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Inhibidores
directos de la trombina en el síndrome coronario agudo
Artículo
original:
The Direct Thrombin Inhibitor Trialists' Collaborative
Group. Direct thrombin inhibitors in acute coronary syndromes: principal
results of a meta-analysis based on individual patients' data.
Lancet 2002; 359: 294-302.
Introducción: El
síndrome coronario agudo (SCA) se caracteriza por la formación de un trombo intracoronario sobre la
placa arteriosclerótica rota con la consiguiente alteración del flujo
sanguíneo y las manifestaciones de angina inestable o IAM. Aunque la
aspirina y la heparina son efectivas en la prevención de nuevos episodios
isquémicos, estos pacientes siguen teniendo un riesgo elevado de nuevo
IAM o de muerte, tanto durante la fase aguda como a largo plazo. Esta
persistencia de riesgo elevado sugiere que el proceso de formación del
trombo no es totalmente inhibido por la acción de la aspirina y la
heparina, probablemente porque la trombina ligada a la fibrina queda
protegida de la acción de la heparina y permanece enzimáticamente activa
amplificando su propia generación a través de una retroalimentación
positiva vía factor V y VIII. Además, la trombina continúa activando a
las plaquetas a través de un mecanismo independiente del tromboxano A2
que no puede ser bloqueado por la aspirina. Por ello se han probado en
varios estudios el efecto de otra clase de antiacoagulantes que, a
diferencia de la heparina, interactúan directamente con la trombina e
inactivan tanto su fase fluida cono ligada.
Resumen: Este
metaanálisis incluye 11 estudios aleatorizados con más de 200 (35.970 en
total) pacientes cuyo principal objetivo fue la muerte o el IAM y cuyo
objetivo de seguridad primaria fue el sangrado mayor. Todos compararon
heparina contra un inhibidor directo de la trombina administrados durante
una semana, con un seguimiento de al menos un mes. El resultado fue un
menor riesgo de muerte o IAM al fin del tratamiento (4,3% vs
5,1%; odds ratio 0,85 [IC 95% 0,77-0,94]; p= 0,001) y a los treinta días
(7,4% vs 8,2%; 0,91 [0,84-0,99]; p= 0,02) debido sobre todo a una
reducción en los IAM (2,8% vs 3,5%; 0,80 [0,71-0,90]; p< 0,001)
más que a un efecto sobre las muertes (1,9% vs 2,0%; 0,97 [0,83-1,13];
p= 0,69). Los análisis de subgrupos sugieren un beneficio tanto con
intervención coronaria percutánea como sin ella. La reducción de las
tasas de muerte e IAM se vio con la bivalirudina y la hirudina, pero no
con los agentes univalentes. No hubo aumento en las hemorragias
intracraneales.
Comentario:
Es un análisis que alienta la realización de nuevos estudios con este
tipo de fármacos, pero hay que tener en cuenta que no se han realizado más
que comparándolos con heparina no fraccionada y en el contexto del
tratamiento con aspirina como único agente antiagregante, nada hay aún
publicado de su eficacia conjunta con los inhibidores de la GP IIb/IIIA,
los cuales a su vez, siempre han sido probados contra placebo, con
heparina en ambos brazos de los estudios.
Ramón
Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2002.
Enlaces:
Palabras
clave: Síndrome coronario agudo,
Inhibidores directos de la trombina, Tratamiento.
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