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Protección frente al contagio por el síndrome respiratorio agudo grave en
UCI: normas REMI
Esta página ha sido actualizada con fecha:
domingo, 14 de noviembre de 2004
[SARS
Reference]
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imprimir): 123 Kb, 4 pag] Estas normas reflejan la
opinión personal de su autor en base a la evidencia disponible en la
actualidad; suponen la adaptación al ambiente de UCI de las precauciones
recomendadas por el CDC y la OMS para prevenir el contagio a partir de
enfermos de SRAG (ver enlaces), y la experiencia acumulada en las UCI de
hospitales de Hong Kong y Canadá y expuesta en distintos foros de
discusión a través de Internet. En caso de que nuestras autoridades
sanitarias u otras organizaciones científicas competentes desarrollen
alguna normativa al respecto, como sería deseable, éstas se expondrán y
discutirán aquí.
Introducción: equipo de
protección del personal (EPP)
La infección por el virus del SRAG,
un coronavirus nuevo causante de neumonía grave, se considera altamente
contagiosa y representa un riesgo alto de
transmisión al personal sanitario. Ya se han comunicado muchos
casos de sospecha de SRAG en personal que atendía a otros pacientes con
esta enfermedad (1).
El diagnóstico de SRAG en la actualidad se basa en la clínica, de acuerdo
a los criterios de sospecha de caso y caso probable definidos por la OMS (2).
En España, aún no se ha confirmado ningún caso de SRAG, aunque se ha dado
un caso probable y varios sospechosos (3).
Dada la rápida expansión mundial de la enfermedad, lo más probable, en
contra de lo que han señalado las autoridades sanitarias de nuestro país,
es que pronto o tarde se tenga que atender a casos sospechosos, como ya se
ha dado en algunas ocasiones.
Con el conocimiento que hasta ahora
se tiene de las vías de contagio de la enfermedad, las medidas de control
de infección actualmente recomendadas para pacientes hospitalizados con
SRAG (4)
incluyen las precauciones estándar (con protección ocular), más
precauciones aéreas y de contacto. Para la protección respiratoria se
recomienda el uso de "respiradores" que proporcionen una eficiencia de
filtrado de partículas de al menos el 95% (N95
ó equivalentes), con prueba de ajuste (5).
Los detalles sobre los distintos tipos de mascarilla y la prueba de ajuste
se han publicado ya en REMI (6).
Tanto la OMS (7)
como el CDC (8)
han publicado normas para el control de infección de los casos de SRAG
(sospechosos, probables o confirmados), que no vamos a reproducir aquí.
Los pacientes deben quedar aislados en habitación
individual con presión negativa, puerta cerrada y renovación de
aire, y tanto el personal sanitario como los visitantes deben portar el
siguiente equipo de protección personal (EPP)
(7):
La mascarilla de alta eficiencia ha
de ser del tipo N95 como mínimo, y ha de sellar completamente boca y
nariz, con prueba de ajuste. Las mascarillas
quirúrgicas no confieren protección suficiente.
Aparte de estas normas generales, en
los apartados que siguen desarrollaremos algunos aspectos a tener en
cuenta propios del manejo de los pacientes en las Unidades de Cuidados
Intensivos. Todas las recomendaciones se aplican a los casos sospechosos
de SRAG según las definiciones de la OMS. En caso de que en la localidad
donde nos encontremos se haya producido ya algún caso de transmisión
local, las normas se hacen extensivas a todos los casos en que el cuadro
clínico sea compatible con SRAG, y en tanto no exista otro diagnóstico
definitivo. Es posible que en breve plazo se disponga de técnicas de
diagnóstico rápido de infección por coronavirus asociado al SRAG (SRAG-CoV),
pero dichas técnicas serán confirmatorias (elevada especificidad), sin
descartar los casos negativos (sensibilidad intermedia) (9).
Administración de oxígeno
Se deben utilizar fuentes secas de
oxígeno, que no produzcan gotas. El uso de dispositivos de administración
de oxígeno humidificado a flujos altos ("tubos corrugados") puede
favorecer la aerosolización de partículas contaminadas, por lo que no se
recomienda; si su uso se considera imprescindible para el paciente o no
existe otro sistema disponible, se eliminará el agua del humidificador de
pared, perforando la base del contenedor de agua del mismo. Se deben
utilizar preferentemente sistemas de administración de oxígeno tipo
ventimask (orificio graduable junto a la mascarilla), o mascarillas con
bolsa, que se conectan a la fuente de oxígeno de pared o bombona por tubos
finos y secos.
Administración de aerosoles o
nebulizadores
El uso de aerosoles o nebulizadores
para administrar medicación endobronquial supone un riesgo de
aerosolización de partículas contaminadas con el virus del SRAG, por lo
que su uso debe proscribirse en cualquier caso sospechoso de padecer la
enfermedad, y, en caso de existir transmisión local de la misma, en
cualquier sujeto en el que no esté descartado este diagnóstico y
confirmado un diagnóstico alternativo. La medicación endobronquial se
administrará a través de inhaladores-dosificadores, con o sin dispositivos
espaciadores. En ningún caso se administrarán aerosoles o nebulizadores a
ningún paciente con un cuadro clínico compatible que no se encuentre
aislado en habitación individual.
Intubación traqueal
La intubación es una práctica con riesgo elevado
de que el personal sanitario adquiera la infección por coronavirus, lo que
parece haber ocurrido incluso utilizando mascarillas N95. Durante la
intubación se recomiendan las siguientes medidas:
-
Las mascarillas quirúrgicas no proporcionan
protección suficiente para proteger al personal que practica la
intubación del contagio por el virus del SRAG. Las mascarillas tipo N95
es muy probable que se contaminen en su superficie externa durante la
intubación, por lo que se recomienda que durante el procedimiento se
recubran por una segunda mascarilla externa, que sí puede ser una
mascarilla quirúrgica. Esta mascarilla externa será desechada de forma
adecuada en cuanto finalice el procedimiento (4).
-
La intubación siempre se realizará mediante la
técnica de Secuencia Rápida de Intubación, que es el método más
expeditivo de control de la vía aérea, induce apnea y suprime la tos del
paciente (10). Nunca
se debe realizar la laringoscopia mientras el paciente tose o
respira, salvo en situaciones extremas en que no exista otra alternativa.
La intubación debe ser realizada solo por personal con experiencia,
capaz de llevarla a cabo con la mayor brevedad, y disminuyendo el tiempo
de riesgo de contagio. No se debe dejar en manos, por tanto, de personal
en formación con una experiencia insuficiente.
-
Durante la intubación, como con el resto de
procedimientos realizados sobre el paciente, se utilizará además todo el
EPP descrito arriba.
-
Las normas descritas para la intubación traqueal son
aplicables a cualquier otro procedimiento que genere tos o aerosoles,
como la inducción de esputo diagnóstico, aspiración de secrecciones
traqueales, broncoscopia, fisioterapia respiratoria, endoscopia
digestiva alta, etc.
Ventilación manual con bolsa y mascarilla
Cada paciente con sospecha de SRAG tendrá su propia
bolsa autohinchable y mascarilla para ventilación manual, como se debe
hacer con cualquier otro enfermo intubado. En enfermos intubados, se
utilizará un filtro entre la bolsa autohinchable y el enfermo, que puede
ser el humidificador higroscópico utilizado habitualmente, que se
estrenará y desechará en cada uso. En enfermos no intubados, se debe
utilizar un filtro antibacteriano entre la bolsa y el enfermo. Se
recomienda el uso de mascarillas desechables.
Ventilación mecánica no invasiva
Existe la sospecha de que el uso de
BIPAP ha servido para diseminar la infección por el virus del SRAG dentro
del hospital, y que su uso en pacientes en que se sospechaba otro
diagnóstico, como insuficiencia cardiaca, ha podido contribuir a ello. Por
tanto, ante un caso sospechoso, no se debe utilizar BIPAP ni otras formas
de ventilación mecánica no invasiva, sino proceder a la intubación
traqueal y ventilación mecánica convencional (tampoco se debe usar la
ventilación de altas frecuencias); si se da el caso de existencia de
transmisión local del SRAG, habrá que valorar suprimir temporalmente el
uso de BIPAP para todos los pacientes que ingresen por
urgencias, mientras no esté descartado el SRAG; a este respecto, ha creado
confusión en algunos casos el diagnóstico clínico y radiológico de
insuficiencia cardiaca.
Bibliografía:
- CDC. Infection
Control Precautions for Aerosol-Generating Procedures on Patients who have
Suspected Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). March 20,
2003. [PDF
76K 1 pag] [HTML]
- WHO. Case Definitions for Surveillance of Severe
Acute Respiratory Syndrome (SARS) [HTML]
- Notas de Prensa del Ministerio de Sanidad y Consumo [HTML]
- CDC. Interim
Domestic Guidance on the Use of Respirators to Prevent Transmission of
SARS. April 30, 2003. [PDF
114K 2 pag] [HTML]
- U.S. Department of Labor. Respiratory Protection
Advisor. [HTML]
- Sánchez Artola, B. SRAG: Protección respiratoria del
personal: dispositivos faciales. REMI 2003; 3 (S2): S5. [HTML]
- WHO. Hospital
Infection Control Guidance for Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
28 March, 2003. [HTML]
- CDC. SARS Infection
Control and Exposure Management [HTML]
- WHO. SARS: Availability and use of laboratory testing
[HTML]
- Palencia E. Secuencia rápida de intubación. [REMI
2003; 3 (1): D6]
Enlaces:
- Manejo y transporte prehospitalario:
CDC Updated Interim Guidance: Pre-Hospital Emergency Medical Care and
Ground Transport of Suspected Severe Acute Respiratory Syndrome Patients.
April 11, 2003. [PDF
178K 3 pag] [HTML]
- Ingreso en el hospital: triage y
ubicación:
CDC Updated Interim Domestic Guidelines for Triage and Disposition of
Patients Who May Have Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
April 12, 2003. [PDF
145K 2 pag] [HTML]
- Uso de mascarillas-respiradores:
CDC Interim Domestic Guidance on the Use of Respirators to Prevent
Transmission of SARS. April 30, 2003. [PDF
114K 2 pag] [HTML]
- Precauciones durante procedimientos de
alto riesgo:
CDC Infection Control Precautions for Aerosol-Generating Procedures on
Patients who have Suspected Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS).
March 20, 2003. [PDF
76K 1 pag] [HTML]
- Normas generales de control de infección en
SARS:
CDC SARS Infection Control and
Exposure Management [HTML]
WHO Hospital Infection Control
Guidance for Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS). 28 March, 2003. [HTML]
Health Canada Infection Control Guidance for Health Care
Workers in Health Care Facilities and Other Institutional Settings:
SEVERE ACUTE RESPIRATORY SYNDROME (SARS) (revised 23-04-17) [HTML]
[PDF
110K, 5 pag]
Health Canada. SARS: Information for Health Professionals [HTML]
- Normas generales de aislamiento y control
de infecciones en Hospital:
CDC Guideline for Isolation Precautions in Hospitals, 1994 [HTML]
CDC Guidelines for Infection Control in Health Care Personnel [PDF 383K]
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Abril 2003.
Ir a la cabecera de la página Palabras clave:
Neumonía, Síndrome respiratorio agudo grave, Control de infecciones,
Cuidados Intensivos.
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