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Capítulo 11. 7. El enfermo polifracturado
5. FRACTURAS Y LUXACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR |
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5.1. LUXACIONES DEL MIEMBRO INFERIOR Las luxaciones y fracturas-luxaciones de cadera se producen habitualmente como consecuencia de traumatismos de alta energía en accidentes de tráfico. Se deben tener bien presentes a fin de que no pasen inadvertidas en el seno de un paciente politraumatizado con otras lesiones que impliquen riesgo vital. Se clasifican genéricamente en anteriores, posteriores y centrales, implicando estas últimas de forma necesaria la fractura del acetábulo. La clínica es característica según el tipo de luxación: En las luxaciones posteriores la extremidad afectada aparece en flexión, aducción y rotación interna, si bien una fractura femoral asociada puede ocultar la deformidad, existiendo acortamiento en cualquier caso. Es necesario en este tipo de luxación explorar la función del nervio ciático por su frecuente afectación. En la luxación anterior, que se presenta con menor frecuencia, el miembro aparece en abducción y rotación externa, y puede complicarse con parálisis del nervio femoral y compresión de la arteria femoral (56). En las luxaciones centrales de cadera la extremidad aparece acortada. La luxación de cadera constituye una emergencia ortopédica, siendo el riesgo de complicaciones como la necrosis cefálica y la artrosis post-traumática proporcional al tiempo que la cadera permanece luxada (56). El tratamiento consiste en la manipulación cerrada bajo anestesia general, con la que se reducen la mayoría de estas luxaciones. Este tratamiento tiene preferencia sobre cualquier otro procedimiento ortopédico que fuera necesario. Está indicada la reducción abierta cuando fracasa la manipulación cerrada o cuando la reducción conseguida no es concéntrica, indicando la presencia de fragmentos óseos o partes blandas intraarticulares. En caso de lesión del nervio ciático está indicado explorarlo quirúrgicamente sólo en el contexto de una reducción abierta. Una ausencia de pulsos periféricos tras una luxación anterior ya reducida es indicación de estudio arteriográfico y cirugía vascular. Actualmente se ha establecido como protocolo la valoración de esta patología mediante la TAC, que nos permite evaluar de forma precisa la calidad de la reducción y la presencia y morfología de posibles fracturas de cotilo o cadera asociadas. El uso de TAC con reconstrucciones en tres dimensiones (3D) nos facilita una orientación espacial en condiciones aún más sencillas. 5. 1. 2. Luxaciones tibioperoneales proximales Las luxaciones agudas tibioperoneales proximales son lesiones poco frecuentes y que pasan fácilmente inadvertidas. La más frecuente es la anterolateral, que se trata mediante reducción cerrada. La posteromedial requiere habitualmente un reducción abierta. 5. 1. 3. Luxaciones de rodilla La luxación de rodilla constituye una emergencia ortopédica debido a la frecuente presencia de complicaciones vasculares, que alcanzan hasta un 40% (57) Habitualmente se reducen de forma satisfactoria mediante manipulación, aunque las luxaciones posterolaterales pueden requerir una reducción abierta por interposición de partes blandas. En el caso de que tras la reducción exista sospecha de lesión vascular, se debe realizar arteriografía y en caso necesario una reparación quirúrgica urgente. Parece demostrado que la reparación quirúrgica precoz de las estructuras ligamentosas, necesariamente rotas en la luxación, proporciona mejores resultados que los métodos conservadores (58). La rótula se luxa habitualmente hacia el lado externo y se reduce fácilmente mediante manipulación. Es necesario prestar atención a la presencia de fragmentos osteocondrales desprendidos intraarticulares que requerirían exéresis. El caso muy poco frecuente de las luxaciones intraarticulares de rótula, implica rotura, bien del tendón rotuliano o bien del tendón del cuadriceps. Se trata mediante reducción abierta y reparación tendinosa. 5. 1. 5. Luxaciones de tobillo Las luxaciones de tobillo sin fractura maleolar asociada son extremadamente raras. Generalmente se puede realizar una reducción cerrada seguida de inmovilización con yeso. En ocasiones existe una luxación posterior del peroné sobre la tibia que puede requerir reducción abierta. Más de la mitad de los casos corresponden a luxaciones abiertas, estando en este caso indicada la exploración quirúrgica y reparación ligamentaria. 5. 1. 6. 1. Luxaciones interfalángicas Las luxaciones interfalángicas de los dedos 2º a 5º se tratan mediante reducción en tracción y sindactilia. Las luxaciones interfalángicas del primer dedo se inmovilizan con yeso, pero son ocasionalmente irreductibles por interposición de partes blandas, estando entonces indicada la reducción abierta. Una reducción clínicamente correcta que se acompaña de un control radiográfico con un gran ensanchamiento articular indica interposición de partes blandas y hace necesaria una reducción abierta. En el caso de luxaciones abiertas, y tras el tratamiento de las partes blandas, puede ser necesaria la estabilización con agujas de Kirschner. Las luxaciones inestables se estabilizan con agujas de Kirschner percutáneas. 5. 1. 6. 2. Luxaciones metatarsofalángicas Las luxaciones metatarsofalángicas de los dedos 2º a 5º pueden ser clínicamente difíciles de apreciar. Se reducen generalmente con facilidad y se inmovilizan mediante sindactilia. En el caso de luxaciones irreductibles por interposición de partes blandas se requiere reducción abierta. Las luxaciones inestables se tratan con agujas de Kirschner percutáneas.
La luxación metatarsofalángica del primer dedo es poco frecuente. Cuando se produce requiere reducción abierta al ser habitualmente irreductible por métodos cerrados. 5. 1. 6. 3. Luxaciones tarsometatarsianas Las luxaciones tarsometatarsianas o de la articulación de Lisfranc son lesiones poco frecuentes cuya magnitud abarca desde las que son difícilmente apreciables hasta las deformidades más groseras. Es muy importante la realización de radiografías anteroposterior, lateral y oblicua a 30º para evitar que pasen desapercibidas. Es habitual la presencia de fracturas asociadas de la base del 2º metatarsiano así como marginales de la base del primero, por lo que es correcto hablar de fracturas-luxaciones de Lisfranc. La mayor parte de los casos se tratan mediante reducción cerrada y estabilización percutánea con agujas de Kirschner. Para considerar la reducción correcta es necesario que la separación entre la base del primer y el segundo metatarsianos sea como máximo de 3 a 4 milímetros. En caso de no conseguirse una reducción cerrada correcta, se debe realizar reducción abierta (Fig. 5). Aunque su pronóstico a largo plazo es generalmente bueno, la reducción anatómica, aun a costa de cirugía abierta, proporciona los mejores resultados (59). 5. 1. 6. 4. Luxaciones periastragalinas En la luxación periastragalina el astrágalo permanece en la mortaja tibioperonea, luxándose calcaneo y escafoides con el resto del pie en bloque alrededor del astrágalo. La luxación es generalmente medial y reductible por métodos cerrados. La presencia de fractura osteocondral asociada puede imposibilitar la reducción cerrada o bien requerir por sí misma reposición o exéresis aun habiéndose conseguido la reducción por manipulación. Se han descrito asimismo luxaciones laterales, anteriores y posteriores. La luxación lateral es frecuentemente irreductible por métodos cerrados por interposición de fragmentos osteocondrales o tendón tibial posterior. 5. 2. FRACTURAS DEL MIEMBRO INFERIOR Las fracturas de cadera pueden ser difíciles de tratar por su frecuente asociación con fracturas diafisarias de fémur ipsilaterales o por el riesgo de necrosis avascular que implican las fracturas intraarticulares. Las fracturas de cuello femoral se deben tratar mediante reducción cerrada y síntesis con tornillos. En estos casos el factor más importante que determina el riesgo de necrosis de la cabeza femoral parece ser la cuantía del desplazamiento inicial (60). Las fracturas intertrocantéricas se tratan con tornillos de compresión o con un clavo placa. Las fracturas subtrocantéricas, pueden dividirse en tres tipos:
El tratamiento de elección para las fracturas distales al trocanter menor así como de las que afectan a éste es el enclavado endomedular encerrojado. Las fracturas que se extienden a trocánter mayor requieren el uso de clavo-placa. Existen actualmente clavos con dispositivos proximales que permiten fijar todo tipo de fracturas subtrocantéricas, pero son técnicamente difíciles de utilizar. 5. 2. 2. Fracturas diafisarias de fémur Es necesario insistir en la importancia de estabilizar precozmente estas fracturas (Fig. 6). El tratamiento de elección es la fijación endomedular con fresado a cielo cerrado (37). Si debido a otros procedimientos quirúrgicos necesarios, el paciente se hallara en mesa no ortopédica, puede hacerse técnicamente necesaria la fijación endomedular a cielo abierto. La indicación del encerrojado se establece en fracturas que se alejan del tercio medio diafisario así como en fracturas oblícuas largas, espiroideas y conminutas. La síntesis con placa AO se puede realizar en fracturas cerradas oblícuas largas, espiroideas y conminutas. Es una técnica no exenta de complicaciones y que requiere un cirujano experto. Las fracturas abiertas grado I, II y IIIA se tratan al igual que las cerradas mediante clavos endomedulares fresados, debido a su buen resultado y al elevado número de complicaciones que presentan los fijadores externos (61). Asimismo se pueden usar clavos endomedulares no fresados. Las fracturas abiertas grado IIIB y IIIC (Fig. 7) son indicación de fijación externa. 5. 2. 3. Fracturas de cadera y diáfisis femoral ipsilaterales Es relativamente frecuente la asociación de fracturas de fémur con fracturas de la cadera ipsilateral en el paciente politraumatizado (60).. Se ha comprobado que la fractura de cadera pasa desapercibida en aproximadamente un 20% de estos casos, por lo que se hace necesario obtener y valorar cuidadosamente radiografías de pelvis incluyendo caderas en todo paciente politraumatizado (60). También se hace necesario descartar posibles fracturas de rótula asociadas. Aunque se han descrito multitud de métodos para tratar estas lesiones, en la actualidad se recomienda el uso de fijación endomedular de la diáfisis combinada con fijación mediante tornillos de la fractura de cadera. 5. 2. 4. Fracturas distales de fémur Todas las fracturas de fémur en pacientes politraumatizados, deben ser estabilizadas en las primeras 24 horas si es posible. Podemos dividir para su estudio las fracturas distales de fémur en fracturas extra-articulares, fracturas intra-articulares, fracturas abiertas, y fracturas asociadas a lesión vascular. El tratamiento de elección para las fracturas extra-articulares es el clavo encerrojado, con la placa AO 95º como alternativa. Los métodos recomendados en las fracturas intraarticulares son la placa AO 95º. Las fracturas abiertas requieren un desbridamiento riguroso, tras el cual es habitualmente posible realizar una fijación interna según las directrices ya comentadas. Sólo en heridas muy contaminadas se recomienda el uso de la fijación externa (61). El tratamiento de las fracturas distales de fémur asociadas a lesión vascular representa un problema difícil de solucionar; la necesaria reparación vascular requiere un abordaje medial amplio, justo el contrario del abordaje lateral adecuado para la fijación interna de este tipo de fracturas con placa AO 95º. Se recomienda entonces el uso de la fijación externa complementada si es preciso con una síntesis a mínimos de la superficie articular aprovechando la vía de abordaje medial. 5. 2. 5. Rodilla flotante (fracturas de fémur y tibia ipsilaterales) Se denomina rodilla flotante a la asociación de fracturas de fémur y tibia ipsilaterales. Su incidencia es muy alta alcanzando al 50% de los pacientes politraumatizados en algunas series (62). El tratamiento de elección en estos pacientes es el enclavado endomedular de ambas fracturas en las primeras 24 horas. Desgraciadamente la frecuente conminución y afectación articular hacen necesario el uso de combinaciones de placas con el mayor riesgo de infección que implican, particularmente en el caso de fracturas abiertas. En el caso de que estas últimas sean grado IIIB o IIIC se indica el uso de fijadores externos. La localización subcutánea de la rótula la hace particularmente vulnerable a los traumatismos directos. Es necesario prestar atención para que estas fracturas no pasen inadvertidas en el seno de un paciente politraumatizado, particularmente en el caso de existir fractura de fémur. Se recomienda tratamiento ortopédico con yeso cuando los fragmentos están separados por un máximo de 2 a 3 mm en la superficie articular (63). El tratamiento quirúrgico se realiza como método más extendido mediante una síntesis en obenque. 5. 2. 7. Fracturas de meseta tibial Las fracturas de meseta tibial en el paciente politraumatizado son fracturas
de alta energía, frecuentemente abiertas y que en gran número
presentan afectación de ambos compartimentos, extensión diafisaria
y conminución (64).
5. 2. 8. Fracturas diafisarias de tibia La tibia se halla por su posición frecuentemente expuesta a traumatismos. La ausencia de cobertura muscular en su tercio de superficie anterointerno condiciona el gran número de lesiones abiertas así como de complicaciones evolutivas (Fig. 8). Su pronóstico va a depender fundamentalmente de: 1. Desplazamiento inicial.
Se recomienda la fijación precoz de estas fracturas, en parte por la frecuencia de lesiones abiertas y en cualquier caso para facilitar la posterior movilización del paciente (22). Los métodos de tratamiento descritos son fundamentalmente el tratamiento ortopédico con yeso, la osteosíntesis con placa, los clavos intramedulares y la fijación externa. Actualmente se recomienda el uso de los clavos intramedulares. El clavo AO fresado se utiliza en fracturas cerradas y abiertas grado I de Gustilo (Fig. 9) (37). El clavo no fresado se indica en fracturas abiertas grado II y IIIA, así como en presencia de síndrome compartimental. Como alternativa se plantea el uso de placa en las fracturas cerradas espiroideas, y la utilización de clavos de Ender o fijación externa en las fracturas abiertas. Las fracturas abiertas grado IIIB y IIIC son indicación de fijación externa. Resulta particularmente interesante el hecho de que el clavo intramedular no fresado supone un avance sobre el fijador externo en cuanto porcentaje de pseudoartrosis, consolidación en mala posición, infección, y manejo del paciente y sus heridas (37). La indicación del encerrojado de los clavos intramedulares se establece en fracturas que se alejan del tercio medio diafisario así como en fracturas oblícuas largas, espiroideas y conminutas. 5. 2. 9. Fracturas de pilón tibial Las fracturas de pilón tibial son fracturas producidas por compresión axial. Frecuentemente son fracturas graves, con conminución ósea, afectación articular, y abiertas en diferente grado. El tratamiento quirúrgico de estas lesiones mediante reducción abierta y fijación interna se ajusta la técnica descrita por Ruedi y Allgöwer (66). En este caso el principio de restaurar la superficie articular mediante reducción abierta y fijación interna puede ser extremadamente difícil y presentar graves complicaciones. Por ello se recomienda sólo en caso de que las partes blandas se hallen en buen estado y el cirujano sea experto. La alternativa es el uso de un fijador externo que mantenga longitud y alineación, complementado por una reducción y síntesis mínima de la superficie articular en caso necesario. Incluso en mayor medida que en el caso de las fracturas de tobillo es fundamental una cirugía precoz que se adelante a los fenómenos inflamatorios. 5. 2. 10. Fracturas de tobillo En las fracturas de tobillo se ha de considerar la frecuente afectación de ligamentos y partes blandas (Fig. 10). Los principios de tratamiento son : 1. conseguir restaurar las relaciones anatómicas de la mortaja tibioperonea. 2. conseguir una buena alineación axial y 3. conseguir la mejor restauración posible de las superficies articulares. La consecución de estos tres objetivos implica, salvo en fracturas no desplazadas, que la reducción abierta y la osteosíntesis sea el tratamiento de elección, lo que además permite en la mayoría de los casos una movilización precoz del tobillo. El periodo en el que se debe realizar el tratamiento quirúrgico debe ser en la medida de lo posible las 12 primeras horas, ya que con posterioridad una excesiva inflamación puede dificultar el cierre hasta pasadas 2 o 3 semanas. La técnica utilizada es la descrita por Müller y cols. (53). En las fracturas abiertas de tobillo la herida es más frecuentemente medial. Se recomienda la fijación interna incluso en las tipo III de Gustilo frente al uso de agujas de Kirschner o a la cirugía diferida. El fijador externo constituye asimismo una alternativa. 5. 2. 11. 1. Fracturas de las falanges El signo cardinal de las fracturas de los dedos es la tumefacción,
y en el contexto de un paciente politraumatizado pueden pasar fácilmente
desapercibidas.
5. 2. 11. 2. Fracturas de los metatarsianos Se manifiestan por tumefacción global del dorso del pie.
5. 2. 11. 3. Fracturas mediotarsianas Las fracturas aisladas de las cuñas, el escafoides y el cuboides
son poco frecuentes y suelen mostrar escaso desplazamiento, lo que las
hace difíciles de apreciar radiográficamente. Puede ser necesario
el uso de TAC o RNM para su diagnóstico.
5. 2. 11. 4. Fracturas de calcáneo La fractura de calcáneo es la más frecuente entre las
fracturas de tarso. El estudio radiográfico es fundamental para
un correcto diagnóstico y debe incluir proyecciones axial y lateral
de calcáneo, así como anteroposterior del pie para valorar
la articulación calcaneocuboidea. Es clave establecer la afectación
de la articulación subastragalina, ya que ello va a tener una importancia
clave en el tratamiento y el pronóstico.
5. 2. 11. 5. Fracturas de astrágalo Según su localización podemos clasificarlas en fracturas
del cuerpo, fracturas de la tuberosidad lateral, la cara medial y la cola,
y por último fracturas del cuello.
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