INTRODUCCION

Según las distintas series, el 1 al 10,4 % (1-5) de los carcinomas de cualquier localización produce metástasis cutáneas en algún momento de su evolución. En varones, el tumor primario que más frecuentemente metastatiza en piel es el de pulmón (25 %), mientras que en mujeres es el carcinoma de mama el que ocupa el primer lugar(1,6,7). La incidencia de metástasis cutáneas como manifestación inicial de un carcinoma de cualquier localización es del 0,6 %(1), y el que con mayor frecuencia da lugar a esta eventualidad es el de mama femenina.

PACIENTE Y MÉTODOS

Mujer de 65 años de edad sin antecedentes médicos de interés que consultó por una única lesión en cara de carácter nodular y de pocos meses de evolución. La lesión cutánea fue biopsiada y, a consecuencia del diagnóstico anatomopatológico realizado, la paciente fue sometida a un estudio mamográfico. Más tarde, la paciente fue intervenida quirúrgicamente mediante mastectomía con linfadenectomía axilar. En el estudio anatomopatológico de la biopsia cutánea y de la pieza de mastectomía se realizaron técnicas histológicas convencionales (fijación en formaldehído tamponado al 10 %, cortes de 4 micras de grosor y tinción con hematoxilina-eosina). Se realizó estudio imnmunohistoquímico para demostración de receptores estrogénicos y progesterónicos tanto en la biopsia cutánea como en la mama tumoral. En el tejido tumoral mamario también se estudió el ciclo celular (ploidía y fase S) mediante citometría de flujo sobre el tejido incluído en parafina, según la técnica modificada de Hedley y tinción con yoduro de propidio. La adquisición de la suspensión se efectuó con un citómetro FACScanTM (Becton-Dickinson), y el análisis de los datos obtenidos se llevó a cabo mediante el programa ModFit LTTM v2.0 (Verity Software House) para Windows 95TM.

RESULTADOS

La biopsia de la lesión cutánea mostró la dermis infiltrada por células de aspecto neoplásico -tamaño intermedio, hipercromáticas, con moderado pleomorfismo y frecuentes mitosis- que se disponían arquitectónicamente «en fila india» disecando los haces colágenos démicos (Figuras 1 y 2). El diagnóstico anatomopatológico fue el de metástasis cutánea por posible carcinoma mamario de tipo lobulillar. En la mamografía que se realizó a continuación de este diagnóstico se observó una formación nodular espiculada en cuadrante infero-interno (CII), con las características del carcinoma (Figura 3). La pieza de mastectomía presentaba una lesión de aspecto neoplásico en CII de 3 X 2,5 X 2 cm, con morfología estrellada, color nacarado, bordes infiltrativos y consistencia aumentada. La microscopia óptica con hematoxilina-eosina mostró un carcinoma infiltrante mixto (Figuras 4 y 5), con componentes infiltrantes ductal (Figura 6) y lobulillar (Figura 7), y con grado histológico I (Bloom-Scarff-Richardson) en el componente ductal, que no metastatizaba en ninguno de los 12 ganglios linfáticos aislados en la linfadenectomía axilar. Este tumor fue diploide (Figura 8) con una fase S muy elevada (20,8%) y presentó positividad inmunohistoquímica para receptores hormonales (estrógenos y progesterona [Figura 9]). Posteriormente, el estudio inmunohistoquímico de la biopsia de piel original demostró que las células tumorales también poseían receptores estrogénicos y progesterónicos (Figura 10). La paciente recibió tratamiento hormonal y a los 11 meses de la cirugía se encuentra libre de recidiva local o sistémica.

DISCUSION

Las metástasis cutáneas se definen como la afectación tumoral de la dermis o del tejido celular subcutáneo en una localización alejada de la del tumor primario. En la evolución clínica de los tumores malignos, entre el 1 al 10,4 % (1-5) de éstos (según series) presenta metástasis cutáneas. Suelen aparecer en el 5º-6º decenios de la vida y su presencia es sinónima de enfermedad rapidamente progresiva con supervivencias que oscilan entre 1 a 34 meses, según el tipo de tumor. En varones el tumor que suele producirlas es el de pulmón (25 %) seguido del intestino delgado (19 %) y del melanoma (14 %)(1,6,8). En mujeres es la mama quien ocupa el primer lugar (69 %), mientras que otras localizaciones del tumor primario son el intestino delgado (9 %) y el melanoma (5 %). Lo que es infrecuente (0,6 %) es que la metástasis en piel sea la primera manifestación del tumor(1) siendo el carcinoma de mama el que con mayor frecuencia da lugar a esta eventualidad. La mayor parte de estos cuadros metastásicos corresponden a infiltraciones cutáneas directas (sobre cicatrices previas) o a metástasis locales(9) siendo excepcionales las metástasis distantes. En nuestro caso, éste fue el début clínico de la enfermedad, y el estudio del tumor original orientado tras la biopsia cutánea permitió la localización del tumor primario en la mama.

En general la forma más frecuente de presentación del cancer de mama en piel es -de la misma forma que en nuestro caso- como uno o varios nódulos subcutáneos(7-10) (ulcerados o no), indoloros y rodaderos. Crecen de manera rápida y cuando alcanzan un tamaño determinado se estabilizan, siendo fácil confundirlos con quistes o con lesiones benignas cutáneas(8). Otra forma de presentación infrecuente pero característica de este tumor en la piel es el denominado «cáncer en coraza», denominado así por la intensa reacción esclerótica que le acompaña(11), que pueden llegar a producir a nivel del cuero cabelludo una alopecia neoplásica difícil de distinguir de la alopecia areata, del liquen plano pilar, del lupus eritematoso y de otras lesiones morfeiformes benignas(12). De manera excepcional se han descrito presentaciones que simulaban un eritema anular centrífugo(13), una púrpura(14)o un herpes zoster(1,15). Vale la pena recordar también que a nivel local el cáncer de mama puede manifestarse con características inflamatorias(16); es el conocido como carcinoma erisipeloide o «piel de naranja», debido al edema dérmico secundario a la obstrucción de los vasos linfáticos cutáneos (el diagnóstico diferencial con la celulitis y la erisipela puede hecerse porque estos últimos suelen acompañarse de fiebre y leucocitosis). Existen formas telangiectasicas esclerosas que asocian peor pronóstico debido a la marcada afectación vascular(17).

En muchas ocasiones el patrón histológico (arquitectónico) y citológico de la metástasis puede orientarnos hacia el tumor primitivo y aunque se ha descrito también en próstata y pancreas es muy típico del carcinoma de mama la distribución lineal de las células tumorales -«en fila india»- entre los haces de colágeno. La diferenciación glandular suele ser poco evidente y, de hecho, si ésta es evidente debe hacernos pensar en otro origen (colon, recto.). En los tumores pobremente diferenciados el uso de técnicas histoquímicas como el azul alcián y el ácido peryódico de Schiff pueden poner en evidencia la presencia de mucina. El diagnóstico diferencial principal es el tumor cutáneo primario y la confirmación diagnóstica viene de la mano de la inmunofenotipicación de la población celular neoplásica, así como de la demostración de un tumor mamario en un segundo tiempo. El diagnóstico es importante debido a la gran diferencia existente en cuanto a tratamiento y pronóstico entre ambas posibilidades. Además, los carcinomas de mama y próstata ( incluso con metástasis oseas) pueden ser subsidiarios de tratamientos adyuvantes que dan lugar a supervivencias importantes (nuestra paciente lleva 11 meses con tratamiento hormonal y libre de recidiva tumoral local o sistémica).

 

BIBLIOGRAFIA

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FIGURAS

Figura 1. Imagen a pequeño aumento de la biopsia cutánea en la que se observa la ocupación de la dermis papilar y reticular por una proliferación celular de aspecto neoplásico que crece de manera difusa y en la que las células tumorales tienen tendencia a disponerse en «fila india». (HE, X40).

Figura 2. A mayor aumento, se observan las células tumorales con características epiteliales atípicas y la intensa reacción desmoplásica que inducen. (HE, X100).

Figura 3. Imagen mamográfica en la que se puede observar una formación nodular densa de gran tamaño con bordes espiculados e irregulares, sugestiva de carcinoma infiltrante.

Figura 4. La lesión mamaria correspondía a un carcinoma infiltrante con dos componentes histológicos claramente diferenciados, ductal (parte izquierda superior) y lobulillar (parte derecha inferior). (HE, X40).

Figura 5. A mayor aumento se puede observar la zona de transición entre el componente ductal (parte izquierda superior) y el lobulillar (parte derecha inferior). (HE, X100).

Figura 6. El componente ductal presentaba una arquitectura tubular y estaba constituido por células con escasa atipia citológica y bajo índice mitósico. (HE, X250).

Figura 7. El componente lobulillar estaba formado por células con escasa cohesividad y escaso citoplasma, con tendencia a disponerse en «fila india». (HE, X300).

Figura 8. Histograma del ciclo celular con intensidad de fluorescencia del yoduro de propidio en abscisas y número de células en ordenadas. Sólo existe una población celular (diploide) y la fase S (rayado azul entre G1 en rojo y G2 en verde) es elevada (20,8 %).

Figura 9. Positividad inmunohistoquímica nuclear intensa para receptores de progesterona en la lesión mamaria.

Figura 10. Positividad inmunohistoquímica nuclear intensa para receptores de estrógenos en la lesión cutánea.

 

AGRADECIMIENTOS