[18:11] buenas tardes a todos [18:11] TRATAMIENTO Y PROFILAXIS DEL EMBOLISMO PULMONAR. PAPEL DE LAS HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR [18:12] Dr. Luis Rodriguez Pascual [18:12] La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una enfermedad frecuente, potencialmente fatal y no siempre diagnosticada en vida; es una entidad que engloba dos conceptos: la trombosis venosa profunda (TVP) y su complicación, el tromboembolismo pulmonar (TEP). [18:12] El tratamiento de la ETV es diferente si la afectación pulmonar es masiva y produce inestabilidad hemodinámica o si estamos ante una afectación submasiva pulmonar o TVP; en el primer caso, el tratamiento de elección sería el empleo de fibrinolíticos, mientras que en el segundo estaría indicada la utilización de heparína seguido en ambos casos de anticoagulantes orales. [18:12] Las heparinas de bajo peso molecular (HBPM) representan un excitante avance en la profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa; surgen a finales de los años 70 produciéndose a partir de heparinas no fraccionadas (HNF) mediante procesos que incluyen métodos diversos de precipitación diferencial, separación por técnicas de cromatografía o gel filtración, despolimerización química y métodos enzimáticos. * se salta al 2º play [18:31] Su peso molecular tiene un rango de 1.000 a 10.000 con una media de 4.000 a 6.000 daltons, [18:32] pero su distribución molecular, su patrón de migración electroforética, su perfil cromatográfico, su resonancia magnética y su espectro de masa son distintos. (1,2) [18:32] La diferencia fundamental de las HBPM en relación a la HNF es su mayor acción anti-Xa con menor efecto antitrombótico (anti-IIa), lo que es sinónimo de mayor eficacia antitrombótica con menor riesgo hemorrágico; la relación anti-Xa/anti-IIa es de 2 a 9: 1 frente a la HNF que es de 1: 1.(3,4,5) [18:32] Las características biológicas fundamentales que diferencian a las HBPM de las HNF son: 1ª:vida media más larga mediada por su actividad anti-Xa; 2ª: mayor biodisponibilidad debida a la abundancia de componentes de bajo peso molecular , a la menor afinidad por las proteínas plasmáticas y a las células endoteliales, [18:32] de lo que se deriva una respuesta terapéutica mas predecible y duradera; 3ª: menores variaciones individuales y una excelente correlación entre el peso corporal y la respuesta anticoagulante. [18:32] Todas estas características hacen posible el empleo a dosis fijas sin necesidad de controles de laboratorio. [18:32] Hay otra serie de acciones de las HBPM que aún no han sido confirmadas, pero que posiblemente tengan gran importancia en el mecanismo de acción antitrombótico. Entre éstas, además de la posible inhibición de la diseminación de las células tumorales en la cirugía oncológica, está la posible estimulación de la fibrinolisis. [18:32] Otra característica de estas heparinas es su menor efecto sobre las plaquetas, la lipolisis y su mayor capacidad de reducir la viscosidad. (2) [18:33] Los efectos adversos más importantes de las heparinas son: hemorragias, plaquetopenia y osteoporosis. Con respecto a las hemorragias parece ser que las de bajo peso molecular son igual o más seguras que las no fraccionadas. La incidencia de plaquetopenias es también probablemente menor con estas HBPM, [18:33] sobre todo la debida al efecto de la heparina, [18:33] aunque algunas fracciones de HBPM han mostrado reactividad cruzada con la misma, induciendo agregación plaquetaria in vitro. [18:33] La osteoporosis asimismo parece ser menos frecuente, [18:33] incluso se ha indicada en pacientes con esta enfermedad, aunque hacen falta más estudios para confirmar este hecho. [18:33] Se considera que las HNF son el tratamiento de elección para la enfermedad tromboembólica venosa en el embarazo, ya que no atraviesan la membrana placentaria; pero también se ha demostrado que HBPM no atravesaban la barrera placentaria por lo que en principio podrían ser utilizadas en este tipo de pacientes.(1,2,3,4,5,6,7) [18:33] DIFERENCIAS ENTRE HNF Y HBPM [18:34] HNF HBPM [18:34] Peso molecular 12.000-16.000 4.000-6.500 [18:34] Vida media (min.) 60 100 - 200 [18:34] Anti-Xa/Anti IIa 1 : 1 2 : 1 - 9 : 1 [18:34] Unión proteinas +++ + [18:34] Unión c. endoteliales + -- [18:35] Unión plaquetas +++ + [18:35] Biodisponibilidad Regular Buena [18:35] Eliminación Dosis dependiente Dosis independiente [18:35] Monitorización Sí No [18:35] Respuesta Irregular Predecible [18:35] Los potenciales avances que representan las HBPM con relación a las HNF en el tratamiento de la ETV son: eficacia y seguridad comparable o superior, mayor biodisponibilidad, administración subcutánea una o dos veces al día, no necesidad de controles de laboratorio, menor frecuencia de flebotomías, [18:36] temprana deambulación y posibilidad de tratamientos en domicilio. [18:36] Una vez analizadas las características, eficacia y seguridad de las HBPM, vamos a comentar los estudios que avalan estos resultados en la profilaxis y tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa [18:36] Existe una sustancial evidencia de que la heparina reduce la frecuencia de tromboembolismo venoso después de cirugía mayor (2,5). En cirugía general la incidencia de trombosis venosa periférica fue, al menos, similar en el grupo tratado con HBPM respecto al control, [18:36] e incluso en ensayos con mayor número de enfermos se observó una reducción significativa en los pacientes tratados con HBPM respecto al control . [18:36] En cuanto a la incidencia de complicaciones hemorrágicas fue similar en ambos grupos, aunque en algunos estudios fue superior; probablemente fuera debido a la dosis utilizada. [18:36] Rochas revisó 14 ensayos clínicos con un total de 3.932 pacientes tratados con HBPM y 3.168 tratados con HNF y la incidencia de trombosis en ambos grupos fue de 168 (4,2 %) y 178 (5,6 %), respectivamente, con una reducción del riesgo relativo del 25 %. Este beneficio se conseguía sin aumentar el riesgo hemorrágico. [18:36] (1) En el estudio de Jorgensen se redujo la incidencia de TVP frente al grupo control placebo en un 77 % y la incidencia de TEP fatal 53 % pero el tamaño muestral no es el adecuado (9). [18:37] Leirozovicz no encuentra diferencias significativas entre TVP, TEP ni hemorragia entre los dos tipos de heparinas (8). Nurmohamed cuando realiza un metaanálisis aprecia una reducción del riesgo para TVP y TEP [18:37] sin observar diferencias en cuanto al sangrado pero cuando realiza un metataanálisis estricto no encuentra diferencias significativas en la incidencia de TVP con el grupo de HNF (RR 95 % de 0.91 intervalo 0.68-1.23), el riesgo relativo de TEP 0.62 (0.21-1.87) (10) . [18:37] En el metaanálisis de Palmer (1997) no se encontraron diferencias para el TVP, TEP y sangrado entre HBPM y HNF (11). [18:37] En profilaxis de la cirugía ortopédica Jorgensen puso de manifiesto la eficacia de HBPM en la reducción de TVP frente a grupos control y frente a dextrano (9). En el metaanálisis de Nurmohamed se aprecia una reducción del riesgo de TVP del 35 % y de TEP del 59 % al comparar los dos tipos de heparinas a favor de HBPM; [18:37] estas diferencias son menores pero se mantienen al hacer un análisis más estricto en lo que respecta a la TVP (10). [18:37] En el trabajo de Leizorovicz, al comparar los dos tipos de heparina, se evidencia una reducción a favor de HBPM [18:38] que no es significativa en TVP, TEP ni sangrado, pero si juntamos todos los tipos de cirugía, sí se evidencia una reducción significativa (8). Rochas revisa en cirugía de cadera 15 trabajos en los que existía un grupo control con placebo o HNF y DHG o HNF incluyendo un total de 1.411 pacientes [18:38] tratados con HBPM y 1.365 recibieron diferentes tipos de profilaxis. [18:38] La incidencia de trombosis demostró una reducción del riego relativo estadísticamente significativa para TVP y embolismo pulmonar (1). [18:38] Palmer evidencia una RR de TVP a favor de HBPM 0.76 (0.61-0.91) y diferencias también significativas en embolismo pulmonar y sangrado a favor de HBPM (12). [18:38] Actualmente parece que existen datos suficientes para concluir que los diversos preparados de HBPM poseen una mejor relación beneficio/riesgo en relación a la profilaxis, tanto en cirugía general como ortopédica. [18:38] En pacientes médicos la profilaxis con HBPM también parece demostrar una superioridad frente HNF pero los estudios son aún limitados (2). [18:38] Para valorar la eficacia y seguridad de las HBPM frente a las HNF en el tratamiento de la TVP, vamos a revisar los principales estudios publicados en la literatura. El primer metaanálisis realizado por Lezorovic (1994), [18:39] valora 10 estudios con un total de 2045 pacientes y encontró solamente una disminución significativa en la extensión del trombo OR 0,51 (0,32- 0,83), no encontrando diferencias significativas entre los dos tipos de heparinas en cuanto a la reducción de acontecimientos tromboembólicos, mortalidad ni sangrado mayor (13). [18:39] En el siguiente metaanálisis realizado por Lesing (1995) se encontro una reducción significativa del 53 % en las complicaciones tromboembólicas (0,18-0,73), 68 % en las complicaciones hemorrágicas (0,31-0,85) y 47 % en la mortalidad (0,1-0,69) a favor de HBPM (14). [18:39] Hirst (1995) y Siragusa (1996) [18:39] realizaron un metaanálisis clasificando los estudios en dos niveles; los del nivel I si los estudios eran doble ciego o ciego en la medida de los resultados y los del nivel II si los estudios no cumplian los anteriores criterios. [18:39] En los de nivel I, para la recurrencia de tromboembolismo venoso, encontraron una OR de 0,24 (0,06-0,) en los primeros 15 días y OR 0,39 en todo el tratamiento (0,3-0,4) a favor de HBPM. En los de nivel II no encontraron diferencias significativas. [18:39] En lo que respecta al sangrado mayor, en los de nivel I se produjo una reducción significativa OR 0,42 (0,2-0,9), no existiendo diferencias significativas en los de nivel II con respecto a la HBPM. [18:39] En la mortalidad, se produjo una reducción significativa a favor de HBPM, OR 0,51 (0,2-0,9) (15). [18:40] En el metaanálisis de Turkstra (1997), lo más destacable es que evaluó cada HBPM por separado, encontrando una reducción del riesgo de ETV para las HBPM evaluadas salvo para deltaparina. En lo que respecta al sangrado mayor se produjo una reducción del mismo, [18:40] salvo para enaxoparina pero las diferencias no fueron significativas (16). [18:40] Dolovich y Ginsberg revisaron un total de 774 artículos considerando sólo oportunos para el estudio 12. En total analizaron 3835 pacientes, observando que no había diferencias significativas [18:40] entre los dos tipos de heparinas salvo para la mortalidad total que estaba a favor de HBPM (17). [18:40] A la vista de estos resultados parece claro que HBPM son al menos tan eficaces como las HNF en el tratamiento del tromboembolismo venoso, sin aumentar o incluso disminuir el riesgo de sangrado mayor. [18:40] La utilización de HBPM en el tratamiento del embolismo pulmonar submasivo, en principio, debería tener las mismas indicaciones ya que se trata de uno de los elementos de la enfermedad tromboembólica venosa y se debería comportar de forma similar a la trombosis venosa proximal. [18:41] En la literatura existen pocos trabajos al respecto. Meyer (1995) en un estudio piloto, abierto y randomizado en 60 pacientes comparando la seguridad y eficacia de la HBPM (fragmin) con HNF, [18:41] encontró una disminución de la obstrucción vascular pulmonar demostrado por gammagrafía de perfusión, no encontrando recurrencias de embolismo pulmonar ni evidencias de sangrado mayor en ambos grupos, [18:41] concluyendo que las HBPM son efectivas y seguras en el tratamiento del embolismo pulmonar (18). En el estudio de los investigadores de Columbus (1997), 27 de 510 pacientes asignados al grupo de HBPM y 25 de 511 en el grupo de HNF tenían historia de ETV; [18:41] en el primer grupo el 5,3 % volvieron a tener tromboembolismo venoso y 4,9 % en el segundo. En este análisis un tercio de los pacientes , 271, presentaban EP de estos 16 tubieron tromboembolismo venoso recurrente 8 en cada grupo. (19). [18:41] En el trabajo de Simonneau (1997) estudiaron 612 pacientes y éstos fueron evaluados los días 8 y 90 y se valoraron ETV, sangrado mayor y muerte. En los primeros 8 días de tratamiento, 9 de 308 asignados al grupo de HNF (2,9 %) y 304 correspondientes al grupo de HBPM (3%) [18:41] presentaron alguna de estas complicaciones. En el día 90, 22 (7 %) pacientes asignados al grupo de HNF y 18 (5,9 %) del grupo HBPM presentaron alguna de estas complicaciones, no existiendo diferencias significativas en ninguna de las complicaciones entre los dos grupos(19,21). [18:42] Ruiz Manzano (1997) evaluó la eficacia y seguridad de HBPM administrada durante 6 meses para el tratamiento del TEP comparándola con acenocumarol en la fase de continuación del tratamiento, concluyendo que la HBPM tiene una eficacia y seguridad similar a los anticoagulantes orales, [18:42] pero no precisa controles hematológicos (22). [18:42] Podemos concluir que aunque no hay suficientes estudios en el tratamiento del embolismo pulmonar con HBPM, es al menos es tan efectiva y segura como HNF a lo que hay que añadir las ventajas adicionales comentadas en las características de este tipo de heparinas. [18:44] ok [18:44] ahora si [18:44] Ahora perfecto. [19:04] ya estoy a su disposicion [19:04] les ha qquedado algo claro ? [19:04] hombre, si [19:05] si Luis, esta bien [19:05] Perfecto. [19:05] ademas ya nos contaron en ecosalud de las HBPM [19:05] alguna pregunta?? [19:06] que haraimos ante una sospecha de tromboembolismo pulmonar? [19:07] en que medio? [19:07] me parece Dr. Rodriguez Pascual que se han dormido casi todos... [19:08] nooo [19:08] no, lo del sueño es mañana [19:08] bueno..... observer que lo dice con la boca chica,,,,, [19:08] estamos viendo las dipos [19:08] ahora toca examen [19:09] creo que ante la sospecha hay que anticoagular con hbpm [19:09] Por lo menos que quede claro que hay que anticoagular [19:09] Clexane, mientras le hacemos la gammagrafía de confirmación. [19:10] de acuerdo. Mi pregunta de que "en que medio" trabajamos se referia al acceso a la gammagrafia, por ejemplo [19:10] Nosotros [19:10] ante la duda, administramos Clexane [19:10] luego ya veremos si le hacemos la gamma [19:10] o si el paciente no nos da tiempo para hacersela. [19:11] Yo pondria Clexane y luego ya veremos [19:11] Nosotros tenemos que desplazar al enfermo 150 km para hacerle la gamma [19:11] Desde luego lo primero seria anticoagular y luego diagnosticar en la medida y los medios de que uno disponga [19:12] nosotros tambien hacemos eso. [19:12] Aunque la verdad, es que ante una sospecha de TEP, lo que hay que hacer es enviar al enfermo a la UVI :-) [19:12] criterio de eleccion de una HBPM en concreto? [19:12] ¿como controlas la efectividad de la coagulación con las hbpm? [19:12] ¿Con el INR? [19:12] que dato de laboratorio es el más apropiado? [19:14] En el momento actual uno de los interrogantes es si hay que monitorizar este tipo de heparinas. Se podria hacer valorando el factor Xa [19:14] Buena pregunta. El otro día en la Sesión Clínica de hospital estuvimos discutiendo eso mismo. [19:14] Uffff! [19:14] No se suele tener valores previos del factor Xa en los pacientes. [19:15] Tienes razon pero comentado con hematologos es lo único que se podria hacer. [19:15] se ajusta la dosis aleatoriamente según los kilos de la paciente y ya está? [19:15] Esa es la discusión del otro día [19:15] Los hematólogos dicen que el INR no vale. [19:15] Habría que monitorizar el factor Xa [19:16] pero no se suele hacer dicha determinación en el preoperatorio. [19:16] Por lo cual, luego, todo son dudas a esperas de la gamma [19:16] que a veces te llena de más dudas. :-( [19:16] Eso si el enfermo te da tiempo para que le hagas una gamma.... [19:17] En nuestro Servicio, todos los enfermos están con Clexane [19:17] Todos estamos de acuerdo con respecto a la gammagrafia, cada dia se esta dando mas importancia a la utilización del TAc helicoidal para valorar a estos pacientes aunque tendriamos un problema con los radiologos. [19:17] cuando hay sospecha de TEP, Clexane a dosis masivas y el enfermo a la UVI [19:18] habeis evaluado otras? [19:18] *** manutie (X-CRiPt4@BE-63-CORU-X1.red.retevision.es) has joined #curso [19:18] Sobre todo si el TEP ocurre a las 2 de la madrugada [19:18] y se te ocurre pedirle el TAC a las 4 de la mañana. :-) [19:18] es la hora de eleccion no? [19:18] La UVI deberia quedar para los enfermos con TEP masivo e inestabilidad hemodinamica y valorar la utilidad de fibrinolíticos. [19:18] ¿Evaluado otras? ¿A qué te refieres? ¿A otras HPBM? [19:19] si, solo hablas de una [19:19] *** manuel has quit IRC (Ping timeout for manuel[BE-162-CORU-X2.red.retevisi on.es]) [19:19] Es que el Clexane es el único que ha sido aprobado [19:19] para su utilización el TEP [19:19] que yo sepa, ¡vaya! [19:19] No he hablado de este tipo de heparina solo [19:19] * manutie se va a cambiar el nick de10 manutie 6a 10 manuel [19:19] *** manutie is now known as manuel [19:20] mfuentes si [19:20] ¿Hay ya otras aprobadas? [19:21] me parece que si pero ahora no recuerdo [19:21] no se, por eso pregunto [19:21] Hombre,... el tema fue revisado la semana pasada en una Sesión Clínica de Hospital [19:22] creo que fragmin [19:22] y allí comentaron, que a día de hoy, el Clexane era el único que estaba aprobado para su utilización en TEP [19:22] el fragmin, creo que es lo mismo, enoxiparina ¿no? [19:23] la enoxiparina (Fragmin) se cito como elección en la angina inestable [19:23] dalteparina sódica [19:23] Un momento que miro en el Vademecum :-) [19:24] que quieres que te busque [19:24] lotengo cargado [19:24] el fragmin [19:24] pues si el Clexane y el Fragmin son lo mismo [19:24] clexane--> enoxparina [19:25] fragmin-- dalteparina [19:25] no, no son sustituibles en farmacia [19:25] eso decia yo [19:25] fraxiaprina--> nadroparina [19:26] hibor--> bemiparina [19:26] pues entonceds, hoy por hoy la enoxiparina es la única aprobada pra el tto del TEP y la angina inestable [19:26] si a pesar de estar con anticoagulantes orales, repite el cuadro (y en rangos de INR). ¿Que hacer? [19:26] y las clasicas heparinas sodica y calciaca [19:27] *** Rpascual (doctorado@inv-pc12.hgy.es) has joined #curso [19:27] *** Rpascual (doctorado@inv-pc12.hgy.es) has left #curso [19:27] bueno, los de fragmin, presentan su heparina como la aprobada en todas las indicaciones [19:27] Eso es una buena pregunta, nacho [19:28] siento dejaros pero el tiempo apremia un saludo [19:28] pues mienten como bellacos [19:28] en su prospecto también está la indicación de IAM no q [19:28] el TEP, la verdad, no recuerdo [19:28] fragmin, indicaciones: [19:28] Enfermedad tromboembolítica: profilaxis de la enfermedad tromboembólica en cirugía general. [19:28] - Trombosis venosa profunda: con o sin embolia pulmonar. [19:28] - Formación de coágulos: profilaxis de los coágulos del sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis y hemofiltración en enfermos con insuficiencia renal crónica. [19:29] eso es lo aprobado en Sanidad [19:29] el fragmin si que está probado para la angina inestable y e clexane para el TEP [19:29] Exacto [19:29] En la clase de hoy, el profe hizo referencia a un trabajo en el que se nombra: [19:29] En el metaanálisis de Turkstra (1997), lo más destacable es que evaluó cada HBPM por separado, encontrando una reducción del riesgo de ETV para las HBPM evaluadas salvo para deltaparina. [19:29] eso fue lo que nos dijo el cardiologo [19:29] - Trombosis venosa: profilaxis de la trombosis venosa en pacientes sometidos a cirugía ortopédica o cirugía general, y en no quirúrgicos inmovilizados con riesgo moderado o elevado. [19:29] - Coagulación en la circulación extracorpórea: prevención de los coágulos en el sistema extracorpóreo durante la hemodiálisis. [19:29] - Trombosis venosa profunda: tratamiento de la trombosis venosa profunda establecida (con o sin embolia pulmonar). [19:29] - Angina inestable e infarto de miocardio: tratamiento de la angina inestable e infar [19:29] y ese es el Clexane [19:30] Exacto [19:30] Hoy por hoy es el únic aprobado por Sanidad [19:30] bueno, si les parece lo dejamos ya para mañana..... como hoy, empezaremos alas 18.05 y seguido de coloquio: toca apena del sueño, ya etsan la diaposiivas en la web [19:30] Otra cuestión es que esto tiene un gran componente económico [19:30] y pronto aparecerán estudios sobre el resto de las HPBM [19:31] y lograran que Sanidad las incluya en el registro [19:31] ya [19:31] de medicamentos e indiccaciones. [19:31] *** MJesu (doctorado@inv-pc12.hgy.es) has left #curso [19:31] ¡Ah! Yo no tengo nada que ver con el Clexane. [19:31] :-) [19:31] Soy cirujano [19:31] ;) [19:32] bueno, entonces nos vemnos mañana vale ?? [19:32] O.K. [19:32] ok [19:32] si quieren retomamos mañana mas heparina! [19:32] OK [19:32] vale, hasta mañana [19:32] adios [19:32] hasta mañana [19:32] *** RPasc (mjcoma@inv-pc16.hgy.es) has left #curso