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Inhibidores
IIb/IIIa en el síndrome coronario agudo: metaanálisis
Artículo
original: Boersma E, Harrington RA, Moliterno DJ, White H,
Theroux P, Van de Werf F, de Torbal A, Armstrong PW, Wallentin LC, Wilcox
RG, Simes J, Califf RM, Topol EJ, Simoons ML.: Platelet glycoprotein
IIb/IIIa inhibitors in acute coronary syndromes: a meta-analysis of all
major randomised clinical trials. Lancet 2002; 359: 189-198.
Introducción: Muchos ensayos sobre los
inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa muestran que la máxima eficacia
de estos fármacos tiene lugar en aquellos pacientes que son sometidos
precozmente a intervenciones coronarias percutáneas, mientras que su
papel en el tratamiento conservador del síndrome coronario agudo (SCA)
está menos claro. Por ello, este metaanálisis revisa los resultados de
los ensayos en los que los pacientes no fueron asignados rutinariamente a
revascularización precoz.
Resumen: Se buscaron todos los ensayos con más
de 1.000 pacientes con diagnóstico de SCA sin elevación persistente del
ST, que compararon un fármaco de esta familia con placebo o un
tratamiento de control y en los que no hubo recomendación de
revascularización precoz durante el periodo de infusión de la droga.
Seis ensayos cumplieron estas condiciones, aportando 31.402 pacientes. 30
días después de la aleatorización, 3.530 pacientes (un 11,2%) habían
muerto o desarrollado un IAM. Hubo una reducción de un 9% en la
probabilidad de esa combinación de eventos en el grupo tratado, comparado
con el placebo o control (10,8% [1.980/18.297] vs 11,8% [1.550/13.105]
de eventos; odds ratio 0,91 [IC 95% 0,84-0,98]; p=0,015). Aunque el
beneficio relativo fue similar en todos los subgrupos de pacientes
estratificados por sus características basales, el beneficio absoluto fue
mayor en los pacientes de mayor riesgo. Se observó una interacción
inesperada pero significativa entre sexo y tratamiento, de manera que éste
benefició a los varones (0,81 [0,75-0,89]), pero no a las mujeres (1,15
[1,01-1,30]). Sin embargo, una vez estratificados los pacientes de acuerdo
a sus niveles de troponina, no hubo diferencias entre los sexos en la
respuesta al tratamiento, observándose una reducción del riesgo en los
pacientes con la troponina elevada. Hubo un aumento de las hemorragias
mayores en los pacientes tratados, (2,4% [445/18.297] vs 1,4%
[180/13 105]; p<0,0001) pero no de las hemorragias intracraneales. (16
[0,09%] vs 8 [0,06%]; p=0,40). La conclusión es que los
inhibidores IIb/IIIa reducen la incidencia de muerte o IAM en pacientes
con SCA que no son tratados con revascularización precoz y que, por
tanto, este tratamiento debe ser considerado para este tipo de pacientes
desde el momento de su ingreso y hasta que se tome una decisión sobre el
tratamiento de revascularización.
Comentario:
continúa pues la controversia. Mientras que el papel de los inhibidores
de la glicoproteína IIb/IIIa parece ya bien establecido para los
pacientes que van a sufrir una intervención percutánea coronaria, no
ocurre lo mismo con su papel en el SCA sin intervención. Este metaanálisis
contradice, al menos parcialmente, otro de la Cochrane
Library publicado unos meses antes, que revisa ocho ensayos con más
de 30.000 pacientes y en el cual no se encuentra un beneficio claro con el
uso de estos fármacos en este contexto.
Este artículo está
disponible a texto completo en la web de The
Lancet
Ramón
Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero
2002.
Enlaces:
- Resumen
Medline
- Artículos
relacionados Medline
- The
PRISM Study Investigators. A comparison of aspirin plus tirofiban with
aspirin plus heparin for unstable angina. N Engl J
Med 1998; 338: 1498-1505.
- The
PRISM-PLUS Study Investigators.Inhibition of the platelet glycoprotein
IIb/IIIa receptor with tirofiban in unstable angina and non-Q-wave my
cardial infarction.N Engl J Med 1998; 338:
1488-1497.[Erratum, N
Engl J Med 1998; 339: 415.]
- The
PARAGON Investigators. International, randomized, controlled trial of
lamifiban (a platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor), heparin, or
both in unstable angina. Circulation. 1998; 97:
2386-2395.
- The
PURSUIT Trial Investigators.Inhibition of platelet glycoprotein
IIb/IIIa with eptifibatide in patients with acute coronary syndromes.
N Engl J Med 1998; 339: 436-443.
- The
GUSTO-IV ACS Investigators. Effect of glycoprotein IIb/IIIa receptor
blocker abciximab on outcome in patients with acute coronary syndromes
without early coronary revascularisation: the GUSTO IV-ACS randomised
trial. Lancet 2001; 357: 1915-1924.
- ACC/AHA
Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and
Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary
and Recommendations. Circulation
2000; 102: 1193.
- Guías
AHA/ACC 2001 sobre revascularización coronaria percutánea. Circulation
2001; 103: 3019.
- Vicente Gómez Tello. Inhibidores
IIb/IIIa en el síndrome coronario agudo: estime el riesgo y abra la
arteria responsable.
REMI
2001; 1 (7): E7.
- Vicente Gómez Tello. Los
inhibidores de la glicoproteína plaquetaria IIB-IIIA: Evidencias y
preguntas (Congreso
CIMC'2001).
Palabras clave:
Síndrome coronario agudo, Inhibidores IIb/IIIa.
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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Comentario al artículo nº 305. Vol 2 nº 2, febrero 2002.
Autor: Antonio Nuñez Reiz
Revisando el metaanálisis que se comenta en la
excelente revisión de Ramón Diaz Alersi, se me ocurren los siguientes
comentarios:
1) ¿Por qué torturar inmisericordemente los datos
para obtener una diferencia del 1% mediante un metaanálisis con 30.000
pacientes, donde se reunen datos de múltiples estudios no diseñados para
el objetivo compuesto que se busca (puesto que los pacientes no se
incluyen atendiendo a si se va a realizar o no angioplastia o stent),
asumiendo un "efecto de clase" común para todos los inhibidores
de los receptores IIb IIIa, cuando existe un ensayo clínico
específicamente diseñado para ese objetivo (GUSTO-IV ACS), que incluye
7.800 pacientes, y que no demostró beneficio? El hecho de que dicho
estudio se realizara con abciximab no debería ser óbice si aceptamos el
"efecto de clase" que invoca el metaanálisis.
2) ¿Por qué no se incluyen en este tipo de estudio
objetivos estadísticos menos enrevesados? En el metaanálisis no existe
diferencia estadísticamente significativa en la mortalidad ni en la
incidencia de infarto de miocardio a los 30 días. Reunir en una sola
variable objetivo compuesto dos variables simples, que es una estrategia
habitual para obtener significación estadística en este tipo de
estudios, no parece muy "limpio" estadísticamente hablando.
¿Qué quiere decir realmente que haya una reducción del 1% en el
objetivo compuesto cuando no hay reducción en ninguna de sus partes?.
Básicamente, que hemos torturado adecuadamente los datos para
conseguirlo. En estas situaciones, existe un bias claro: el hecho de
obtener un resultado favorable tiene ventajas a muchos niveles. Esto
sería comprensible si no se pagara un precio a cambio, pero el propio
metaanálisis confirma que los pacientes sangran más con el tratamiento.
Sería mejor incluir variables simples pero más claras, y que
permitieran obtener resultados sobre algo que realmente tiene
significación en la vida real: lo que yo quiero saber es si existe una
diferencia estadísticamente significativa en el porcentaje de pacientes
que recuperan una determinada situación funcional a los (por ejemplo)
seis meses de tratamiento, permaneciendo libres de angina y de
insuficiencia cardiaca. Lo otro no lo entiendo.
Gracias por vuestra excelente publicación
electrónica, quiero aprovechar para manifestar que estais haciendo un
trabajo excelente.
Antonio Nuñez Reiz
Unidad de Cuidados Intensivos
Fundación Hospital Alcorcón
C/Budapest, 1. 28922 Alcorcón (Madrid)
anunez@fhalcorcon.es
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero
2002.
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