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El
método de "máxima complianza" permite determinar la
"mejor" PEEP de manera sencilla
Artículo
original: Ward NS, Lin DY, Nelson
DL, Houtchens J, Schwartz WA, Klinger JR, Hill NS, Levy MM. Successful
determination of lower inflection point and maximal compliance in a
population of patients with acute respiratory distress syndrome. Crit Care
Med 2002; 30: 963-968.
Introducción:
Uno de los criterios más usados para elegir la PEEP óptima ha
sido la medida de la mecánica respiratoria. El objetivo del estudio fue
comparar la facilidad y eficacia de dos métodos de estimar la PEEP óptima
en pacientes con distress respiratorio agudo (SDRA): la determinación del
punto de inflexión sobre la curva presión/volumen (Pflex ) y
la obtención de la "mejor" PEEP (PEEPbest ) por el método
de máxima complianza.
Resumen: Se trata de un estudio prospectivo con
diseño secuencial sobre 29 pacientes ingresados en unidades que atendían
patología médica y respiratoria. Se excluyeron los pacientes con
inestabilidad hemodinámica, arritmias, acidosis (pH < 7,3) y los que
recibían PEEP > 12,5 mmHg, FiO2 > 0,8 o ventilación con
relación inversa (> 1,5:1). Un médico y un terapeuta respiratorio
midieron de forma consecutiva el punto de inflexión y la
"mejor" PEEP óptima por el método de máxima complianza. Fue
posible estimar un valor de PEEP óptima, por cualquiera de ambos métodos,
en el 93% de los enfermos. Se obtuvo un valor Pflex en el 68%
de los casos, un valor PEEPbest en el 86% y ambos valores en el
61%. Un paciente no pudo completar el estudio por desaturación y
taquicardia. En los pacientes en los que se obtuvieron ambas
determinaciones existió una estrecha concordancia (±
3 cm H2O) en el 60% de los casos. El acuerdo interobservador
fue del 64% en la Pflex y del 93% con la PEEPbest .
Comentario: La elección de la PEEP óptima debería
individualizarse en función de las características del paciente y la
ponderación de parámetros a optimizar en cada momento. Las reglas con
"fórmulas generales" son quiméricas en un entorno tan complejo
como el de nuestros enfermos. Puestos a elegir un método para realizar
una primera aproximación, la PEEPbest se identifica con mayor
frecuencia y sencillez, tiene menor variación entre observadores, y
conlleva un menor riesgo para el paciente. Por tanto sería el método de
elección "a pie de cama". Este trabajo tiene, sin embargo, dos
problemas a considerar: excluye pacientes con SDRA sometidos a altas PEEP
y FiO2 en aras de la seguridad. En segundo lugar, no se tiene
en cuenta la relación entre la complianza y el Vt; el parámetro de 8
ml/Kg puede ser inadecuado a la luz de las nuevas estrategias
ventilatorias en el SDRA y el valor PEEPbest pudiera haber
variado en función de ello. Sería interesante también comparar este
estudio con los prometedores resultados obtenidos en la estimación de la
PEEP con curvas en espiración.
Vicente
Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2002.
Enlaces:
Palabras clave: Presión
positiva al final de la espiración (PEEP), Síndrome de distress
respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Curvas presión-volumen,
Complianza estática, Tratamiento.
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