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El peligro de los resultados
agregados en los ensayos clínicos
Artículo original: Freemantle N, Calvert M, Wood J, Eastaugh J,
Griffin C. Composite outcomes in randomized trials: greater precision but
with greater uncertainty? JAMA 2003; 289: 2554-2559.
Introducción: Los resultados agregados en los
que se combinan varias variables, se usan cada vez con mayor frecuencia en
los ensayos clínicos con el supuesto objetivo de aumentar la potencia
estadística. Sin embargo, esta práctica puede comprometer la
interpretación de los resultados. En este artículo se examina el empleo de
los resultados agregados en varias revistas.
Resumen: Se examinan 10 revistas de gran impacto
desde 1997 a 2001, eligiéndose 167 comunicaciones originales de ensayos
clínicos (300.276 pacientes en total) cuya variable final fue un resultado
agregado uno de cuyos componentes era la mortalidad de todas las causas.
En 63 ensayos (38%) ni la variable final ni ninguno de sus componentes
tuvo significancia estadística al nivel convencional de p = 0,05; en 60
(36%), la variable final fue significativa pero el componente de
mortalidad no; en sólo 19 (11%) ambos fueron significativos; en 6 (4%) la
variable final no fue significativa pero la mortalidad sí. Finalmente, en
9 (5%) casos se comunicaron varias variables finales; en 22 (13%) no se
comunicó la significancia de la mortalidad separadamente, aunque se pudo
calcular en 12 de ellos, y los resultados de los restantes 10 ensayos no
pudieron ser interpretados. Los autores examinan los casos en que el
empleo de una variable final compuesta puede ser desventajoso, encontrando
tres casos especiales: cuando la eficacia del tratamiento puede diluirse
por el uso de una variable que no exhibe efecto cuando se combina con
otras de mayor efecto; cuando los valores de los componentes individuales
no tienen tendencia a modificarse linealmente unos con respecto a otros, y
cuando una de las variables depende, al menos en parte, de una actuación
clínica.
Comentario: Este modo de actuación es frecuente
en ensayos que prueban la eficacia de fármacos y de procedimientos
terapéuticos y es cada vez más frecuente en el campo vascular en general y
coronario en particular. Un importante riesgo de esto es que el beneficio
comunicado para la variable final puede presumirse para todos sus
componentes, especialmente cuando las variables son citadas en el abstract
y parte de éste a su vez, se cita fuera de contexto. Como prueba de estos
peligros los autores citan cuatro ensayos sobre la efectividad de los
inhibidores IIb/IIIa (figura
1), cuyo estudio conjunto proporciona una OR para la mortalidad de 1.
La conclusión es que el uso de los resultados finales agregados exige unas
normas estrictas y que siempre debe disponerse de los datos para cada una
de las variables individuales.
Tabla 1: Revistas examinadas
Annals of Internal Medicine
BMJ
Circulation
Clinical Infectious Diseases
Journal of the American College of Cardiology
JAMA
Lancet
New England Journal of Medicine
Stroke
Tabla 2: Áreas terapéuticas más frecuentes
| |
|
Nº (%) |
| Ensayos cardiovasculares |
|
|
| |
No stent |
63 (68) |
| |
Stent |
20 (12) |
| AVC |
|
24 (12) |
| Oncología |
|
15 (9) |
| Medicina neonatal |
|
11 (7) |
| SIDA |
|
10 (6) |
Figura 1: eficacia de los inhibidores IIb-IIIa en
varios ensayos clínicos. La mortalidad de todas las causas (gráfico de la
derecha) es igual al control; sin embargo, las variables finales
compuestas (gráfico de la izquierda) muestran un beneficio del tratamiento
Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2003.
Enlaces
Palabras clave: Ensayos clínicos,
Resultados agregados, Tratamiento.
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