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Papel de los corticoides en la meningitis menincocócica y la sepsis meningocócica
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Pregunta nº 2: ¿cuál es el papel de los corticoides en la meningitis meningocócica y en
el shock meningocócico?
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La dexametasona reduce la mortalidad de la meningitis
meningocócica
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La hidrocortisona reduce la mortalidad en el shock
séptico
-
No está indicado el empleo de corticoides en las
infecciones por meningococo
-
Ninguna de las anteriores respuestas es correcta
La respuesta correcta es (d):
"Ninguna de las anteriores
respuestas es correcta". No se ha demostrado que la administración de
corticoides reduzca la mortalidad en la meningitis meningocócica ni en el
shock séptico. Sin embargo, los corticoides parecen ser útiles en las
meningitis graves, independientemente de su etiología, y pueden reducir
la mortalidad en los pacientes con shock séptico e insuficiencia
suprarrenal absoluta o relativa.
El papel de los esteroides en la meningitis
bacteriana de los adultos ha sido analizado en muchos estudios, con
resultados no concluyentes. Uno de los más recientes e importantes ha sido publicado por Gans et al (1, 2),
en el cual tras aleatorizar a un grupo de 301 pacientes a recibir
tratamiento con dexametasona o placebo, se encontró que el tratamiento con
dexametasona (a dosis de 10 mg
iv cada 6 horas
durante 4 días consecutivos) se asoció a una reducción del riesgo absoluto de muerte del 8% (mortalidad
del 15% en el
grupo placebo y del 7% en el grupo tratado), y con una reducción en el
número de desenlaces desfavorables en el grupo tratado con dexametasona (un 10%
menor en riesgo absoluto). En análisis de subgrupos se comprobó que el
beneficio del tratamiento con dexametasona se producía en las
meningitis producidas por Streptoccocus pneumoniae y en las
meningitis que cursaban con mayor alteración del nivel de conciencia, pero
no en las causadas por Neisseria meningitidis (2). Esta ausencia de
beneficio encontrado en la meningitis meningocócica tratada con
corticoides puede deberse a la baja morbimortalidad de la
misma (mortalidad del 2% y secuelas en el 9% del grupo placebo en el
estudio de Gans), y el insuficiente número de pacientes
incluidos; es probable que en las meningitis meningocócicas más graves los
corticoides puedan resultar beneficiosos, pero para probarlo se requeriría
un ensayo clínico con un elevado número de casos. En ausencia de datos
definitivos, debemos asumir que los corticoides deben ser en la meningitis
meningocócica tan beneficiosos como puedan serlo en la neumocócica, en
especial en los casos que cursan con disminución del nivel de conciencia.
El estudio de Gans ha sido
cuestionado porque la mayoría de los pacientes incluidos tenían gérmenes
sensibles a la penicilina, lo que no es el caso en la actualidad en muchos
países, y existe el temor de que la dexametasona pueda disminuir la
eficacia terapéutica de algunos de los antibióticos más empleados en el tratamiento de las meningitis,
como la vancomicina. A
este respecto, es preciso señalar que en España, aproximadamente una
tercera parte de los meningococos y neumococos causantes de meningitis no
son sensibles a la penicilina (muestran sensibilidad intermedia o son
resistentes).
Molyneux et al (3), en un ensayo clínico
realizado en 598 niños con meningitis bacteriana, de los cuales el 11%
fueron producidas por meningococo, los esteroides no mostraron diferencias
con respecto al placebo ni en mortalidad ni en secuelas neurológicas. La
interpretación de los resultados de este estudio es idéntica a la del
anterior: la baja mortalidad de la meningitis meningocócica hace que no se
pueda analizar en ella la posible eficacia de la dexametasona. En el
estudio de Molyneux, realizado en un país en vías de desarrollo,
fallecieron 1 de 32 meningitis meningocócicas tratadas con dexametasona, y
2 de 35 tratadas con placebo.
La Asociación Española de Pediatría (4) y
la American Society of Pediatrics (5) no realizan recomendaciones firmes
sobre el uso de la dexametasona en las meningitis bacterianas, a excepción
de la meningitis por Haemophilus influenzae tipo b, hoy muy infrecuente en
nuestro medio.
En cuanto al uso de la hidrocortisona en el
shock séptico sin la existencia de insuficiencia suprarrenal, al menos
relativa, no parece que esté indicado e incluso podría ser perjudicial.
Annane et al (6, 7, 8) estudiaron el papel de la hidrocortisona en pacientes
sépticos dependientes de vasopresores, a los que se realizó el test corto de estimulación
adrenal con corticotropina. Incluyeron 229 pacientes no respondedores al test, que
fueron
asignados de manera aleatoria
a recibir pequeñas dosis de hidrocortisona (50 mg iv cada 6 horas durante 7 días)
y fludrocortisona (50 mcg/día) o placebo, y observaron una disminución de
la mortalidad a los 28 días desde el 63% en el grupo placebo hasta el 53% en el grupo tratado,
diferencia que resultó estadísticamente significativa. No ocurrió así en el grupo de
respondedores, aquellos con test de corticotropina normal, donde se
observó un aumento no significativo de la mortalidad del 8% en el grupo
tratado con hidrocortisona.
Llegamos pues a la conclusión de que la utilización de
hidrocortisona a bajas dosis en los pacientes con shock séptico e
insuficiencia suprarrenal, se asocia con una disminución significativa del
riesgo de muerte sin incremento de los efectos
adversos y que, en aquellos donde se demuestre que el eje suprarrenal
permanece intacto, no se debe iniciar el tratamiento, o se debe
discontinuar si éste se había iniciado de manera empírica.
Isabel Cremades Navalón
Gloria Andrade Vivero
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2003.
Enlaces:
-
de Gans J, van de Beek D; European
Dexamethasone in Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators.
Dexamethasone in adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347:
1549-1556. [Resumen
Medline]
-
Palencia E. La dexametasona mejora el pronóstico de la
meningitis bacteriana aguda del adulto. [REMI 2002; 2 (11): 496]
-
Molyneux EM, Walsh AL,
Forsyth H, Tembo M, Mwenechanya J, Kayira K, Bwanaisa L, Njobvo A,
Rogerson S, Malenga C. Dexamethasone treatment in childhood
bacterial meningitis in Malawi: a randomised controlled trial.
Lancet 2002; 360: 211- 218. [Resumen
Medline]
-
Asociación Española de Pediatría. Protocolo de
meningitis bacteriana [PDF]
-
American Academy of Pediatrics, Committee on Infectious
Diseases. Policy Statement. Therapy for Children with Invasive
Pneumococcal Infections (RE9709). Pediatrics 1997; 99: 289-299. [Texto
completo]
-
Annane D, Sébille V, Charpentier C, Bollaert PE,
Francois B, Korach JM, Capellier G, Cohen Y, Azoulay E, Troché G,
Chaumet-Riffaut P, Bellissant E. Effects of treatment with low doses
of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with
septic shock. JAMA 2002; 288: 862-871.
[Resumen
Medline]
-
Sánchez M. Shock séptico: tratamiento coadyuvante con corticoides. [REMI
2002; 2 (10): E16]
-
Palencia E. Dosis sustitutivas de corticoides en el shock séptico. [REMI
2002; 2 (8): 437]
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