionado con el anterior. [18:28] Entre los mamíferos, el ganado porcino ocupa un lugar destacado por la posibilidad de persistencia de determinados subtipos y por constituir un probable eslabón para la infección humana. [18:28] La transmisión interespecies de los virus gripales A es un hecho comprobado, pero la especificidad de especie es importante. [18:28] Son raros los casos de infección humana con un virus de origen animal bien documentados. [18:28] La recombinación se produce probablemente en el mundo animal y sólo los recombinantes que disponen de una constelación de genes adecuada para su replicación y transmisibilidad al hombre pasan a éste. [18:28] A partir de entonces la transmisión es interhumana. [18:28] Gripe humana [18:28] Transmisión y difusión [18:28] La gripe tiene una transmisión exclusivamente interhumana ya que, como se ha indicado, [18:29] por lo común la gripe A de los mamíferos y aves no se transmite al hombre. [18:29] La única fuente de infección es, pues, el hombre enfermo o portador de formas paucisintomáticas. [18:29] La transmisión ocurre siempre por mecanismo aéreo directo, como resulta obligado por la fragilidad del virus en el medio externo. [18:29] Los fenómenos de agregación, más frecuentes en los meses fríos y en las instituciones cerradas, [18:29] favorecen la difusión de los virus gripales, cuya transmisibilidad es una de las más importantes entre todas las infecciones humanas. [18:29] Toda la población es susceptible; la única limitación se debe a la existencia de inmunidad por contactos previos con virus idénticos o antigénicamente próximos. [18:29] La gripe se presenta en forma de brotes epidémicos más o menos importantes, habitualmente todos los años y durante los meses fríos, [18:29] como consecuencia de las variaciones menores de los virus A y B. [18:30] Las epidemias progresan en la población a través de los grupos familiares y en las instituciones cerradas (guarderías, colegios, residencias de ancianos, cuarteles, etc.) y pueden afectar a la mayoría de las personas. [18:30] La gripe A puede, además, ocasionar pandemias como consecuencia de la aparición de variantes mayores frente a las que la población carece absolutamente de inmunidad. [18:30] Se presentan varias ondas epidémicas, que no ocurren necesariamente en los meses fríos, y afectan en pocos meses a todo el mundo. [18:30] Magnitud del problema [18:30] La importancia de la gripe como problema de salud publica reside tanto en la elevada morbilidad que origina en las poblaciones, [18:30] provocando que un importante volumen de personas se vean afectadas por esta enfermedad en cortos períodos de tiempo, como en la mortalidad que puede ocasionar, [18:30] tanto de forma directa como por agravamiento de otras enfermedades de base, sobre todo de naturaleza crónica cardiorrespiratoria en grupos denominados de riesgo. [18:30] Por último, la gripe origina importantes costes sociales y sanitarios, unos derivados del absentismo laboral que provoca y otros debidos a los gastos que ocasiona su asistencia. [18:31] Morbilidad. [18:31] La gripe es reconocida como un problema sanitario tanto en los países desarrollados como en vías de desarrollo. [18:31] Según algunos estudios, durante un período epidémico ordinario el 10 % de la población mundial puede verse afectada, [18:31] cifra que representa unos 500 millones de personas enfermas anualmente por este proceso. [18:31] La morbilidad que ocasionan los virus gripales en España se conoce a partir del sistema de enfermedades de declaración obligatoria, [18:31] que registra semanalmente la casuística de determinados procesos infecciosos. [18:31] Este sistema, que se caracteriza por su universalidad, es obligatorio y se basa en la sospecha clínica para el diagnóstico, [18:32] teniendo por lo tanto poca especificidad y mucha sensibilidad. [18:32] Como ocurre en las estadísticas de casi todos los paises, los datos de morbilidad por gripe en España [18:32] adolecen en grado sumo de las limitaciones de los sistemas de información epidemiológica obligatorios. [18:32] Los defectos se producen tanto por exceso como por defecto. [18:32] En primer lugar por exceso, [18:32] por cuanto la sospecha clínica sin confirmación virológica es muy razonable en ambiente epidémico contrastado pero mucho menos en su ausencia. [18:32] Un caso sospechoso puede ser incluido en la declaración numérica en la rúbrica gripe o en infección respiratoria aguda o en la de neumonía, [18:32] pero existe una gran tendencia a declarar como gripe cuadros que estarían mejor encuadrados como infección respiratoria aguda. [18:32] Por otra parte, existe sin duda una infradeclaración, fundamentalmente porque muchos casos no llegan al médico [18:33] y porque siempre existe un incumplimiento adrninistrativo de la declaración más o menos importante. [18:33] Es evidente que en 1969 (gripe Hong Kong) se registró una morbilidad gripal muy por encima de la ocurrida en las últimas temporadas gripales. [18:33] A partir de 1981 se asiste a un importante incremento en la declaración de casos que no se corresponde verosímilmente con un aumento real de la incidencia. [18:33] Es probable que esta mejor declaración se relacione con la mayor atención a la gripe por parte de las autoridades sanitarias [18:33] y a las campañas de potenciación de la vacuna antigripal emprendidas por prácticamente todas las administraciones autonómicas al transferirse las competencias en salud pública [18:33] En cualquier caso, parece obvio que las series a paltir de 1981 no son comparables con las precedentes. [18:33] Por otra parte, la distribución por años naturales no tiene en cuenta la clara estacionalidad invernal de la gripe. [18:33] En la temporada 1993-1994 se produjo una disminución de casos próxima al 20 % en relación con la temporada anterior, [18:34] fenómeno que se constató en la mayoria de las Comunidades Autónoruas. [18:34] Por el contrario, la temporada 1994-1995 ha supuesto un incremento del 13,6% de casos en relación con el periodo precedente, observado igualmente en casi todas las Comunidades Autónomas. [18:34] Dado que la gripe es una enfermedad de declaración numérica en Espana, [18:34] la disponibilidad de datos globales sobre su distribución en función de categorías de persona es limitada. [18:34] La infección gripal puede afectar a cualquier grupo de edad, [18:34] pero existe una reiterada evidencia de que las tasas de ataque son diferentes en los diversos grupos etarios según los virus causales y los brotes epidémicos; [18:34] por ello, es clásico analizar en la gripe de forma diferenciada la incidencia en niños preescolares (hasta los 4 años), [18:34] niños en edad escolar (5-14 años), adolescentes y adultos jóvenes (15-24 años), adultos (25 a 59 años) y personas de 60 años o más. [18:35] Las tasas de ataque para la gripe A suelen ser más elevadas en el grupo de escolares que en los otros grupos; [18:35] la actual gripe A/HlN1, por otra parte, raras veces afecta a los nacidos antes de 1957. [18:35] La gripe B tiene una tasa de ataque mayor en los niños preescolares y escolares y menor en los grupos de mayor edad. En conjunto, la afectación de los niños hasta los 14 años de edad puede al [18:35] canzar valores 4 veces superiores a los que se registran en la población de 60 años o más; [18:35] en cualquier caso, debe señalarse que la gripe en los niños es generalmente más benigna que en los adultos y, sobre todo, que en los ancianos. (hay un salto horario porque se repitio accidentalmente texto ya leido) [18:51] Vigilancia epidemiológica [18:51] La gripe es una enfermedad que reúne los requisitos necesarios para ser sometida a vigilancia epidemiológica que, en su caso, debe ser de carácter nacional e internacional. [18:51] La vigilancia epidemiológica en la gripe tiene un doble objetivo: por una parte, conocer con prontitud las caractertsticas epidemiológicas y clínicas de la actividad gripal en la población y, [18:51] por otra, obtener aislamientos representativos de los virus circulantes para su análisis antigénico; ambos fines sirven como mecanismo de alerta para la toma de las decisiones pertinentes. [18:51] Existen diferentes sistemas de vigilancia que vartan de unos países a otros en función de su sistema sanitario. [18:51] La vigilancia puede utilizar multiples indicadores de variada sensibilidad y especificidad y de diversos ortgenes. [18:51] Los datos de morbilidad, clínicos y epidemiológicos, se obtienen de la declaración de casos de gripe y, eventualmente, de infección respiratoria aguda y neumonía. [18:51] Otro indicador de gran utilidad es el análisis de la mortalidad por gripe y nemonía. [18:52] También pueden monitorizarse otros datos médicos, como hospitalizaciones, número de consultas, consultas de urgencias y consumo de medicación antigripal. [18:52] Los datos indirectos no médicos más útiles son los absentismos laboral y escolar. [18:52] En cualquier caso, una adecuada vigilancia exige la combinación de varios indicadores. [18:52] Las características clínicas de la gripe y su similitud con otras infecciones respiratoxias agudas plantean ciertas dificultades para una correcta vigilancia y aconsejan la combinación de varias fuentes de Información de la morbilidad, [18:52] que se complementen con datos etiológicos procedentes de laboratorios de virología específicamente implicados en la vigilancia de la gripe. [18:52] El estudio de la morbilidad se basa en algunos países en la información generada por los médicos generales, pediatras y servicios de salud que informan semanalmente de la actividad gripal; [18:52] en otros, se atiende más a la información recogida por redes de médicos centinelas sobre los casos de gripe e infección respiratoria aguda registrados en la población que atienden. [18:53] La información facilitada por la red de vigilancia puede ser recogida y difundida por métodos convencionales o por via telemática, que tiene, además de su rapidez, [18:53] la indudable ventaja de una adecuada retroinformación de los servidores de la red. [18:53] Sea cual fuere el sistema de vigilancia establecido, en nuestra opinión es fundamental que los datos epidemiológicos se correlacionen con la adecuada información sobre los virus causales circulantes en la población. [18:53] La información obtenida con los diversos sistemas puede completarse con el control particularizado de algunas instituciones cerradas [18:53] (residencias de ancianos, guarderias) y determinados grupos de población, como la militar y la laboral en ciertas empresas. [18:53] En la actualidad disponen de programas especificos de vigilancia de la gripe la mayoria de los paises occidentales como [18:53] Francia, Gran Bretaña, Alemania, Bélgica, Holanda o Estados Unidos, y se promociona la comunicación entre las redes de los diversos países europeos. [18:53] En España existe también una amplia experiencia en la vigilancia de la gripe, aunque hasta muy recientemente carecíamos de programas específicos de carácter global. [18:53] Ya al comienzo de los años sesenta, el laboratorio de virología de la Escuela Nacional de Sanidad de Madrid, [18:54] continuado con el Centro Nacional de Virología de Majadahonda, realizó los primeros estudios sobre la etiología de la actividad gripal. [18:54] A mediados de los años sesenta, Pumarola et al en Barcelona estudiaron la epidemiología y etiología de las epidemias ocurridas en la población general, incluida la pandemia por A/Hong Kong, brotes en diversas colectividades y efectuaron trabajos seroepidemiológicos. [18:54] Desde 1976, nuestro grupo ha realizado la vigilancia, fundamentalmente virológica, en Valladolid y, desde 1986, [18:54] en Castilla y León, y practicado también estudios seroepidemiológicos. [18:54] En el momento actual existen programas específicos para la vigilancia en diversas Comunidades Autónomas, entre ellas Cataluña, Castilla y León y la Comunidad de Madrid. [18:54] Además, desde la temporada 1993-1994 se ha puesto en marcha una coordinación de la información facilitada por los laboratorios de diversos centros con capacidad de aislamiento de virus gripales para su difusión a través del Centro Nacional de Epidemiología. [18:54] La gripe tiene evidentemente una importancia supranacional. Por ello ha merecido especial atención por la OMS, [18:54] que en 1954 estableció un Programa Internacional de Vigilancia de la Gripe (PIVG) que, cada vez más perfeccionado, continúa en la actualidad. Sus objetivos pueden resumirse en los siguientes: [18:55] 1. Recogida y análisis de información epidemiológica. [18:55] 2. Diagnóstico etiológico de los casos y, en particular, aislamiento y caracterización de los virus causales. [18:55] 3. Realización de estudios seroepidemiológicos sobre inmunidad de la población frente a las diferentes variantes y subtipos. [18:55] 4. Apoyo a la investigación sobre los virus gripales humanos y animales, la enfermedad gripal y la vacunación antigripal. [18:55] 5. Recomendaciones sobre la composición de la vacuna. [18:55] El PIVG reconoce dos centros de relerencia e investigación para el hemisferio norte, situados en los Centers for Disease Control (CDC) de Atlanta, Estados Unidos, [18:55] y en Mill Hill, Londres, y otros dos de más reciente creación localizados en Melbourne, Australia, y en Tokio. [18:55] Participan 110 centros colaboradores situados en más de 70 países. [18:55] Las informaciones se centralizan en la Unidad de Enfermedades Víricas de la OMS en su sede de Ginebra y se difunden semanalmente a través del WHO Weekly Epidemiological Record o por medios urgentes en casos especiales. [18:56] El programa permite conocer con rapidez las cepas circulantes, caracterizar las variantes aparecidas y disponer de una información muy amplia sol)re la gripe en el mundo. [18:56] Actualmente participan en el PIVG tres centros españoles reconocidos por la OMS situados en Majadahonda, Barcelona y Valladolid. [18:56] Algunos de los sistemas de vigilancia de la gripe permiten formular predicciones y establecer un rápido mecanismo de alerta. [18:56] El análisis de las series temporales de la mortalidad por gripe y neumonía es especialmente útil en este sentido. [18:56] Esta mortalidad fluctúa anualmente de una forma predecible, con elevaciones durante el invierno y disminuciones en verano, lo que permite representar dicho comportamiento mediante una curva con valores umbrales. [18:56] Cuando las muertes registradas por estos procesos superan el valor umbral para un período determinado, se asume que existe actividad gripal por virus A, más raramente por virus B. [18:56] La curva de neumonía y gripe es utilizada para la vigilancia en Estados Unidos con los datos de mortalidad procedentes de 121 ciudades con una base poblacional de alrededor de 70 millones de personas. [18:57] Cuando el valor de la mortalidad excede durante 2 semanas consecutivas el umbral epidémico, se alerta sobre la actividad gripa] para la adopción de las medidas oportunas. [18:57] Este método exige, evidentemente, la existencia de una información precoz y rápida sobre la mortalidad que no está al alcance de los sistemas de información sanitaria de todos los países. [18:57] VACUNA ANTIGRIPAL [18:57] La profilaxis de exposición de la gripe es poco eficaz. [18:57] Como en todas las infecciones víricas de transmisión aérea directa, resulta muy difícil evitar el contagio y la difusión de la infección. [18:57] No obstante, dada la importancia del factor de agregación en estos procesos, las autoridades sanitarias pueden tomar algunas medidas, sobre todo en las instituciones cerradas. [18:57] La prevención de la gripe se basa fundamentalmente en la vacunación. [18:57] Aunque en menor medida, también puede resultar útil la quimioprofilaxis. [18:58] Tipos de vacunas y estrategias generales [18:58] de vacunación [18:58] Existen dos aproximaciones teóricas para la vacunación antigripal: la utilización de virus inactivados o de virus atenuados. [18:58] Hoy en día sólo las vacunas con virus inactivados están comercializadas en todo el mundo y se utilizan ampliamente. [18:58] Las vacunas con virus atenuados se encuentran en fase experimental y suponen una interesante perspectiva para el futuro. [18:58] Las características epidemiológicas de la gripe establecen dos escenarios posibles en los que la estrategia general de vacunación debería ser diferente. [18:58] En la situación actual, con brotes epidémicos anuales coincidentes con los meses frios, [18:58] producidos en la población indistintamente, y a veces de forma simultá-nea, por dos subtipos de virus A (HlNl y H3N2) y por virus B, la vacunación se propone con una vacuna trivalente inactivada aplicada anualmente, [18:59] antes de la temporada gripal, a todas las personas con factores de riesgo si padecen la gripe. [18:59] Una situación diferente sería la que se produciría en el caso de la detección de una nueva variante gripal A de potencial difusión pandémica, frente a la cual la población humana careciera totalmente de inmunidad. [18:59] En este caso, la estrategia adecuada comportaria una vacunación amplia, incluso masiva, de la población con una vacuna monovalente inactivada de la nueva cepa pandémica. [18:59] En este momento no existe evidencia contrastada de una nueva variante de este tipo, por lo que centraremos nuestro comentario sobre la vacunación trivalente anual. [18:59] Vacunas disponibles [18:59] Las vacunas antigripales disponibles, todas ellas con virus inactivados, pertenecen a tres categorías: [18:59] 1. Vacunas con virus enteros (VVE). Son suspensiones purificacla.> de viriones completos. [18:59] 2. Vacunas con virus fraccionados (VVF). [19:00] Son suspensiones purificadas de viriones que han sido fraccionados por la acción de detergentes y que contienen la H, la N y parte de la nucleoproteína y de la proteína M. [19:00] 3. Vacunas con antígenos de superficie o vacunas de subunidades (VAS). Son vacunas fraccionadas que contienen sólo los antígenos de superficie, unidos por sus extremos lipófilos. [19:00] En la práctica las dos últimas categorías pueden aslmilarse, aunque existen diferencias, y considerar de forma general vacunas enteras y vacunas fraccionadas. [19:00] Ambos tipos de vacunas tienen una eficacia satisfactoria y probablemente similar. [19:00] No existen estudios comparativos rigurosos, por lo que es difícil pronunciarse sobre supuestas ventajas. [19:00] Desde un punto de vista puramente teórico, las vacunas enteras pueden ser más inmunógenas y las fraccionadas menos reactógenas; este último extremo aconseja la utilización de las fraccionadas en los niños. [19:00] Se ha sugerido que las vacunas enteras pueden ser más eficaces en la revacunación de los ancianos, hecho que requiere confirmación. [19:01] Composición de la vacuna [19:01] A partir de las informaciones obtenidas a través del PIGV, [19:01] la OMS publica anualmente sus recomendaciones sobre las tres cepas de virus que deben incluirse en la vacuna que se empleará en la temporada gripal siguiente en el hemisferio norte, [19:01] que podrían ser modificadas para la posterior temporada en el hemisferio sur. [19:01] Las recomendaciones formuladas tienen en cuenta no sólo las variantes menores detectadas durante la reciente actividad gripal, [19:01] sino también su potencial capacidad de difusión epidémica; además, dada la influencia de las células sobre las que se ha aislado la cepa sobre la antigenicidad de la H, [19:01] debe asegurarse que las cepas propuestas mantienen su fenotipo de mamífero original tras su pase por huevo para la fabricación de la vacuna [19:01] La OMS publica sus recomendaciones sobre la composición de la vacuna para el hemisferio norte en su último informe del mes de febrero del WHO Weekly Epidemiological Record. [19:01] Para la temporada 1997-1998, la OMS'02 recomendó la siguiente composición: [19:02] Una cepa análoga a A/Wuhan/359/95 (H3N2). [19:02] Una cepa análoga a A/Bayern/7/95 (HlN1). [19:02] Una cepa análoga a B/Beijing/184/93. [19:02] Señaló que para A (HlN1), la cepa vacunal más ampliamente utilizada es A/Nanchang/933/95, y para B, la B/Harbin/7/94. [19:02] Lo importante para su inclusión en la vacuna es que cada cepa posea unos antígenos superficiales, sobre todo la H, idénticos a los de la variante propuesta. [19:02] Algunas variantes se desarrollan pobremente en huevo y por ello pueden ser sustituidas por otras con los mismos antígenos superficiales que se multipliquen fácilmente en este sistema. [19:02] La posibilidad de obtener cepas recombinantes permite utilizar cepas con las H y N del virus salvaje propuesto y la capacidad de crecimiento de un virus de laboratorio. [19:02] El virus A (H3N2) es el que ha mostrado mayor variabilidad, detectándose variantes potencialmente epidémicas todos estos años, lo que ha obligado a cambiar la cepa vacunal casi cada año. [19:03] Por el contrario, el virus A (HlN1) se ha mostrado más estable y la cepa vacunal sólo ha cambiado una vez en los últimos 5 años. [19:03] La cepa del virus B sólo se cambió durante este período a partir de la temporada 19951996. [19:03] La suspensión de virus se obtiene para todos los tipos de vacuna por crecimiento en huevo embrionado y se purifica por centrifugación zonal de los líquidos alantoideos. [19:03] El virus se inactiva por la acción de formaldehído o betapropiolactona. [19:03] A pesar de la purificación, la vacuna puede contener restos de las proteínas del huevo, [19:03] y en las vacunas fraccionadas y de subunidades pueden existir además residuos de los detergentes utilizados para la fragmentación. [19:03] Como conservante se utiliza habitualmente el timerosal. [19:03] La potencia inmunógena de las vacunas antigripales se expresa en microgramos de la H presente y se mide por inmunodifusión radial. [19:03] Tras una larga controversia sobre la dosis idónea de H, [19:04] las normas internacionales establecen actualmente que la vacuna debe contener al menos 15 microgramos de la H de cada una de las cepas incluidas en ella. [19:04] Indicaciones [19:04] La vacuna antigripal no es una vacuna de aplicación sistemática, aunque su uso anual se preconiza cada vez con mayor amplitud. [19:04] Podría recomendarse a cualquier persona mayor de 6 meses con riesgo de complicaciones si padece la gripe, [19:04] pero los programas de vacunación señalan una serie de grupos y personas en los que está especialmente indicada su administración. [19:04] Las recomendaciones del Advisory Committe on Inmunization Practices (ACIP) norteamericano en su último informe de 1996 establecen dos grandes grupos de personas en las que estaría indicada la vacuna: [19:04] a) las [19:05] que presentan un riesgo elevado de padecer complicaciones y [19:05] b) las que pueden transmitir la gripe a personas de alto riesgo. [19:05] El informe considera también un tercer grupo que engloba grupos especiales de población. [19:05] Personas con riesgo elevado de padecer complicaciones. Dentro de este grupo se incluyen: [19:05] 1. Las personas de 65 años y más. [19:05] 2. Las personas residentes en centros geriátricos y en otros centros de cuidados crónicos que albergan a personas de cualquier edad con problemas médicos de naturaleza crónica. [19:05] 3. Adultos y niños con alteraciones crónicas pulmonares o cardiovasculares, incluidos los niños con asma. [19:05] 4. Adultos y niños que precisan tratamiento de forma regular o se hospitalizaron durante el año precedente por enfermedades metabólicas (diabetes mellitus), disfunción renal, hemoglobinopatías o inmunosupresión (incluida también la debida a medicamentos). [19:05] 5. Niños y jóvenes (entre 6 meses y 18 anos) que están recibiendo tratamientos prolongados con ácido acetilsalicílico y que pueden tener riesgo de desarrollar un síndrome de Reye tras un proceso gripal. [19:06] Personas que pueden transmitir la gripe a individuos de alto riesgo. [19:06] En este grupo se engloban los individuos que realizan cuidados sanitarios o que conviven con personas de alto riesgo o con personas que pueden tener una baja respuesta de anticuerpos trms a la vacunación, [19:06] disminuyendo así la probabilidad de su exposición a la gripe: [19:06] 1. Médicos, personal de enfermería y personal sanitario en general destinado a cuidados hospitalarios y ambulatorios de los pacientes. [19:06] 2. Empleados de instituciones geriátricas o de cuidados crónicos que prestan atención a pacientes o residentes. [19:06] 3. Cualquier persona que proporcione cuidados a personas de alto riesgo (personal sanitario visitador, trabajadores sociales, trabajadores voluntarios). [19:06] 4. Miembros del núcleo familiar (incluidos niños) que convivan con personas de alto riesgo. [19:06] Las políticas de vacunación seguidas en los diversos patses se adecuan en general a las recomendaciones del ACIP, pero muestran algunas diferencias. [19:07] En un estudio realizado por Nicholson et al se compararon las políticas vacunales seguidas en 28 países europeos, entre ellos España, con las normas norteamericanas. [19:07] Todos los países europeos coinciden en la recomendación de inmunización de niños y adultos con problemas cardiovasculares y respiratorios crónicos. [19:07] La vacunación de las personas de mayor edad (más de 60, 65 o 70 años según los paises), [19:07] los diabéticos y los pacientes con insuficiencia renal y con inmunosupresión es recomendada en la gran mayorta de los patses europeos (81-86 %). [19:07] La inmunización de los residentes en instituciones geriátricas y de cuidados crónicos y de grupos ocupacionales como médicos y enfermeras [19:07] en contacto con personal de alto riesgo se recomienda en el 71% de los países estudiados. [19:07] Las mayores discrepancias entre las políticas en Europa y las normas del ACIP se observan en la recomendación de vacunar a los enfermos de hemoglobinopatías, [19:07] a los niños y jóvenes que reciben tratamientos prolongados con ácido acetilsalicldico y a los que conviven en núcleo familiar en el que existen personas de alto riesgo. [19:07] En este estudio España sólo difiere, para los dos principales grupos de las normas del ACIP, en que no se recomienda expresamente la vacunación de los niños y jóvenes tratados con ácido acetilsalicílico. [19:08] Otras posibles indicaciones. [19:08] Las recomendaciones del ACIP incluyen en un tercer grupo a la población general, las mujeres embarazadas, los individuos HIV-positivos y las personas que realicen viajes al extranjero. [19:08] En relación con la población general, el informe considera la administración de la vacuna a cualquier persona no incluida en los grupos de riesgo que, a título individual, quiera reducir su posibilidad de padecer la enfermedad. [19:08] En este campo se pueden desarrollar programas específicos de vacunación de las personas que desarrollan actividades en los servicios sociales esenciales de la comunidad para evitar trastornos importantes de dichos servicios durante los brotes epidémicos. [19:08] De igual forma, se anima a los estudiantes y al personal de las diversas instituciones a recibir la vacuna para disminuir al máximo la alteración de su actividad durante las epidemias. [19:08] Otro grupo que se ha de considerar es el de las mujeres embarazadas. Durante los periodos pandémicos se ha observado un aumento de la mortalidad en este grupo de población y recientemente se ha demostrado también en los brotes epidémicos, como han documentado Ashley et al durante la temporada 1989-1990 en Gran Bretaña. [19:08] Además, existen estudios que sugieren que durante el tercer trimestre de la gestación y el periodo precoz del posparto pueden presentarse complicaciones importantes tras el padecimiento de la gripe. [19:08] Por todo ello, parece lógico considerar la administración de la vacuna a toda mujer embarazada que durante la temporada gripal vaya a encontrarse en el último trimestre de su gestación o el puerperio. [19:08] Aun cuando la vacuna antigripal inactivada se considera segura en cualquier momento del embarazo, es prudente, siguiendo un criterio universalmente admitido, [19:09] limitar el uso de vacunaciones durante los primeros meses de la gestación y esperar al menos al segundo trimestre para proceder a la vacunación. [19:09] La pandemia de SIDA ha provocado el interés por un nuevo grupo de población, los infectados por el HIV, y las consecuencias que en ellos puede tener la gripe. [19:09] Aunque en general se considera que la gripe no es un problema de especial relevancia en estas personas, algunos trabajos informan sobre una mayor intensidad de los síntomas, una mayor duración del proceso y más [19:09] afectación respiratorial. [19:09] También se ha estudiado el efecto que puede tener la vacunación tanto sobre la replicación del HIV, como en la disminución de los linfocitos CD4+ y la progresión clínica de la enfermedad, [19:09] con resultados no concluyentes. [19:09] En relación con la respuesta a la vacunación, los trabajos publicados ponen de manifiesto una respuesta variable según el nivel de inmunosupresión del paciente, [19:09] que oscila en los individuos asintomáticos entre el 52 y el 100 % y en los pacientes sintomáticos entre el 13 y el 50 %, sin que se logre obtener una mayor respuesta con la aplicación de 2 dosis. [19:10] El informe del ACIP se pronuncia por la vacunación anual de los seropositivos. [19:10] Por último, las normas norteamericanas proponen que las personas que realizan viajes al extranjero, especialmente si pertenecen a algún grupo de riesgo, [19:10] deben ser aconsejadas sobre la posibilidad de vacunarse en función del destino y el periodo estacional del viaje. [19:10] En la comparación de Nicholson et al entre las recomendaciones del ACIP y las políticas vacunales seguidas en Europa, las mayores discrepancias se encuentran en los últimos grupos comentados. [19:10] Sólo algunos países como Francia, Alemania, Dinamarca, Bélgica y Rumanía establecen la recomendación de vacunar a las embarazadas con alto riesgo, y otros como Suiza, Francia, Holanda, Malta, Rumanía y Eslovaquia la proponen para las personas infectadas por HIV. [19:10] Ningún pais contempla la recomendación de vacunar a los viajeros. [19:10] En España la vacuna antigripal se recomienda solo a todas las personas incluidas en los dos primeros grupos del informe del ACIP, [19:10] con la única excepclón de los niños y jóvenes sometidos a tratamiento con ácido salicílico, para los que no existe una recomendación expresa. [19:11] La cobertura vacunal de los grupos citados depende de muchos factores: gratuidad de la vacuna, programas específicos, conocimientos sobre la gripe y su vacuna de los profesionales sanitarios. [19:11] Cada vez son más las Comunidades Autónomas que en España desarrollan programas anuales de vacunación, [19:11] y existe la evidencia de que las indicaciones podrían ampliarse a otros colectivos (empresas, instituciones) con un excelente coste beneficio. [19:11] Contraindicaciones [19:11] Las contraindicaciones de la vacuna antigripal son muy escasas. [19:11] La única de verdadera entidad es la hipersensibilidad a las proteínas del huevo, [19:11] contraindicación que se refiere tanto a las vacunas cor virus enteros como a las fraccionadas y de subunidades. [19:12] Las contraindicaciones generales para todas las vacunas, como la presencia de fiebre o infecciones respiratorias agudas, [19:12] constituyen situaciones temporales que sólo obligan a posponer la vacunación unos días. [19:12] Dada la posibilidad de una reacción febril tras la vacunación, deberá considerarse el riesgo potencial de su administración a niños con antecedentes de convulsiones febriles. [19:12] Administración [19:12] La vacuna debe administrarse anualmente, semanas antes de la previsible difusión de los virus gripales en la población. [19:12] En el hemisferio norte se recomienda su administración en los meses de septiembre y octubre. [19:12] En nuestra experiencia a través del Centro Nacional de Gripe en Valladolid, [19:12] hemos comprobado reiteradamente que la gripe anual por variantes menores no se presenta habitualmente en España antes de la segunda quincena de diciembre, [19:13] aunque la temporada 1996-1997 ha sido una excepción. [19:13] Los programas de vacunación que existen en las distintas Comunidades Autónomas desarrollan la vacunación dentro del mes de septiembre, [19:13] para que la población esté debidamente protegida en el período invernal. [19:13] Sin embargo, no existe inconveniente alguno en vacunar durante el mes de noviembre, o incluso más tarde, [19:13] a quien no lo haya sido previamente, si la vigilancia epidemiológica en España no ha detectado la presencia del virus gripal. [19:13] Es importante recordar que otros virus respiratorios ocasionan brotes que pueden crear la sensación de epidemia gripal en la opinión pública, pero que no obedecen a esta etiología. [19:13] La vacuna se presenta en jeringas precargadas con 0,5 ml. [19:14] Tras agitar la jeringa, se inyecta la vacuna por vía intramuscular en los niños y por vía intramuscular o subcutánea profunda en los adultos. [19:14] Para los adultos se recomienda una sola dosis de 0,5 ml, pudiendo emplearse tanto la VVE como la VVF o la VAS. [19:14] En los niños de 6 meses a 12 años se utiliza la VVF o VAS. [19:14] Seguridad [19:14] Los efectos secundarios de la vacunación antigripal son poco importantes. Consisten en molestias locales, como dolor, inflamación, eritema o induración en la zona de inoculación, [19:14] que aparecen entre 8 y 24 horas después de la vacunación y desaparecen en 1 o 2 días. [19:14] Las molestias locales de alguna entidad sólo ocurren en alrededor del 5 % de los vacunados y son menos frecuentes con las vacunas fraccionadas, sobre todo en los niños. [19:14] La fiebre u otras reacciones sistémicas, como escalofríos, malestar, dolor de cabeza y mialgias, son poco importantes; [19:15] ocurren más a menudo en los niños menores de 12 años y en las personas vacunadas por primera vez contra la gripe; comienzan entre las 6 y las 12 horas después de la vacunación y persisten durante 24-48 horas. [19:15] Las reacciones sistémicas con las dosis actualmente preconizadas no muestran diferencias significativas entre las vacunas enteras y fraccionadas. [19:15] No obstante, y sobre todo por las reacciones locales, se aconseja vacunar a los niños con vacunas fraccionadas o de subunidades. [19:15] Las reacciones adversas y complicaciones son raras tras la vacunación antigripal. Las reacciones alérgicas del tipo urticaria, [19:15] angioedema, asma o anafilaxia son muy poco frecuentes. Se deben a hipersensibilidad a alguno de los componentes de la vacuna, en la mayoria de los casos a proteínas del huevo. [19:15] En los pacientes en los que se sospeche, por su historia clínica, una alergia a la clara del huevo debe evaluarse rigurosamente la conveniencia de la vacunación. [19:15] En caso de existir un grave riesgo si padecen la gripe, puede admistrarse la vacuna bajo un protocolo específico desarrollado por Murphy y Strunt. [19:16] Merece un comentario especial la posibilidad de aparición de un síndrome de Guillain-Barré tras la administración de la vacuna antigripal, ya que, en caso de existir tal asociación, [19:16] constituiría la única complicación grave y a menudo fatal de la vacuna. Durante el programa nacional de inmunización frente a la gripe porcina, [19:16] llevado a cabo en Estados Unidos en 1976 con una vacuna monovalente con la cepa A/New Jersey/76 (Hsw1N1) [19:16] se observó un exceso de casos de Guillain-Barré entre los 45 millones de sujetos vacunados en comparacióll con la población no vacunada. [19:16] La asociación con esa vacuna concreta parece fundada, habiéndose estimado el riesgo en 1 por 100.000 vacunaciones. [19:16] Todos los estudios sobre las vacunas posteriores que no han contenido la cepa con hemaglutinina porcina no han demostrado la asociación entre las actuales vacunas antigripales y el síndrome de Guillain-Barré. [19:16] Se han postulado algunos otros efectos adversos de forma muy excepcional que no han sido demostrados, [19:16] como la depresión del citocromo hepático en los enfermos tratados con warfarina o teofilina y la aparición de dermatomiositis. [19:16] En los últimos años se ha publicado que tras la vacunación antigripal pueden producirse resultados falsos positivos en la serología del HIV, el HTLV-1 y el virus de la hepatitis C. Esta respuesta, que ocurre raramente y es de muy corta duración, se atribuye a una respuesta inespecífica de IgM tras la vacunación. [19:17] RESULTADOS DE LA VACUNACIÓN [19:17] Los resultados de la vacunación antigripal son especialmente difíciles de cuantificar. [19:17] Ello obedece a las caracteristicas de la propia vacuna y a las diversas finalidades que persigue la vacunación. [19:17] Se trata, como hemos visto, de una vacuna "hecha a medida" para cada temporada gripal y que contiene tres virus relacionados pero diferentes. Esta multiplicidad de antígenos vacunales, [19:17] simultánea y sucesiva en el tiempo, implica que los trabajos, tanto experimentales como de campo y tanto de respuesta serológica como de eficacia o efectividad clínica, son difícilmente comparables entre sí. [19:17] Es biológicamente verosímil que dos antígenos, similares pero diferentes, se comporten de forma distinta aunque se estandaricen al máximo (cantidad de H presente). [19:17] Para mayor complejidad, la vacuna puede administrarse en diversas presentaciones y hasta la actual estandarización se han propuesto dosis y pautas de administración variadas. [19:18] Por otra parte, la experiencia inmunitaria previa, muy diferente según los individuos y su edad, [19:18] tiene mucha importancia en la historia natural de la gripe y debe tenerse en cuenta al analizar los resultados de la vacunación. [19:18] Probablemente las mayores dificultades para la evaluación de la vacunación resultan de su finalidad. [19:18] Aunque la prevención de la infección y de la enfermedad es uno de los fines de la vacunación, su propósito principal es evitar las complicaciones y la mortalidad asociada a la gripe. [19:18] Los grupos de riesgo, las importantes dianas de la vacunación, no son homogéneos, como se refleja en las indicaciones. [19:18] A mayor abundamiento, los parámetros que se han de valorar en los resultados son tan diversos como morbilidad por neumonía, mortalidad, hospitalizaciones o consultas médicas. [19:18] Además, los estudios epidemiológicos necesitan ser avalados por informaciones virológicas precisas. [19:18] La vacunación antigripal presenta en sí misma dos circunstancias que pueden ser percibidas como limitaciones o insuficiencias por la opinión pública y, desgraciadamente, [19:18] también por los profesionales mal informados. En primer lugar, la vacuna antigripal obviamente no protege contra las infecciones respiratorias agudas causadas por otros virus respiratorios; [19:19] tales cuadros de infección respiratoria aguda pueden presentarse de forma epidémica y con frecuencia son etiquetados como «gripe». [19:19] En segundo lugar, la eficacia de la vacuna depende del grado de correspondencia que exista entre las cepas circulantes y las que forman parte de la vacuna; [19:19] de ahí, la importancia del PIVG y del acierto de las recomendaciones sobre la composición anual formuladas por la OMS; cabe señalar que en las últimas temporadas la predicción ha constituido un completo acierto. [19:19] E1 análisis de la abundante bibliografía existente sobre los resultados de la vacunación antigripal ofrece un panorama ciertamente complejo. [19:19] Muchos de los trabajos publicados no están exentos de crítica por problemas metodológicos y difícilmente permitirian un metaanálisis. [19:19] A pesar de ello, del examen global de la literatura emerge nítidamente la idea de que la vacunación logra una disminución de la incidencia de la enfermedad y de su duración y evita complicaciones y mortalidad. [19:19] Eficacia [19:20] 4 bueno, queda eficacia, efetividad coste beneficio [19:20] 4y la amenaza de gripe pandemica [19:20] 4 luego seguimos [19:20] 4 pero a lo mejor ahora tiene preguntas, bien de ahora, bien de ayer.... [19:20] 12 adelante.... tienen la palabra [19:21] Podría explicar la relación entre la toma de AAS y la gripe? > podria ser mas explícito Nacho?? [19:22] si, comentaba antes que en españa no se incluye la vacunación en niñoc que toman AAS [19:22] y no veo la relación [19:23] ¿se de Reye? [19:25] Nacho, en españa no se recomiensa expresamente la vacunacion en los niños y jovenes tratados con AAS [19:25] por que ? [19:26] en los sitios donde se recomienda, se ha observado una mayor asociacion estadistica entre padecimiento de gripe y sindrome de reye [19:26] en los que toman AAS [19:26] mas dudas ?? [19:27] tenía entendido que el Sd. de Reye se asocia a la ingesta de AAS. Independientemente de la vacunación [19:27] no, el sindrome de reye, se asocia, entre otras cosas al tratamieto con AAS en casos de gripe y de otras virasis [19:28] si, quería decir eso. Pero independientemente de la vacunación [19:28] por eso se recomienda vacunar de gripe a aquellos niños que estan en tratamientos prolongados con AAS, para evitar la coincidencia de gripe y reye. [19:29] España no lo hace, creo que rroneamente, o bien porque aqui no se haya demostrado esa asociacion [19:30] mas preguntas ?? [19:30] Otra cosa. En cuanto al tratamiento, ¿que opinión le produce Zanamivir? [19:31] Nacho, el Zanamivir es el único inhibidor de la neuraminidasa que esta comercialzado en españa [19:31] es un farmaco especificamente antigripal [19:32] que disminuye la duraccion total de la enfermedad en dos dias, por termino medio [19:32] pero alivia los sintomas principales mucho mas [19:32] limita la infecciosidad a otras personas convivenes de la familia [19:32] y en caso de personas no vacunadas, de grupos de riesgo [19:32] se puee dar como quimioprofilaxis [19:33] mi opinion es buena! [19:33] gracias [19:33] ¿la icidencia de gripe en niños menores de 7 años es similar a la de adultos? [19:33] al año que viene, saldrá otro inhibidor de la neuraminidasa que se llamará Oseltamivir [19:33] que sera de administracion oral [19:34] Julio, la icidencia de gripe en niños menores de 7 años NO es similar a la de adultos [19:34] es mayor [19:35] aproximadamente, en las epidemias anuales de gripe, 1 de cada 10 adultos es afectado, y 2-3 de cada 10 niños se afecta [19:35] osea, 1:2-3 [19:35] Yo pensé que al existir otros virus que infectan mas a niños y al estar menos escolarizados (por debAKO DE 3) SERÍA MENOR [19:35] pues no..... [19:36] de hecho,a partir de los 3 meses, que desaparecen los anticuerpos [19:36] de procedencia materna [19:36] todos los niños llevan escrita la palabra welcome a cualquier virus e la gripe [19:37] Parece que en USA están debatiendo la vacunación antigripal universal en niños ¿qué opinas? [19:38] JAMA Enero de 2000 (editoral) [19:38] esos americanos...... [19:38] no sabemos el coste-eficacia [19:38] de la medida [19:38] en principio, la vacunacion gripal en niños requiere dos dosis [19:38] y esto puede plantear problemas logisticos [19:39] además, habria que vacunar TODOS los años [19:39] ya que el virus muta [19:39] crees que seria factible esa vacunacion ? [19:39] mas preguntas ?? [19:39] 4mas preguntas ?? [19:40] bueno pues..... las restanes, tendrán que ser por email: doctorado@uninet.edu [19:41] ahora seguimos para terminar eso que quedaba... [19:41] el mastes haran la evaluacion ok?? [19:41] ok [19:41] No era hoy? [19:41] es que es tardisimo.... [19:41] pero si quieres, ok [19:41] mejor el martes,...... no? [19:42] seran 5 minutos a las 18 horas ok?? [19:42] OK [19:42] perfecto [19:42] enfermedad y de su duración y evita complicaciones y mortalidad. [19:42] Eficacia [19:42] La eficacia de las vacunas puede evaluarse en estudios experimentales, en trabajos de campo o a través de la respuesta inmunológica. [19:42] En el caso de la gripe, la respuesta inmunológica se ha utilizado con mucha frecuencia como un indicador indirecto de la eficacia. [19:42] Dado que los anticuerpos inhibidores de la hemaglutinación neutralizan la infectividad del virus homólogo, [19:42] se ha asumido que la seroconversión con un título sérico elevado en la reacción de inhibición de la hemaglutinación supone protección frente a la infección. [19:42] Pero existe disparidad de criterios en la definición del título protector; muchos consideran como tal un título mayor o oigual a 1/40, [19:43] pero otros exigen títulos más altos y variables según la edad (mayor en los ancianos) y el virus causal. [19:43] La respuesta inmunitaria protectora tras la vacunación antigripal es variable y en conjunto se sitúa en un intervalo comprendido entre el 70 y el 90% de los vacunados. [19:43] Existen diversos factores que influyen en la respuesta inmunitaria, unos relacionados con variables presentes en las personas vacunadas, [19:43] como son la edad, enfermedades crónicas subyacentes y experiencia anterior frente a infecciones gripales, y otros relativos a la vacuna utilizada, como la dosis o el virus estudiado. [19:43] También la metodología analítica utilizada puede introducir variaciones en la respuesta detectada (p. ej., en los títulos hallados frente al virus B según la forma de preparación del antígeno hemaglutinante). [19:43] Uno de los temas más debatidos es la relación entre la respuesta inmunitaria y la edad. [19:43] Diversos estudios indican que la respuesta inmunitaria es mucho menor en las personas mayores que en los jóvenes y adultos; sin embargo, otros trabajos no observan estas diferencias. [19:43] El problema ha sido revisado por Beyer et al. analizando 17 publicaciones aparecidas entre 1968 y 1988. De dicho análisis no se deduce una clara correlación entre la respuesta vacunal y la edad. [19:43] De 30 casos en los que se pudieron estudiar los componentes de la vacuna independientemente, [19:43] 10 mostraron una mejor respuesta en los jóvenes que en los mayores de 60 años, 4 una mejor respuesta en los mayores de 60 años y 16 no evidenciaron diferencias significativas. [19:43] Los autores ponen de manifiesto además defectos metodológicos importantes que pueden haber influido en los resultados de algunos trabajos. [19:43] En consecuencia, proponen que los estudios sobre la respuesta inmunitaria tras la vacunación deben considerar, además de la edad, criterios de selección y estratificación de los participantes de acuerdo con su estado previo de salud, [19:44] vacunaciones anteriores, nivel de anticuerpos prevacunales y datos sobre el período en que se produjo la primoinfección y las cepas circulantes en aquel momento. [19:44] Un estudio reciente y bien controlado realizado por los mismos autores confirma una mejor respuesta vacunal en jóvenes adultos (17 a 47 años) que en ancianos (68 a 98 años); [19:44] estos últimos mostraron títulos protectores posvacunales un 28 % menores. [19:44] Como resumen de la respuesta inmunitaria en personas de 60 años o más, son muy representativos los resultados del excelente estudio aleatorizado y a doble ciego realizado por Govaert et al durante la temporada gripal de 1991-1992. La vacunación produce en esta población una respuesta inmunológica protectora que oscila entre el 43 y el 68 % de los vacunados según la cepa vacunal; no se observaron diferencias en la respuesta en función del padecimiento de procesos [19:44] Otro hecho que influye en la respuesta posvacunal es precisamente el padecimiento de ciertas enfermedades. [19:44] La respuesta inmunitaria es menor en las personas tratadas por procesos neoplásicos y trasplantados, en ambos casos por la inmunosupresión y en relación con su nivel. [19:44] Algunos otros procesos crónicos, mas frecuentes en edades avanzadas, como ya se ha comentado, no influyen en la respuesta inmunitaria; [19:44] es el caso de las enfermedades cardiovasculares y pulmonares y la diabetes. [19:44] Por el contrario, en los enfermos dializados la respuesta es claramente menor. [19:44] Un aspecto también sometido a debate es si existe una relación dosis-efecto en la vacunación antigripal, [19:44] en cuyo caso se podría plantear una estrategia adecuada cuando se obtuviera una respuesta insatisfactoria. [19:44] Palache et al. en un estudio ya citado presentan un trabajo multicéntrico, a doble ciego y con grupo placebo entre residentes en instituciones geriátricas y jóvenes voluntarios, en el que aplicaron distintas concentraciones de H (10, 20 y 60 pg) en una vacuna trivalente. [19:45] Los resultados obtenidos fueron variables según las cepas y los autores concluyeron que el incremento en la dosis no es un método adecuado para mejorar la respuesta posvacunal. [19:45] Los mismos autores revisaron la bibliografía sobre el tema. [19:45] Tras el análisis de 20 trabajos publicados entre 1978 y 1991 llegaron a la conclusión de que el aumento de la dosis de H no se traduce globalmente en incrementos notables de la respuesta en los vacunados; [19:45] los autores ponen incluso en duda que el aumento de la concentración de H desde 10 Fg a los 15 Fg actualmente prescritos esté justificado. [19:45] En los enfermos inmunodeprimidos y en los hemodializados, según estos autores, sí se observa una relación dosis-efecto, que autoriza a estudiar el incremento de la dosis en estos grupos. [19:45] Otra aproximación que se ha ensayado para mejorar la respuesta en casos particulares ha sido la administración de 2 dosis sucesivas aplicadas con varias semanas de intervalo. [19:45] En general no se obtiene vma mayor respuesta, salvo en los niños en los que está bien establecida la pauta de 2 dosis. [19:45] La experiencia antigénica previa con virus gripal del mismo subtipo influye considerablemente en la respuesta inmunitaria a la vacuna antigripal. [19:45] Tras la vacunación, los niños sin infecciones anteriores desarrollan una respuesta altamente específica frente a las cepas vacunales. [19:45] Por el contrario, en los adultos la vacuna induce anticuerpos frente a las cepas vacunales, pero en mayor proporción anticuerpos que reaccionan con cepas viricas del mismo subtipo que infectaron al individuo previamente. [19:45] En este paradójico contexto se sitúa la controversia sobre si la vacunación anual mejora la eficacia protectora. [19:46] El tema es especialmente discutido en los escolares, en los que la revacunación puede no conseguir una respuesta satisfactoria. [19:46] En los adultos, la revacunación no proporciona un aumento de los anticuerpos similar al que puede conseguirse en la primovacunación, pero los títulos posvacuna,es son similares, lo que se acompaña de una mayor eficacia clínica en los sujetos que han sido vacunados anualmente de forma repetida. [19:46] La eficacia protectora de la vacuna antigripal se ha evaluado también en estudios experimentales en voluntarios. [19:46] Se han llevado a cabo en adultos, utilizando como «provocación» un virus atenuado homólogo. [19:46] Potter et al. estudiaron la protección conferida por cuatro vacunas monovalentes preparadas con cuatro variantes A (H3N2), utilizando como provocación un virus homólogo de la variante más reciente; [19:46] la protección osciló entre el 92 % de la vacuna homóloga y el 42 % de la vacuna que contenía la variante anterior más lejana en el tiempo. [19:46] En otro experimento con voluntarios, el mismo grupo demostró un 75 % de protección con una vacuna monovalente de gripe B. [19:46] La eficacia clínica de la vacunación en las personas de 60 años o más ha sido evaluada recientemente por Govaert et al en un estudio aleatorizado, a doble ciego y con placebo. [19:46] Los autores hallaron un 53 % de disminución de la gripe clínica entre los vacunados y un 50% de reducción en la infección documentada serológicarnente. [19:46] Este mismo trabajo demuestra la eficacia de la revacunación anual; sólo el 0,9 % de los sujetos revacunados padecieron una gripe documentada serológicamente, mientras que tal circunstancia ocurrió en el 5,1 % de los vacunados por primera vez. [19:46] Efectividad [19:47] Los trabajos publicados sobre efectividad de la vacunación antigripal son muy numerosos. [19:47] En los últimos años el tema ha sido objeto de revisión y se dispone ya de datos rigurosos sobre la efectividad de la vacuna en diversos grupos poblacionales, sobre distintos parámetros y en variadas circunstancias. [19:47] El aspecto más estudiado ha sido la efectividad en los ancianos. [19:47] En una revisión realizada en 198G por Strassburg et al se analizaron los resultados de 12 trabajos sobre la vacunación en los ancianos (79 años de media), [19:47] obteniéndose una reducción de la morbilidad del 5 % en la población y del 33 % en los ingresados en residencias, y una disminución de la mortalidad asociada a la gripe del 47 % y el 74 %, respectivamente. [19:47] Destaca en esta revisión la importante efectividad en la reducción de la mortalidad y la trascendencia de la vacunación en las instituciones cerradas. [19:47] Foster et al publicaron en 1992 un amplio estudio de casos y controles sobre la efectividad de la vacunación en los mayores de G5 años en la población general; [19:47] la hospitalización por neumonía y gripe se redujo en los vacunados en un 45 % (14-64 %) durante el período epidémico. [19:47] En otro estudio de casos y controles, Fedson et al presentaron los resultados de la vacunación en la población de Manitoba durante los brotes epidémicos de 1982-83 y 1985-86; [19:47] 1a vacunación antigripal previno los casos de hospitalización por neumonía y gripe en un 32-39 %, [19:47] la mortalidad hospitalaria por neumonía y gripe en un 35-65 %, la mortalidad hospitalaria por problemas respiratorios en un 43-50 % e incluso, la mortalidad por todas las causas en un 27-30 %. [19:48] Otro estudio muy completo es el realizado por Nichol et al en 1994. Se trata de un estudio de cohortes en personas mayores durante las temporadas gripales de 1990-1991, 1991-1992 y 1992-1993. [19:48] La vacunación supuso una reducción del 48-57 % de las hospitalizaciones por neumonía y gripe y del 27-39 % de las hospitalizaciones por problemas respiratorios. [19:48] También en este trabajo se observó una disminución de la mortalidad por todas las causas, que fue del 39-54 % en los vacunados. [19:48] En el mismo año 1994, Mulloly et al publicaron un estudio de casos y controles sobre la efectividad de la vacuna durante nueve temporadas gripales; no informaron sobre la mortalidad, [19:48] pero observaron una reducción importante de la morbilidad asociada a la gripe, que alcanzó al 30 % de las hospitalizaciones en los ancianos de alto riesgo y al 40 % en los que no presentaban otros factores de riesgo. [19:48] Otros estudios han proporcionado resultados similares a los descritos, tanto para la infección por virus A como por virus B. [19:48] Como resumen del actual conocimiento sobre la efectividad de la vacunación antigripal en las personas mayores merecen citarse los resultados del metaanálisis publicado por Gross et al en 1995. [19:48] Este trabajo analizó 20 publicaciones aparecidas entre 1969 y 1992 como estudios de cohortes (11 retrospectivos y 9 prospectivos); la edad media de la población estudiada fue de unos 80 años. [19:48] La vacunación redujo la infección respiratoria en un 56 % (39-68 %), la presentación de neumonía en un 53 % (35-66 %), la hospitalización en un 50 % (28-65 %) y la mortalidad en un 68 % (56-76 %). [19:48] La vacunación de la población trabajadora tiene asimismo una considerable efectividad. Un estudio aleatorizado, a doble ciego y con placebo de Nichol et al, sobre población trabajadora de 18 a 64 años, [19:49] realizado durante la temporada 1994-1995, reveló para los vacunados una disminución del 25 % en el padecimiento de enfermedad respiratoria de las vías altas, del 43 % en el absentismo laboral y del 44 % en el número de consultas médicas ocasionadas por esta enfermedad. [19:49] Coste-beneficio [19:49] Como ya se ha comentado, la vacunación antigripal es una medida efectiva que reduce la morbilidad por griie, [19:49] las complicaciones asociadas a su padecimiento, en particular la neumonía, la hospitalización por dichas complicaciones y la mortalidad asociada. [19:49] Diversos trabajos han estudiado la vacunación antigripal según variados modelos de análisis coste-efectividad y coste-beneficio. [19:49] Todos ellos muestran el valor netamente positivo de esta vacunación. [19:49] La mejor relación coste-beneficio se obtiene en el grupo de los mayores de 65 años o más y en los grupos con factores de riesgo, mientras la vacunación de los niños ofrece la relación menos favorable. [19:49] Pérez-Tirse y Gross han revisado recientemente la metodología para el análisis coste-beneficio de la vacunación antigripal. [19:49] En un amplio estudio realizado en Estados Unidos entre 1971 y 1977, período en que se administraron 150 millones de dosis de vacuna, [19:49] se estimó una ganancia de 13 millones de años más de vida a un coste de 63 dólares por año ganado; los programas de vacunación proporcionaron 5 millones de días de productividad ganados con un valor de 250 millones de dólares. [19:49] Los trabajos de Nichol et al ya citados incluyen también análisis económicos; según ellos, [19:49] la vacunación de las personas de 65 años o más genera un ahorro económico, en costes directos debidos a la gripe, de 40 dólares por persona vacunada, y la vacunación de población trabajadora, sumando costes directos e indirectos, de 50 dólares por persona. [19:50] Se ha sugerido que la vacunación antigripal de las personas mayores de 65 años es probablemente la medida preventiva con mejor coste-beneficio en este grupo de edad. [19:50] Por este motivo, el Medicare de Estados Unidos ha incorporado la vacuna antigripal a su lista de servicios reembolsables para las personas de riesgo. [19:50] A pesar de su efectividad, la vacuna antigripal sólo se administra a una escasa proporción de las personas de riesgo (10-40%). [19:50] Este hecho se debe a diversas razones. Por una parte, a aspectos relativos a los propios programas de vacunación, entre los que la gratuidad de la vacuna ocupa un lugar preeminente. [19:50] Por otra parte, a una deficiente información de los profesionalesl y de la opinión pública sobre la gripe y sobre las características, [19:50] indicaciones y efectividad de la vacuna, que aconsejan la realización de programas de educación e información adecuados. [19:50] El grado de utilización de la vacuna antigripal ha aumentado considerablemente en España. [19:50] 1985 a casi 7 millones en la temporada 1992-1993. [19:50] En comparación con otros países europeos, Estados Unidos y Canadá, España ocupa actualmente el primer lugar con una tasa de 175 dosis de vacuna por 1.000 habitantes. [19:50] AMENAZA DE LA GRIPE PANDÉMICA [19:50] En los foros de expertos de la gripe se comenta desde hace algunos años el «sospechoso silencio de la gripe pandémica». [19:51] La población humana no conoce una real difusión pandémica desde 1968. [19:51] No existe indicación alguna sobre cuándo aparecerá una nueva cepa A recombinante pandémica, pero tampoco existe razón para que no aparezea. [19:51] Existe la convicción de que la emergencia de una cepa potencialmente pandémica estará más próxima cuanto más tiempo transcurra. [19:51] Este acontecimiento preocupa a las autoridades sanitarias nacionales e internacionales; es necesario planificar las actuaciones para hacer frente a este escenario. [19:51] Los aspectos más relevantes que se han de considerar para la eventualidad de una nueva gripe pandémica son los relativos al lugar y al momento de su aparición, [19:51] a las características antigénicas que puede presentar esta cepa de virus A, a los problemas para disponer rápida y masivamente de una vacuna y al plan general de actuación preventiva. [19:51] La mayoría de las cepas pandémicas han surgido en Asia y, más concretamente, en el sur de China. [19:51] Se especula con que en dicha región se dan tres circunstancias que favorecen la recombinación (reassortrnent) entre cepas animales y humanas: [19:51] a) el clima subtropical de la zona permite que se produzean infecciones gripales animales y humanas durante todo el año; [19:51] b) existen zonas húmedas con abundante población de aves migratorias y gran circulación de cepas aviares y posible exposición humana, y [19:51] c) las prácticas pecuarias y agrícolas favorecen la convivencia de aves acuáticas y aves domésticas y existen graruas de cría coruunta de patos y cerdos que pueden proporcionar un sistema, el cerdo, para la recombinación de cepas humanas y aviares. [19:51] En cuanto al momento de aparición, debe reiterarse que al escribir este texto no existe previsión alguna. [19:52] En los últimos años se han descrito, sin embargo, tanto en China como en otros lugares, infecciones limitadas por cepas recombinantes con H aviares en cerdos, patos y humanos. [19:52] Parece evidente que una nueva cepa pandémica no aparecerá necesariamente en invierno; antes al contrario la estación más probable es el verano, como ocurrió en 1968. [19:52] La composición en cuanto a antígenos superficiales que puede presentar la nueva cepa entra de lleno en el terreno de la especulación. [19:52] Teóricamente puede tener cualquiera de las hemaglutininas descritas o quizás alguna aún no conocida. [19:52] No obstante, se han postulado algunos subtipos de H candidatos. [19:52] Podría ser de nuevo una H2, o cualquiera de las H no mostradas hasta ahora por las cepas humanas (H4-H15). [19:52] Por diversas razones, el subtipo candidato principal es el H4, seguido por el H7; también parecen poseer capacidad de paso interespecies las hemaglutininas H9, H8 y H6. [19:52] Un dato preocupante adicional es la reciente evidencia de que algunas hemaglutininas aviares (H5 y H7) igualmente posibles candidatas presentan determinantes de xirulencia, responsables de infección mortal en las aves domésticas, en el sitio de su clivado proteolítico. [19:52] En agosto de 1997 el PIVG de la OMS confirmó el aislamiento de un virus gripal A (H5N1) en un niño de 3 años fallecido en Hong Kong como consecuencia de un síndrome de Reye tras una infección respiratoria aguda; hasta el momento no existe evidencia alguna de que esta cepa, con una H típicamente aviar, se haya transmitido de persona a persona, por lo que la OMS no ha recomendado medidas especiales. [19:52] No obstante, este episodio rearfirma el extraordinario interés de la vigilancia de la gripe pandémica. [19:52] En el caso de una gripe pandémica, será necesario disponer rápidamente, y en cantidades masivas, de una vacuna monovalente frente a la cepa causal. [19:52] Ello plantea muchos problemas. En primer lugar, es preciso mejorar al máximo el sistema de vigilancia, detección precoz y alerta, sobre todo en China. [19:53] En segundo lugar, se deben promover modificaciones en la preparación de las vacunas para acortar los plazos de fabricación y centuplicar la capacidad actual de producción. [19:53] Ello supone modificar disposiciones administrativas y mejorar el suministro de huevos embrionados, lograr la producción sobre cultivos celulares o emplear una tecnología de DNA recombinante para la producción de la vacuna. [19:53] Este aspecto afecta muy particularmente a España, ya que es deficitaria en la producción y depende de la importación de vacuna de otros países. [19:53] Por último, las autoridades sanitarias deben preparar un plan detallado de actuación sobre aspectos como: [19:53] fabricación de la vacuna, prioridades vacunales, vigilancia epidemiológica, medidas preventivas adicionales (quimioprofilaxis, actuaciones en instituciones escolares y cerradas, etc. En septiembre de 1993 el VII European Meeting on Influenza and its Prevention celebrado en Berlín formuló unas recomendaciones dirigidas a las autoridades sanitarias nacionales, a la industria preparadora de la vacuna y a la propia OMS, que incluyen también las prioridades sobre l [19:53] La investigación sobre los diversos aspectos de la gripe y del virus gripal, muy pubante en el momento actual, aportará nuevas soluciones a esta amenaza. [19:53] ___ __ _ _ [19:53] PERSPECTIVAS DE LA VACUNA ANTIGRIPAL [19:53] Actualmente se desarrolla una amplia investigación, [19:54] basada en diversas aproximaciones teóricas, que persigue [19:54] la obtención de vacunas antigripales más eficaces, que [19:54] confieran protección más prolongada y de fabricación y [19:54] administración más fáciles. Es necesario conseguir una lí [19:54] nea celular, preferentemente de origen humano, que pro [19:54] porcione un crecimiento vírico abundante. Ello supondría [19:54] un sistema fácil, barato y rápido para obtener la suspen [19:54] sión de virus y permitiría sustituir los huevos embriona [19:54] dos, evitando además la contraindicación principal de la [19:54] vacuna actual. Adicionalmente, se garantizaría la conser [19:54] vación de los fenotipos antigénicos humanos. [19:54] La perspectiva más prometedora y desarrollada es la [19:55] vacuna con virus atenuados. Existen varias razones para [19:55] pensar que los virus atenuados pueden mejorar los resul [19:55] tados obtenidos con virus inactivados: a) es bien conoci [19:55] da su mejor eficacia en muchas otras infecciones viricas; [19:55] b) su administración provoca una infección inaparente o [19:55] subelínica que estimula una inmunidad semejante a la [19:55] natural; c) administrada por via mucosa induce una in [19:55] munidad local con inmunoglobulinas secretoras, una lí [19:55] nea de defensa esencial en las infecciones respiratorias [19:55] y en concreto en la gripe, y también una inmunidad sisté [19:55] mica, y d) la dosis necesaria puede ser pequeña y su ad [19:55] ministración muy cómoda. [19:56] Existen diversas cepas atenuadas obtenidas por varios métodos; las más utilizadas son cepas denominadas [19:56] ca (cold adapted). Evidentemente no es posible preparar una cepa atenuada de cada variante de virus gripal, [19:56] por lo que se buscan cepas donadoras que por reassortment incluyan las H y N deseadas, manteniendo su atenuación por los restantes seis segmentos genómicos. [19:56] La vacuna atenuada más ensayada en la actualidad utiliza como cepa donadora un virus ca A/Ann Arbor/ 6/60 (H2N2) desarrollada por Maassab. Esta cepa presenta un fenotipo ts (temperatura sensible) con replicación disminuida a 38-39 °C, un fenotipo ca con replicacación eficiente a 25 °C y un fenotipo at (atenuado) con [19:56] multiplicación restringida en el tracto respiratorio. Se conocen con precisión las bases genéticas de esta atenuación. Además de los trabajos experimentales, la vacuna se ha ensayado ya en todos los grupos poblacionales (niños, jóvenes, adultos y ancianos) mediante instilación nasal con resultados muy satisfactorios. En estos momentos están en marcha ensayos clínicos de gran amplitud en los Estados Unidos. [19:56] Otras aproximaciones cientificas y tecnológicas de nuevas preparaciones vacunales se encuentran aún en el terreno puramente experimental. [19:56] Es el caso de las vacunas de péptidos sintéticos (de H o de NP), de las vacunas con péptidos obtenidos por ingeniería genética y expresados en diversos vectores y de preparaciones que utilizan una combinación de ambos enfoques. [19:56] La utilización de diversos adyuvantes para mejorar la inmunogenicidad es otra línea seguida. [19:57] El empleo de complejos inmunoestimuladores está proporcionando resultados muy interesantes en experimentación animal. [19:57] Por último, hace pocos años se ha propuesto una nueva estrategia general de inmunización consistente en la inoculación directa del DNA que codifica los anti genos protectores de diversos microorganismos. [19:57] Una de las experiencias pioneras fue precisamente la inmunización contra la gripe A mediante la inyección del DNA de la H insertado en un plásmido. [19:57] Los resultados logrados hasta ahora demuestran una respuesta inmunitaria protectora muy satisfactoria, que puede obtenerse también por inoculación de un vector DNA que exprese el gen de la nucleoproteína. [19:57] En este último caso, la respuesta protege frente al subtipo administrado y otros subtipos del virus A. [19:57] La amplitud de la respuesta (específica de tipo) supone una ventaja considerable que quizá permitiria no tener en cuenta las variantes menores o incluso las mayores. [19:57] Sin embargo, la tecnología de las vacunas DNA está aún lejos de ser operativa; existen numerosos interrogantes sobre los efectos en el huésped y sobre la seguridad de una vacuna de este tipo. [19:57] ESO ES TODO, .... [19:57] O.K. [19:58] Muy bien [20:01] un poco duro hoy [20:01] hasta mañana