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Shock meningocócico: comentarios
Comentario
de Vicente Gómez Tello
En primer lugar enhorabuena por vuestra descripción y
magnífica iconografía del caso clínico.
Con respecto a vuestras preguntas:
1) Creo que ante la sospecha de meningococo se debe
iniciar tratamiento con una cefalosporina de tercera generación por su
cobertura y facilidad de uso. Nosotros utilizamos ceftriaxona y
solicitamos antibiograma urgente. Pero en nuestra experiencia no hemos
detectado meningococos resistentes a penicilina por el momento.
2) Los corticoides no tiene un papel probado en las
meningitis meningocócicas del adulto. En la sepsis meningocócica su uso
podría estar justificado en insuficiencia suprarenal probada con test de
ACTH. Sólo las meningitis neumocócicas parecen beneficiarse del esteroide
(ver artículo en
REMI).
3) La proteína C activada en este caso no aporta nada
al enfermo porque se emplea en una situación cataclísmica con CID
asociada; su uso no produciría más que hemorragias (como fue el caso). El
estudio PROWESS no indica cuantos enfermos con sepsis meningocócica se
incluyeron, pero probablamente fueron pocos debido a la exclusión de
enfermos con cifras inferiores a 30.000 plaquetas, cifra que es superior
en muchas ocasiones a la que presentan estos enfermos. Sólo un uso
"precoz" del fármaco podría mejorar el pronóstico. Pero no es posible
saberlo con los datos actuales.
La evolución del enfermo por desgracia es la esperable
con los parámetros de ingreso (fracaso multiorgánico evolucionado) a pesar
de un tratamiento correcto. Es una situación repetida una y otra vez para
los que nos dedicamos a los Cuidados Intensivos. Quizá la única esperanza
sea insistir en un diagnóstico lo más precoz posible y el control de la
trombosis capilar por medio de la proteína C (que deberá comprobarse en
estudios específicos).
Vicente Gómez Tello
Clínica Moncloa, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2003.
Comentario de Jon Echebarria
Enhorabuena por su artículo, las preguntas asociadas y aun más, por las
respuestas razonadas que nos incluyen en su publicación.
Coincido totalmente con las líneas terapéuticas que ustedes han planteado,
incluida la administracion de proteina
C activada en este paciente (a pesar de la falta de existencia a día
de hoy, de evidencia tipo I para justificar su uso). Como antibioterapia
de elección, cefotaxima ha sido
implementada en nuestro centro desde hace varios años.
Les
agradecería si me pudieran dar su
opinión sobre la utilizacion de un
par de opciones terapéuticas que no se mencionan en su "caso clínico", y
que quizá merezcan cierta consideracion:
-
En primer lugar, la utilización
de Plasmaféresis. Como
ustedes saben, y aunque no existe evidencia concreta de su valía
en estos casos, sí que se han
descrito en la literatura casos aislados de uso exitoso de este
tratamiento en la sepsis meningocócica
fulminante en pacientes pediátricos.
-
Si
se consideró en algun
momento la utilización de "
ECMO" como medida de soporte cardiorespiratorio.
Gracias
Dr.Jon
Echebarria
Consultant Cardiothoracic Anaesthetist and Intensive Care
University Hospitals Coventry and Warwickshire
United Kingdom
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Julio
2003.
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