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Conferencia de Consenso internacional sobre
neumonía adquirida en Cuidados Intensivos
En el
mes de noviembre se ha publicado en Intensive
Care Medicine el informe de la 4ª Conferencia Internacional de consenso
sobre neumonía adquirida en UCI (N-UCI), celebrada en mayo de este año y
esponsorizada por la American Thoracic Society Assembly on Critical Care
(ATS), the European Respiratory Society (ERS), the European Society of
Intensive Care Medicine (ESICM) y la Societé de Reanimation de Langue
Française (SRLF). Por tanto se reunieron miembros de distintas
especialidades y Sociedades para responder a cinco cuestiones relacionadas con la neumonía
adquirida en UCI, mediante un sistema de jurado, sin especificar el grado
de consenso ni el nivel de evidencia, pero enfatizando en las
controversias no resueltas. Es por tanto, una revisión bastante
exhaustiva de la bibliografía con un acercamiento desde distintos puntos
de vista.
Las cuestiones y sus conclusiones
fueron:
-
¿Cuál es la epidemiología
de la neumonía adquirida en UCI?: La neumonía asociada a ventilación
mecánica (NAVM) tiene una incidencia de 7 casos por 1000 días (un rango
de 1 a >20) de ventilación mecánica, siendo la infección nosocomial
más frecuente (hasta el 60 %) entre los pacientes ingresados en UCI. Los
gérmenes causantes de las neumonías precoces son distintos de los de las
tardías. La mortalidad de los pacientes que la adquieren oscila entre 20
y 50 %, con un riesgo relativo de
mortalidad no significativo de 3,6, aunque se opina que la influencia de
la mortalidad sólo puede establecerse mediante estudios prospectivos de
prevención de NAVM. Se constata una falta de claridad de estudios
epidemiológicos que separen neumonía adquirida en el hospital, N-UCI o
NAVM.
-
¿Cuáles son las características
fisiopatológicas y patogénicas de N-UCI?: La neumonía se produce
por aspiración de
microorganismos desde el tracto respiratorio superior o el digestivo y
como resultado de la inoculación de gran cantidad de microbios, de su
virulencia o de la disminución de las defensas del huésped. La neumonía
es difícil de definir desde el punto de vista histológico. Los macrófagos
alveolares juegan un papel central en la defensa frente a los patógenos, amplifican la respuesta inflamatoria y atraen neutrófilos,
monocitos y linfocitos hacia el espacio alveolar. La respuesta sistémica
puede resultar en un estado de inmunoparálisis. Quedan por conocer los
efectos de la respuesta inflamatoria local en la estructura pulmonar, la
respuesta de las defensas alveolares durante la infección bacteriana y el
papel de la defensa sistémica que
actúa a nivel pulmonar, y por todo ello, las implicaciones terapéuticas en este campo.
-
¿Cuáles son los
factores de riesgo y las medidas de prevención de la N-UCI?: El coma, la
ventilación mecánica prolongada, las reintubaciones repetidas, la posición
supina y la utilización de antibióticos durante largo tiempo son los
factores que incrementan el riesgo de adquisición de NAVM. La única
medida profiláctica establecida es evitar la posición supina, mientras
que otras medidas son lógicas, seguras, baratas pero no probadas, como el
lavado de manos, evitar uso indiscriminado de antibióticos, limitar la
profilaxis antiulcerosa a los pacientes con riesgo elevado de sangrado y
el uso de ventilación no invasiva cuando sea posible. Se requieren más
datos con respecto a otras intervenciones.
-
¿Cuál es el mejor
medio para llegar al diagnóstico de N-UCI?: Las muestras microbiológicas deben obtenerse antes del inicio del
tratamiento antimicrobiano. Los aspirados traqueales no cuantitativos
pueden llevar a sobre o infravalorar el diagnóstico de neumonía. Para
establecer un tratamiento antimicrobiano hay evidencia a favor del uso de
técnicas de cultivo cuantitativas. Hay convencimiento de que la
precisión
de las técnicas cuantitativas no broncoscópicas para obtener muestras de
tracto respiratorio inferior es similar a las técnicas broncoscópicas.
La elección de una u otra depende de los recursos y la experiencia locales.
No se ha dilucidado el coste-efectividad de las técnicas invasivas versus
no invasivas. El valor predictivo del lavado broncoalveolar no
cuantitativo aún no se conoce.
-
¿Cuál es el tratamiento óptimo de la N-UCI?: La decisión de iniciar
tratamiento antibiótico debería incluir una valoración de las
probabilidades clínicas de que un paciente tenga infección pulmonar y
debe ser precedida de la toma de muestras de sangre y secreciones
respiratorias. La decisión de suspender antibióticos 48-72 horas más
tarde debería estar basada en una baja probabilidad de que el paciente
sufra una infección y sigue un curso clínico consistente con esa baja
probabilidad junto a resultados negativos de los cultivos obtenidos y la
ausencia de datos de sepsis. Quedan pendientes de solventar las siguientes
cuestiones: investigar el papel de las decisiones guiadas informáticamente;
la eficacia de la rotación antibiótica en disminuir las infecciones por
gérmenes multiresistentes o disminuir la mortalidad; cuál es el mejor
medio diagnóstico y terapéutico en pacientes con mala evolución; y finalmente,
cuál debe ser la duración del tratamiento.
Pedro Olaechea Astigarraga
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Diciembre 2002.
Enlaces:
-
Archivo
REMI sobre neumonía asociada a ventilación mecánica
- Editorial julio 2002: La neumonía
asociada a ventilación mecánica. Miguel Sánchez García. Med
Intensiva 2002; 26: 289-291. [Texto
completo] [PDF]
- Revisión septiembre 2001:
International Conference for the Development of Consensus on the
Diagnosis and Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. Rello J,
Paiva JA, Baraibar J, Barcenilla F, Bodi M, Castander D, Correa H, Díaz
E, Garnacho J, Llorio M, Ríos M, Rodríguez A, Solé-Violán J.
Chest 2001; 120: 955-970. [Texto
completo]
-
Recomendaciones para el diagnóstico de la neumonía
asociada a ventilación mecánica. F. Álvarez. A. Torres. F. Rodríguez
de Castro. Med Intensiva 2001; 25:
271-282.
[Resumen]
[Texto
completo] [PDF]
-
Evidence-Based Assessment of Diagnostic Tests for
Ventilator-Associated Pneumonia. [Chest
2000; 117(4; suppl 2)]
Quick Reference Guide for Clinicians: [PDF]
[Text] [PDA]
-
CDC Draft Guideline for Prevention of Healthcare-Associated
Pneumonia, 2002.[PDF
424K]
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