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En la imagen se aprecian un edema pulmonar y la presencia de prótesis
mamarias de silicona.
La paciente, de 22 años, estaba siendo sometida a Cirugía Estética;
tras la colocación de ambas prótesis mamarias, se procedió a la
inyección de anestesia tópica con lidocaína para realizar una
rinoplastia, utilizando cocaína como vasoconstrictor. |
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Unos minutos después presentó disnea, hipoxemia e hipotensión,
requiriendo intubación orotraqueal, ventilación mecánica y
administración de dopamina, siendo trasladada al Servicio de
Medicina Intensiva de nuestro hospital. Presentaba un edema pulmonar
florido, con cambios inespecíficos en el ECG, elevación moderada de
troponina T (0,56 ng/ml), y unos niveles de cocaína en orina muy
elevados (más de 600 mg/ml). El ecocardiograma transtorácico mostró
una disfunción sistólica marcada biventricular, con una fracción de
eyección del ventrículo izquierdo del 10%. A las pocas horas pudo
ser extubada, y presentó mejoría clínica rápida. Al quinto día, la
fracción de eyección era del 20%, y el día siguiente fue alta de
UCI. El día 13º la fracción de eyección era del 60%, siendo dada de
alta hospitalaria sin tratamiento.
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Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio 2003. Comentario
Donaldo Arteta Arteta
La imagen parece corresponder a una mujer que tiene unas prótesis de
silicona en ambas mamas, pero que además evidencia una redistribución de
flujo hacia los vértices pulmonares con rectificación del cono de la
pulmonar y algunos manguitos peribronquiales. Saludos Dr. Donaldo
Arteta Arteta
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica ASISA Santa Isabel
Sevilla (España) Comentario
Jon Echeberria
En
general, la incidencia de efectos adversos a la utilización de cocaína
como vasoconstrictor y anestésico local para cirugía ORL es baja. La
cocaína produce una inhibición de la recaptación de noradrenalina y
dopamina, con los consecuentes efectos adversos: taquicardia, arritmias,
hipertensión, vasoconstricción, vasoconstricción coronaria, sudoración y
midriasis. Los efectos sobre el sistema nervioso central están mediados
fundamentalmente por la inhibición de la recaptación de dopamina.
La ocurrencia de reacciones similares a
las descritas en su caso clínico, han motivado que ciertos profesionales
hayan sustituído la cocaína como anestésico y vasoconstrictor de la mucosa
nasal, por combinaciones de otros vasoconstrictores y anestésicos locales
para anestesia nasal tópica.
Las razones que determinan la aparición
de efectos colaterales graves
de la cocaína, estan
normalmente relacionados con la concentración
plasmática máxima de cocaína (aunque la inhalación de cocaína puede
producir un edema agudo de pulmón por un efecto a nivel local). La
existencia de concentraciones plasmáticas excesivas de cocaína puede estar
producidas por las siguientes razones:
-
Sobredosis absoluta (dosis superior a
la máxima recomendada), ó
-
Absorción inesperadamente rápida (con
dosis adecuadas), en pacientes con vascularización supranormal de la
mucosa nasal.
La dosis máxima recomendada de
cocaína es 1,5 mgr/kg, aunque en algunas series de pacientes se han usado
para anestesia nasal tópica dosis de hasta 3 mgr/kg, sin complicaciones
importantes. Las formulaciones de cocaína empleadas habitualmente se
presentan en 2% y 5%, pero existen soluciones más concentradas (10% y 25%)
disponibles en el mercado. Obviamente, cuando la cocaína topica es
utilizada en formulacion tipo "pasta", puede resultar difícil calcular la
dosis exacta administrada.
Las preguntas que me gustaría
formular acerca del caso clinico
expuesto, son las siguientes:
¿presentaba la paciente factores que predispongan a la toxicidad por
cocaína, como puede ser la administración concomitante de drogas
simpaticomiméticas, o ciertos antidepresivos?.
¿presentaba la paciente comorbilidad de tipo vascular, especialmente
hipertensión o enfermedad isquémica coronaria, que la hiciera más
susceptible a los efectos adversos de la cocaína?.
La presencia concomitante de hipercarbia y la administración de halotano
durante la anestesia, puede sensibilizar el miocardio a los efectos
arritmogénicos de la cocaína. ¿presentaba la paciente alguna de estas
circunstancias?.
Un saludo
Dr.Jon
Echebarria
Consultant Cardiothoracic Anaesthetist and Intensive Care
University Hospitals Coventry and Warwickshire
United Kingdom
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Julio
2003.
Respuesta
Eduardo Palencia Herrejón
La
paciente no tenía antecedentes patológicos, ni tomaba ningún medicamento.
Confesó haber inhalado ocasionalmente cocaína, pero no la había hecho en
los últimos seis meses. La analítica y ECG preoperatorios eran normales.
Inicialmente se realizó la cirugía
mamaria sin complicaciones, con oxígeno y protóxido de nitrógeno al 50%,
midazolam (3 mg), perfusión de remifentanilo y propofol e infiltración
local de adrenalina y lidocaína. Posteriormente se infiltró la mucosa
nasal con lidocaína y adrenalina, tras administrar por vía tópica 2 ml de
cocaína al 2% (40 mg), 20 minutos antes de iniciar la sintomatología. La
paciente no recibió halotano ni se informó de la existencia de hipercapnia.
El
procedimiento se realizó en otro centro, del que no conocemos las rutinas
anestésicas, y desde el que se trasladó la paciente a nuestro hospital.
Solo creo necesario señalar que, tanto la lidocaína como la adrenalina,
pueden agravar los efectos tóxicos de la cocaína, tanto sobre el sistema
nervioso como sobre el cardiovascular.
Eduardo
Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Julio 2003.
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