RESUMEN

Fundamento: Han transcurrido 5 décadas desde las primeras biópsias renales percutáneas. Hoy nadie pone en duda la utilidad del método diagnóstico en pacientes con nefropatías intersticiales y fundamentalmente glomerulares y en el diagnóstico del rechazo renal. Tampoco se cuestiona el binomio beneficio/riesgo dado el bajo número de complicaciones que presenta la técnica. En los últimos años estamos asistiendo a un aumento significativo de las donaciones de riñones de pacientes añosos que pueden presentar lesiones vasculares, túbulointersticiales y glomerulares consustanciales con la elevada edad o con procesos patológicos sobreañadidos que cursan con afectación renal como arteriosclerosis, otras lesiones secundarias a hipertensión arterial, diabetes y neoplasias.

En muchos centros el criterio de viabilidad del injerto renal se establece macroscópicamente valorando el tamaño, superficie renal y el estado de los vasos y es realizado por el equipo quirúrgico que practica la extracción de los órganos, una vez comprobada la correcta función renal con los niveles de creatinina sérica.

Objetivo: El objetivo de esta comunicación es comentar la utilización de hornos microondas para el procesamiento rápido de las biópsias y para mejorar la visualización de las lesiones renales y discutir los criterios del documento de consenso sobre trasplante renal en pacientes de edad avanzada con un riñón de donante añoso en comparación con los criterios que en nuestro hospital se han adoptado para admitir o rechazar los riñones del donante añoso.

Material y métodos: Han sido revisadas 47 biopsias en el departamento de Anatomía Patológica del Hospital Clínico Universitario San Cecilio, obtenidas en el transcurso de la donación multiorgánica de cadáveres mayores de 60 años (x=67±1.4) y previamente a la realización del trasplante. Se emplearon técnicas de congelación e inclusión en parafina con técnicas histoquímicas rápidas mediante horno microondas con control de temperatura y potencia (modelo H2800/2 Science Beam, potencia de 1800 vatios, Vitro-Imico, España).

Resultados: La inclusión en parafina con microondas permitió obtener en 2 horas y media secciones renales teñidas con hematoxilina-eosina y PAS que facilitaron la identificación de las lesiones. Las alteraciones más frecuentes encontradas en las cuñas renales fueron vasculares (41%), principalmente ateromatosis (26.8%), nefroangiosclerosis y arteriopatía hialína (34%); glomerulares (100%) (glomeruloesclerosis en proporción muy variable) y lesiones túbulointersticiales (17.6%) correspondientes a nefritis, degeneración vacuolar y necrosis tubular. En 2 casos se diagnosticó la presencia de carcinomas ocultos. El 46% de los riñones fue apto para trasplante (4 de ellos solo para receptores añosos). Se discuten los criterios morfológicos que seguimos para aceptar o rechazar el órgano y su comparación con el documento de consenso antes mencionado.

INTRODUCCION

La edad límite para admitir donación de órganos y para ser receptor de los mismos está aumentando desde la década de los 80. Cada vez más la oferta de donación de riñones corresponde a personas mayores de 65 años y cada vez más grupos los admiten para trasplante. Estos riñones presentan una pérdida nefronal ligada a la edad ¹ y con mayor o menor grado de severidad patologías secundarias a la hipertensión arterial, arteriosclerosis o diabetes, cambios estructurales que no pueden ser adecuadamente valoradas sólo por pruebas funcionales renales como niveles de creatinina, aclaramiento de creatinina, proteinuria, etc. ².

Numerosos trabajos han puesto de manifiesto que los riñones de donante añosos conducen a: 1) Un incremento de la incidencia de no función primaria ³; 2) niveles de creatinina más altos; 3) Un descenso entre el 10-20 % de la supervivencia del injerto a largo plazo con referencia a donantes más jóvenes ^4-6.

La morfología macroscópica de los riñones una vez extraídos es de ayuda para decidir sobre la viabilidad del injerto. Comprobado que el tamaño es normal (no hay atrofia o malformaciones), que se decapsula bien, que la superficie es lisa, lo que evidencia la ausencia de secuelas fibrosas por procesos infecciosos, y se comprueba el grado de afectación vascular descartando estenosis severas de origen ateroesclerótico; el equipo de extracción dictamina la idoneidad de los riñones para trasplante. No obstante, la morfología microscópica es sin dudas determinante para poder predecir con más garantias el funcionamiento futuro del injerto ⁴.

En la idea de conseguir unificar los criterios de selección de órganos en 1998 un grupo multicéntrico de nefrólogos españoles procedentes de 13 hospitales elaboraron un documento de consenso en el que desarrollan en la primera parte del manuscrito dos algoritmos de selección en funcion de la edad del donante, criterios analíticos, macroscópicos y microscópicos ^4-6 (ver Esquemas 1 y 2). En el mismo año un grupo de patólogos de hospitales de Andalucía desarrollaron un documento de trabajo donde establecieron los criterios para la valoración semicuantitativa de riñones de donante añoso ⁷.

El objetivo de esta comunicación es comentar la utilización de hornos microondas para el procesamiento rápido de las biópsias y para mejorar la visualización de las lesiones renales; discutir los criterios del documento de consenso sobre trasplante renal en pacientes de edad avanzada con un riñón de donante añoso y compararlos con los criterios que en nuestro hospital se han adoptado para admitir o rechazar los riñones del donante añoso.

MATERIAL Y MÉTODOS

La muestras utilizadas fueron 47 cuñas renales (22 de riñón derecho y 25 de riñón izquierdo) procedentes de 25 donantes, media de edad de 67±1.4 años. Las muestras fueron seccionadas y la mitad fue congelada introduciéndola en 2-metilbutano enfriado a -50 ºC durante unos segundos y el resto fijado en formalina tamponada al 10% en horno microondas Tabla 1 posteriormente se procedió a su inclusión acelerada en parafina Tabla 1 ambos empleando un horno microondas con control de temperatura y potencia (Energy Beam Science Inc. modelo H2800/2, potencia de 1800 vatios, distribuido por Vitro-Imico, España). Las secciones fueron teñidas con hematoxilina-eosina, ácido peryódico de Schiff (PAS) y tricrómico de Masson, también empleando procedimientos de tinción acelerada con el mismo horno microondas (ver procedimiento en la comunicación de O'Valle y cols.).

Tabla I: Protocolo de fijación e inclusión en horno micoondas

Las lesiones renales y su valoracion se realizaron siguiendo las indicaciones detalladas en las conclusiones del grupo de trabajo 7:

Se analizan todos los glomérulos y vasos presentes en la muestra considerando como:

1. Muestra adecuada: 25 glomérulos o más y al menos dos arterias interlobulillares y/o arcuatas.
2. Muestra marginal: 15-25 glomérulos y al menos una arteria interlobulillar o arcuata (a incluir según criterio del patólogo en función de las lesiones observadas).
3. Muestra inadecuada: Menos de 15 glomérulos y/o ausencia de arterias.

Para la valoración morfológica de las cuñas renales se estableció un sistema de puntuación semicuantitativa de las lesiones como a continuación se detalla:

1. GLOMÉRULOS ESCLEROSADOS:
1. (0) Ausencia.
2. (1) 0-10%.
3. (2) 11-20%.
4. (3) +20%.
2. GLOMÉRULOS CON FIBROSIS CAPSULAR:
1. (0) Ausencia.
2. (1) 0-15%.
3. (2) 16-40%.
4. (3) +40%.
3. GLOMÉRULOS QUISTIFICADOS:
1. (0) Ausencia.
2. (1) 0-15%.
3. (2) 16-40%.
4. (3) +40%.
4. ARTERIOPATÍA HIALINA:
1. (0) Ausencia.
2. (1) Presencia de hialina sin oclusión patente de luces en menos del 50% de las arteriolas.
3. (2) Presencia de hialina sin oclusión patente de luces entre el 50-100% de las arteriolas o con oclusión de luces en menos del 25% de las arteriolas.
4. (3) Presencia de hialina con oclusión patente de las luces en 50-100% de las arteriolas.
5. ELASTOSIS MIOINTIMAL:
1. (0) Ausencia.
2. (1) Engrosamiento intimal con reducción entre el 0-20% de la luz arterial.
3. (2) Engrosamiento intimal con reducción entre el 20-50% de la luz arterial.
4. (3) Engrosamiento intimal con reducción de más del 50% de la luz arterial.
6. ATROFIA TUBULAR Y CILINDROS:
1. (0) Ausencia.
2. (1) Atrofia afectando a menos de 4 campos por cada 20 de 40x escogidos al azar y/o muy ocasionales cilindros.
3. (2) Atrofia afectando entre 4-10 campos por cada 20 de 40x y/o al menos 1 cilindro por campo de 40x.
4. (3) Atrofia afectando a más del 50% de 10 campos de 40x y/o presencia de cilindros patentes en todos los campos.
7. FIBROSIS INTERSTICIAL: Para deslindarla de la atrofia tubular se valorará la presencia de áreas desprovistas de al menos el 50% de los túbulos que normalmente deberían estar presentes en las mismas.
1. (0) Ausencia.
2. (1) Fibrosis afectando a menos de 3 campos por cada 20 de 40x escogidos al azar.
3. (2) Fibrosis afectando entre 3-8 campos por cada 20 de 40x.
4. (3) Fibrosis afectando a más de 8 campos entre 20 de 40x.

RESULTADOS

Las biopsias procedían de 25 donantes con función renal conservada. Los valores de creatinina eran normales en el 100% de los casos, no presentaban albuminuria y sólo en un 30% se detectó hematuria o glucosuria. Por el contrario, la prevalencia de las lesiones en los riñones de donantes mayores de 60 años fue elevada. Estas lesiones fueron principalmente glomerulares (Fig. 1), el 39.1% de las biopsias presentaban esclerosis glomerular por encima del 20%, 34.1% entre el 10-20%, 26.8 entre 0-10 (sólo en dos casos no se apreció ninguna glomeruloesclerosis). La fibrosis capsular estuvo presente en el 56% de las biopsias siendo de grado 1 en más del 40%. La quistificación glomerular afectó al 51.2% de las biopsias aproximadamente el 50% fueron grados 0 ó 1 y sólo en un caso afectaba a más del 40% de los glomérulos. Las lesiones vasculares (arteriosclerosis, arteriolopatía hialina y elastosis miointimal) (Fig. 1C y D) afectaban al 51.2% de los riñones y en un 26.8% con carácter moderado o severo. Las lesiones túbulointersticiales como atrofia tubular y fibrosis intersticial fueron patentes en más del 90'% de las biopsias (Fig. 1F-H).

Los resultados obtenidos del procesamiento acelerado y posteriores tinciones histoquímicas permitieron en el plazo máximo de 2 horas y media obtener mejor calidad en las secciones histológicas que facilitaron la correcta valoración de las diferentes patologías más habituales (Fig. 1). Como se aprecia en las imágenes obtenidas con este procedimiento las lesiones son fácilmente identificables gracias a la calidad que ofrece este procesamiento del tejido y para las técnicas histoquímicas. La comparación de los resultados obtenidos tras valorar las secciones histologicas en congelación y en parafina demuestran que con las primeras se infravaloran las lesiones se puntuan aproximadamente un 10% menos de glomeruloesclerosis y lesiones como la arteriopatía hialina con tinción de hematoxilina-eosina puede pasar desapercibidas. En la figura 2 (Fig. 2) se ilustra la diferente calidad que ofrece la congelación frente a la inclusión acelerada en HMO para las mismas lesiones.

Las puntuaciones de los diferentes item valorados según el protocolo comentado en el apartado de material y métodos supusieron valores tan altos que hicieron recomendar como no aptos para trasplante un numero importante de injertos renales (54%) y en cuatro casos se aconsejó que el receptor del órgano fuera mayor de 60 años.

Un hallazgo importante en dos casos fue la presencia de un carcinoma oculto de células transicionales y un adenocarcinoma de células claras (Fig. 3). Ambas lesiones descubiertas en el momento de la extracción de los órganos tras estudiar la biopsia.

DISCUSION

El estudio sobre 47 riñones de donantes añosos creemos que sirve para ilustrar la importancia que tiene el disponer en los Servicios de Anatomía Patológica de hornos microondas con control exacto de la temperatura o la potencia, que facilitan el procesamiento y la tinción de las biopsias de forma acelerada. En la práctica habitual nos encontramos con biopsias de trasplante de órganos y de otras patologías, que por la naturaleza del diagnóstico o la repercusión terapéutica requieren que su estudio se realice de una forma rápida y controlada.

Con el empleo del HMO se obtienen especímenes en los que se distingue las lesiones con más facilidad y seguridad que con preparaciones criostáticas (Fig. 4) en un tiempo aceptable para emitir el dictamen histopatológico. En nuestros resultados la frecuencia e intensidad de las lesiones fueron minusvaloradas en los cortes congelados por falta de definición y por no disponer de las técnicas histoquímicas más adecuadas para la valoración de cada lesión específica.

Los criterios macro y microscópicos seguidos en el documento de consenso ⁴ se recogen en los esquemas 1 y 2. El primero se refiere a los donantes mayores de 60 años y el segundo a los donantes mayores de 75 años. En ellos se observa que los criterios utilizados son menos selectivos que los empleados en nuestro hospital y que se ajustan a las conclusiones alcanzadas en la reunión de patólogos de hospitales andaluces ⁷. Comparativamente siguiendo estos criterios sólo hubieran sido descartados cinco de los riñones analizados, se hubieran recomendado para trasplante doble diez y el resto hubiera sido informado como apto para trasplante simple. No obstante como Morales y colaboradores proponen ⁴, una vez analizada la severidad de las lesiones intersticiales y vasculares en alguna de las biopsias, se hubiera reducido con toda seguridad el número real de riñones aptos para trasplante. Quizás el problema estriba en que en el documento de consenso no se especifica como valorar o establecer una puntuación de dichas lesiones. Además el hecho de valorar la biopsia renal sobre cortes criostáticos dificulta la interpretación de algunas de las lesiones.

En el protocolo que empleamos se tienen en cuenta mayor número de lesiones y se especifica un sistema concreto de puntuación que aporta unificación en la cuantificación y homogeneidad entre las distintas instituciones hospitalarias. Con la todavía corta experiencia de la que disponemos, creemos que los criterios seguidos están permitiendo una buena selección de los órganos, a tenor del seguimiento de los pacientes trasplantados de los que disponemos de datos. En términos generales, consideramos como órgano no apto para trasplante simple la puntuación aislada como 3 de esclerosis glomerular, arteriopatía hialina y elastosis miointimal o la puntuación acumulada por encima de 8. Riñón óptimo para cualquier receptor: menos de 5 puntos. Riñón óptimo para receptor añoso: 5-8 puntos. Posible trasplante doble: 9-12 puntos. Riñón no apto: más de 12 puntos. Con estos criterios El 46% de los riñones fue apto para trasplante 4 de ellos solo para receptores añosos y 4 para trasplante doble.

Por último consideramos, que la realización de una biopsia protocolizada del injerto en donantes añosos es de trascendental importancia. Esta sistemática nos permitiría conocer y establecer la severidad de las lesiones vasculares, glomerulares y tubulointersticiales, asi como saber, en el caso de realizar una biopsia postrasplante, si las lesiones que observamos corresponden a lesiones preexistentes o de novo. Nosotros hemos encontrado numerosos casos en los que nos ha sido imposible establecer el origen de las lesiones al desconocer la situación de partida del injerto.

AGRADECIMIENTOS

A la generosidad de los donantes de órganos. A los doctores García del Moral, Férnandez Alonso, García González, López Rubio, Pérez Requena y Palomo, por su contribución en la elaboración y discusión del protocolo de trabajo sobre biopsias de donante añoso.

BIBLIOGRAFIA

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2. Basar H, Soran A, Shapiro R, Vivas C, Scantlebury VP, Jordan ML, Gritsch HA, McCauley J, Randhawa P, Irish W, Hakala TR, Fung JJ. Renal transplantation in recipients over the age of 60: the impact of donor age. Transplantation 67:1191-3, 1999.
3. Gaber LW, Moore LW, Alloway RR, Amiri MH Vera SR, Gaber AO. Glomerulosclerosis as a determinant of posttransplant function of older donor renal allografts. Transplantation 60:334-339, 1995.
4. Morales JM, Andrés A, Pallardó L, Cpdevila L, Campistol JM, Gil Vernet JM, Grinyo JM, Oppenheimer F, Lampreave I, Valdés F, Del Castillo D, González Posada JM, Anaya F, Orofino L, Marcén R, González Molina M, Arias M, Grupo de Estudio Forum Renal. Trasplante renal en pacientes de edad avanzada con un riñón de donante añoso. Nefrología XVIII(supl. 5) 32-46, 1998.
5. Shapiro R, Vivas C, Scantlebury P, Jordan ML, Gritsch HA, Neugarten J, McCauley J, Randhawa P, Irish W, Fung JJ, Hakala T, Simmons RL, Starzl TE. Suboptimal kidney donors. Transplantation 62:1242-1246,1996
6. Kuo PC, Johnson LB, Schweitzer EJ, Alfrey EJ, Waskerwitz J, Bartlett ST. Utilization of the older donor for renal transplantation. Am J Surgery 172:551-557 1996.
7. García del Moral R, Férnandez Alonso J, García González I, López Rubio, Pérez Requena J, Palomo MJ. Conclusiones del grupo de trabajo de anatomía patológica acerca del taller de trabajo sobre trasplante de riñones subóptimos. Sevilla 30 de junio, 1998.

ICONOGRAFÍA

Francisco O'Valle.
Copyright © 2000, Departamento de Anatomía Patológica, Facultad de Medicina y Hospital Universitario, Universidad de Granada, 18012 Granada, España. Reservados todos los derechos.