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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Caso nº 1. Vol 3 nº 2, febrero 2003.
Isabel Cremades Navalón, Gloria Andrade Vivero, Eduardo Palencia Herrejón
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Hematoma intramural de aorta
torácica descendente con lesiones ulcerosas intramurales
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Fig 1: CT
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Varón de
61 años con antecedentes de hipertensión arterial que acudió al
hospital por presentar dolor epigástrico acompañado de síntomas
vegetativos. En el ECG había hipertrofia ventricular izquierda sin
signos de isquemia. Se realizó TC helicoidal, en el que se apreció
un hematoma intramural de aorta
torácica descendente que se extendía hasta aorta abdominal por
encima del tronco celiaco (imagen no mostrada). Ante la estabilidad clínica y hemodinámica
del paciente, fue dado de alta en tratamiento con atenolol, captopril y
diltiazem.
Cinco días más tarde comienza con dolor precordial
opresivo de aparición súbita, no irradiado y sin cortejo
vegetativo acompañante. Ante los antecedentes del paciente se
realizó nueva TC helicoidal, que muestra la trombosis intramural
descrita previamente y entrada de contraste de nueva aparición en
la falsa luz (Figura 1). Ingresa en UCI para estabilización y
tratamiento, manteniendo tendencia a la hipertensión
a pesar del tratamiento intravenoso con morfina, labetalol y
nitroprusiato sódico, y desapareciendo el dolor. Se realiza
aortografía (Figura 2) donde se objetivan tres lesiones ulceradas
intramurales y otra lesión justo por encima del tronco celiaco. Se
realiza también ecografía intraaórtica ("IVUS",
intravascular ultrasound), que evidencia flujo sanguíneo activo en
el interior de cada una de las ulceraciones (Figura 3). Valorado por
cirugía vascular se decidió tratamiento definitivo mediante
implantación de prótesis intraaórtica, que se llevó a cabo sin
incidencias.
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Fig 2: Angiografía
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Fig 3: IVUS
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Pregunta
nº 1:
¿cómo clasificarías la disección aórtica del
paciente?
[Respuesta comentada]
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Tipo I de deBakey, A de Stanford,
clase III de Svensson.
-
Tipo II de deBakey, A de
Stanford, clase II de Svensson.
-
Tipo III de deBakey, B de
Stanford, clase IV de Svensson.
-
Inclasificable con las
clasificaciones actuales.
Pregunta nº 2: ¿cuál de las siguientes pruebas diagnósticas es imprescindible en todo
paciente con dolor torácico agudo y sospecha de disección aórtica?
[Respuesta comentada]
-
Electrocardiograma.
-
Tomografía
computerizada (TC) ó Resonancia Nuclear Magnética (RNM)
-
Ecocardiograma
transtorácico y transesofágico.
-
Angiografía.
Pregunta nº 3: ¿cuál es el tratamiento de elección en la disección aórtica (aguda o
subaguda) tipo B de Stanford / tipo III de DeBakey estable?
[Respuesta comentada]
-
Tratamiento quirúrgico
-
Tratamiento protésico endovascular
-
Tratamiento médico con vasodilatadores directos
-
Tratamiento médico encaminado a reducir la
contractilidad cardiaca y la PAS.
Pregunta nº 4: ¿cuál sería, a tu juicio,
la secuencia más correcta de tratamiento inicial del paciente descrito en
su segundo ingreso, con dolor torácico y disección activa?
[Respuesta
comentada]
-
Ingreso en UCI, nitroprusiato sódico, labetalol,
morfina
-
Morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato sódico,
labetalol
-
Morfina, labetalol, ingreso en UCI, nitroprusiato
sódico
-
Labetalol, morfina, ingreso en UCI, nitroprusiato
sódico
Pregunta
nº 5:
¿cuándo estaría indicado realizar tratamiento prótesico endovascular
en la disección aórtica?
[Respuesta comentada]
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En la disección aórtica aguda tipo A de
Stanford (tipo II de DeBakey)
-
En la disección del arco aórtico
-
En la disección aórtica tipo B de Stanford
estable (tipo III de DeBakey)
-
En la disección
aguda de la aorta torácica descendente.
[Comentarios recibidos]Isabel Cremades Navalón
Gloria Andrade Vivero
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
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no es necesario que sean casos raros, sino más bien al contrario, son
preferibles aquéllos de los que se aprenda algo con aplicación práctica. Puedes limitarte a enviar las
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preguntas con las respuestas comentadas. Envía
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