TEMA: EMBRIOLOGÍA, ANATOMÍA E HISTOLOGÍA DE LA MAMA Los primeros estadios del desarrollo mamario son independientes de las hormonas sexuales,pero a partir de la quince semana de gestación la zona mamaria se hace transitoriamente sensible a la detosterona que actúa sobre el mesenquima que se condensa alrededor de zonas cordonales epiteliales, quedando desarrollado el esbozo mamario. Si no sigue una exposición significativa la detosterona a continuación los esbozos epiteliales se canalizan, dando lugar a los conductos galastoforos en número aproximado de 20 a 32. El sistema tubulo alveolar ramificado, se desarrollada entre la 32 y la 40 semana de gestación. Cerca del nacimiento la mama fetal es afectada por los esteroides maternos placentarios, dando un cambio de aspecto secretor en los alveolos. Al nacimiento las hormonas esteroides sexuales maternas y la prolactina estimulan la secreción del calostro que puede continuar durante la tercera o hasta la cuarta semana de edad. Mas tarde cuando declinan las hormonas sexuales maternas y la prolactina la glándula revierte a una organización ductal simple. CAMBIOS EN LA ADOLESCENCIA La producción cíclica de estrogenos en presencia de hormona de crecimiento o prolactina reestimula el crecimiento de los conductos mamarios. Los estrogenos actúan sobre el crecimiento de los conductos y de estroma periductal,mientras que la progesterona es necesaria para la diferenciación de los lóbulos y alveolos. Ambas hormonas combinadas provocan la pigmentación de la zona del pezón y la aerola. ANATOMÍA La mama normal tiene un peso muy variable entre 30 y 500 gr. El habito corporal del individuo es un factor importante en el tamaño y densidad de la mama que es uno de los mayores depósitos de grasa que existen en el organismo. Se encuentra sobre el pectoral mayor y en parte sobre el serrato anterior, oblicuo externo y recto superior. Desde la superficie a la profundidad nos encontramos la piel seguida de la fascia superficial, a continuación la red vascular superficial, seguidamente ligamento de Cooper, el parenquima glandular y la grasa, la parte profunda de la fascia superficial, el espacio retromamario, la fascia pectoral y por fin el pectoral mayor. Existe una banda fibrosa que se extiende entre las capas superficial y profunda de la fascia superficial y que se continua hacia arriba con la fascia del cuello y hacia abajo con la fascia abdominal, un desplazamiento por el crecimiento de una masa provoca retracción de la piel o del pezón. Se diferencia superficialmente un pezón y la areola con numerosas glándulas sebaceas y a nivel de este existe una capa circular muscular y otra longitudinal. Las glándulas de Mongomery que tienen pequeños conductos van a desembocar a los llamados tubérculos de Porgan que corresponden a glándulas ecrinas modificadas. VASOS SANGUÍNEOS: SISTEMA VENOSO: Se reconocen dos partes: 1) Sistema venoso superficial constituidos por los vasos transversos en 95% a través de los vasos perforantes desembocan en la vena torácica interna. Por otra parte los vasos superficiales que ascienden a la zona supraexternal y desembocan en las venas superficiales de la zona baja del cuello. Clinicamente se hace muy evidente en algunos de los tumores malignos mamarios. SISTEMA VENOSO PROFUNDO: Este a su vez tiene tres partes: 1) La rama perforantes de la vena torácica interna que desembocan en las venas innominadas. 2) La vena axilar y subtributarias que drenan la pared costal, el músculo pectoral y el tejido mamario profundo. 3) El drenaje directo a través de las venas intercostales. Estas venas comunican con los vasos vertebrales lacigos y a través de ellos con la cava superior. Estos tres sistemas profundos tienen muchas comunicaciones con la red capilar pulmonar lo que implicaría la via por la que se pueden hacer metástasis pulmonares en los tumores malignos de mama, por otra parte a través de las venas vertebrales es el camino que siguen al parecer las metástasis óseas. VASOS LINFÁTICOS Existen cuatro vias de drenaje linfático: 1) Cutanea: drenan lateralmente hacia axila, aunque el borde inferior drena hacia el plexo epigástrico. 2) La axila que recibe aproximadamente un 75 o 97% de todo el flujo linfático mamario. 3) Vía de la torácica interna: Recibe del 3 al 25% del drenaje y va hacia torrente venoso bien por via del conducto torácico o bien por via de los ganglios linfáticos cervicales bajos o bien directamente en la confluencia de la subclavila yugular. 4) Via de los linfáticos intercostales que van a los ganglios intercostales posteriores del torax a la altura de la unión entre costilla y vertebra. HISTOLOGÍA: El tejido mamario parenquimatoso se divide en un número de 15 a 20 lóbulo, cada uno de los cuales desemboca por un sistema tubular en los llamados conductos galactoforo que vierten a nivel del pezón. Por lo tanto en la mama podemos distinguir dentro del parenquima mamario propio el sistema de los conductos interlobulillares y el sistema constituido por el lobulillo y el conducto terminal. Los conductos tienen un epitelio cilíndrico o cúbico con células que tienen un núcleo redondeado y en el citoplasma contienen pocas mitocondrias y escaso reticulo endoplásmico rugoso, externamente tienen membrana basal con tejido conectivo y fibras elásticas.El lobulillo constituido por el conducto terminal y los alveolos, está inmerso en un tejido conectivo,edematoso sin fibras elásticas y las células que lo componen son columnales, basófilas con muchos ribosomas y gran cantidad de reticulo endoplásmico rugoso. Por debajo de ellas aparecen otras células que son las células muy epiteliales que rodean a los alveolos y a los conductos pequeños. Contienen miofibrillas y son contractiles con una sensibilidad de 10 a 20 veces mayor a la oxitotina que el músculo del utero. Con técnicas de inmunoperosidasa podemos ver que las células epiteliales de los alveolos son positivas para las citoqueratinas para la lactoalbumina cuando están segregando y ocasionalmente algunas son positivas para la cromogranina. Mientras que las células mioepiteliales son positivas para la tina y la execién. CAMBIOS FÍSICOS FISIOLÓGICOS DE LA HISTOLOGÍA MAMARIA Aunque la mama no madura completamente hasta la primera gestación y lactancia existen algunos cambios cíclicos que son apreciables durante las distintas fases del ciclo. Fase Folicular inicial (días 3 al 7): Los lobulillos son compactos. Los arcinos carecen de luz y solo se distingue en ellos un tipo de célula no diferenciandose las de un xxxxxxx epiteliales. El estroma es compacto. Fase Folicular tardia (días 8 al 14): El estroma sigue siendo denso pero las células epitelial de los lobulillos se hace más basofilas, empiezan a aparecer las células mioepiteliales que se distinguen por su citoplasma claro. Fase Luteinica inicial (días 15 al 20): El estroma se hace más laxo mas edematoso. El citoplasma de las células epiteliales de los arcinos se torna eosinofilo y aparece luz en el centro de los arcinos pudiendo verse algo de secreción en ella. La vacuolización de las células miopiteliales es muy clara. Fase Luteinica tardia (días 21 a 27): Clara secreción de tipo apocrinom, en las células epiteliales y en la luz. En este momento aparecen los lobulillos en su tamaño máximo existiendo un marcado edema del estroma. Pueden verse algunas mitosis debidas al pico de la progesterona y al segundo pico del estradior, días 22 al 24, exite un claro efecto progestacional. Fase menstrual (días 28 al 3): Involución de los cambios que hemos dicho. El estudio de los receptores hormonales tiene poco valor y se trata de cantidades inapreciables en la mama no tumoral. En cuanto a los receptores de estrogeno el máximo de positividad en los mismos aparece entre los días 5 y 8 del ciclo con un pequeño segundo pico entre los días 25 y 26. La progesterona tambien muestra dos picos uno entre los días 13 y 14 y otro entre los días 21 y 23. EMBARAZO Y LACTANCIA Existe durante el embarazo un marcado incremento del epitelio del sistema de los lobulillos y alveolos con un incremento de la vacuolización del citoplasma de las células y una marcada disminución de las grasas. El crecimiento epitelial requiere de la acción de los estrogenos, de la progesterona, la prolactina y la hormona del crecimiento. Está también favorecido por los corticosteroides adrenales y por la insulina. Un agrandamiento definido de la mama con dilatación de las venas ocurre entre las semanas 5ª y 8ª del embarazo. Tambien se intensifica la pigmentación del pezón y la areola. El calostro comienza a acumularse en la luz de los alveolos a partir del tercer mes. A mitad de la gestación se elentece la proliferación epitelial y dicho epitelio comienza sus cambios secretores para lo cual requiere la acción de la prolactina el lactogeno placentario, la hormona del crecimiento, la insulina y los glucocorticoides. Después del parto la caida de las hormonas sexuales y del lactogeno placentario así como de la prolactina induce la secreción. El cese de la lactancia induce la evolución de la mama, proceso que suele durar aproximadamente 3 meses. MENOPAUSIA Durante la menopausia el fenomeno que ocurre es una regresión de las estructuras parenquimatosas lobuloalveolares de la mama por una bajada de los estrogenos y de la progesterona. Se aprecia un incremento de la grasa y un predominio del tejido fibroso. Al final del periodo solo aparecen pequeños islotes de conductos en medio de un estroma fibroso lianilizado. ??