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Decúbito prono en la insuficiencia respiratoria aguda
Artículo
original:
Gattinoni
L, Tognoni G, Pesenti A et al for the Prone-supine study group. Effect of
prone positioning on the survival of patients with acute respiratory
failure. N Engl J Med 2001; 345: 568-573. [Texto
completo]
Antecedentes
El
empleo de la posición de decúbito prono (DP) en pacientes con SDRA ha
demostrado producir una mejoría significativa en la oxigenación de un
70% de los pacientes (1). Esta mejoría en la oxigenación está mediada por
diferentes mecanismos, aunque fundamentalmente se debe a una disminución
de la presión sobreimpuesta sobre las regiones dorsales y posteriores del
pulmón, lo que permite con el mismo nivel de presión alveolar, una mejor
redistribución del volumen de gas en el pulmón, con lo que mejora de
forma significativa la relación ventilación/perfusión.
También
se ha sugerido cómo la posición de DP, al mejorar el reclutamiento
pulmonar y asociado a una estrategia ventilatoria protectora del pulmón (2,
3),
permitiría reducir la lesión pulmonar inducida o asociada a la propia
ventilación mecánica, mecanismo mediado fundamentalmente por volutrauma
(lesión por sobredistensión) (4) y atelectrauma (lesión por cierre y apertura cíclica
de unidades alveolares colapsadas) (5).
Basándose
en estos antecedentes surge este estudio que pretende evaluar el efecto
sobre la mortalidad de una estrategia basada en el empleo de la posición
de DP en pacientes con lesión pulmonar aguda y SDRA.
Objetivos
Objetivo
fundamental: Mortalidad
a los 10 días (para este objetivo se realiza el cálculo del tamaño
muestral).
Objetivos
secundarios:
Mortalidad en UCI; mortalidad a los 6 meses; efecto sobre la oxigenación
y efecto sobre la incidencia de fracaso multiple orgánico a los 10 días
de inicio del tratamiento. Valoración de la incidencia de complicaciones
relacionadas con la maniobra testada.
Metodología
del estudio
Diseño:
Ensayo
clínico multicéntrico (30 unidades en Italia y Suiza); con asignación
aleatoria centralizada y estratificada para cada centro. Realización de
análisis final por intención de tratar.
Cálculo
de tamaño muestral: Se
realiza tras un análisis interino con el que se pretende valorar la
mortalidad real del grupo. Se calcula un tamaño muestral encaminado a
considerar significativa una reducción de mortalidad del 20% con un poder
del 80%; para ello se define un tamaño muestral de 90 fallecidos (n= 200
pacientes en cada grupo).
Criterios
de inclusión: Pacientes
mayores de 16 años que cumplan los criterios de lesión pulmonar aguda o SDRA definidos por la
conferencia de consenso Americano-Europea (6).
Los pacientes con lesión pulmonar aguda (pO2/FiO2
201-300 mmHg) se incluían si estaban recibiendo al menos 10 cmH20 de PEEP.
Criterios
de exclusión: Evidencia
de edema pulmonar cardiogénico; edema cerebral o hipertensión
intracraneal; fractura de
columna vertebral o inestabilidad hemodinámica severa.
Intervenciones
que se comparan: Grupo tratamiento: mantenidos
en posición de DP durante al menos 6 horas diarias durante 10 días o hasta
mejoría clínica definida por criterios gasométricos. Grupo
control: Estrategia similar de ventilación mecánica en posición de
decúbito supino (DS).
Resultados
principales
|
|
Grupo prono
(N = 152)
|
Grupo supino
(N = 152)
|
|
Edad
|
57 ±
16
|
59 ±
17
|
|
SAPS-II
|
40 ±
16
|
40 ±
14
|
|
PaO2/FiO2
|
125 ±
49
|
129 ±
47
|
|
PEEP
|
9,7 ±
2,9
|
9,6 ±
3,2
|
|
Volumen
circulante (ml/kg)
|
10,3 ±
2,9
|
10,3 ±
2,7
|
|
Pacientes
con PaO2/FiO2
< 201 mmHg
|
81 %
|
71 %
|
|
Pacientes
con PaO2/FiO2
< 90 mmHg
|
25 %
|
25 %
|
|
Nº
fracasos orgánicos no pulmonares
|
1,4 ±
1,0
|
1,3 ±
1,0
|
|
Pacientes
con SAPS-II > 49
|
25 %
|
25 %
|
|
(Datos expresados como media ±
desviación estándar o como porcentaje)
|
| |
| Mortalidad
a los 10 días: |
21%
prono / 25 % supino (NS) |
| RR
(IC 95%) de muerte a los 10 días: |
0,84 (0,56-1,27)
(NS) |
| RR
(IC 95%) de muerte en UCI: |
1,05 (0,88-1,28)
(NS) |
| RR
(IC 95%) de muerte a los 6 meses: |
1,06 (0,88-1,28)
(NS) |
| Análisis
de subgrupos: |
| pO2/FiO2<
89 mmHg*: RR (IC 95%) muerte a 10 días |
0,49 (0,25-0,95) |
| SAPS-II>
49*: RR (IC 95%) muerte a 10 días |
0,40 (0,49-0,85) |
| *Ambos
subgrupos, definidos a posteriori, corresponden a los cuartiles con
pO2/FiO2 más bajas y con puntuaciones SAPS-II
más altas, respectivamente. |
Análisis de los
resultados
Las
conclusiones de los autores (y
esto supone la mejor evidencia disponible por el momento) es que el uso
rutinario del decubito prono no disminuye la mortalidad en este grupo de
pacientes; sin embargo esta conclusión debe ser tomada con cautela por
diferentes motivos.
El
estudio que ya inicialmente está concebido para encontrar una diferencia
excesivamente importante en la mortalidad (reducción del 20%), es parado
antes de llegar al tamaño muestral predefinido, según refieren los
autores por enlentecimiento en la tasa de reclutamiento de los pacientes.
El estudio se detiene en 304 pacientes en lugar de los 400 predefinidos.
La tasa de no inclusión de pacientes que cumplen todos los criterios de
inclusión debe ser elevada (no se cita directamente, aunque si se
menciona en un análisis parcial inicial que se randomizan 144 pacientes
de 214 posibles).
Se
incluyen en el análisis, realizado por intención de tratar, 12 pacientes
del grupo de DS que fueron pronados por hipoxemia severa, mientras que 41
pacientes del grupo de DP fueron mantenidos en posición de DS durante 91
días por diferentes motivos.
El
tiempo medio en posición de DP fue de 7 horas/día, además solo un 50%
de los pacientes del grupo DP son mantenidos en esta posición a partír
del 4º día de estudio, lo que supone que aproximádamente un 80% del
tiempo de los 10 días que dura la asignación de tratamiento, ambos
grupos de pacientes se mantengan en posición de supino (ambos grupos
tienen el mismo riesgo de lesión pulmonar durante el 80% del tiempo de
estudio).
Sin
duda estos factores pueden artefactar los resultados del estudio de modo
que la estrategia empleada de decúbito prono en este estudio, limitando
sus posibles efectos sobre la mortalidad. Así es significativo que se
encuentra un efecto beneficioso sobre la mortalidad en los pacientes más
graves (definidos por peor índice de oxigenación y mayor SAPS-II).
Para
conseguir una reducción de la mortalidad del 20%, habría que testar
posiblemente maniobras más agresivas consistentes en mantener a los
pacientes durante más tiempo y de forma más precoz en posición de DP,
con el fin de poder valorar los teóricos efectos protectores sobre la
lesión pulmonar asociada a la ventilación y la incidencia o
empeoramiento del fracaso múltiple orgánico. Otra posibilidad sería
testar esta misma maniobra pero con un tamaño muestral mucho mayor que
permita valorar un posible efecto más modesto sobre la mortalidad del
SDRA.
Bibliografía
-
Chatte G, Sab JM, Dubois JM, Sirodot M, Gaussorgues P, Robert D.
Prone position in mechanically ventilated patients with severe acute
respiratory failure. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 473-478.
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Amato MB, Barbas C.S, Medeiros DM et al.
Effect of a protective ventilation strategy on mortality in
the acute respiratory distress
syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 347-354.
-
The Acute Respiratory Distress
Syndrome Network. Ventilation with lower tidal volumes as compared
with traditional tidal volumes for acute lung injury and the acute
respiratory distress syndrome. N Engl J Med.2000: 342; 1301-1308.
-
Parker JC, Hernández LA, Peevy KJ. “Mechanisms of
ventilator-induced lung injury”. Crit Care Med 1993; 21: 131-143.
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Tremblay L, Valenza F, Ribero P, Li J
and Slutsky S. Injurious ventilatory strategies increase cytokines and
c-fos-m-RNA expression in a isolated rat lung model. J Clin Invest
1997; 99: 944-952.
-
Bernard GR, Artigas A, Brigham KL et al.
"The American-European consensus conference on ARDS. Definitions,
mechanisms, relevant outcomes and clinical trial coordination".
Am J Respir Crit Care Med 1994; 149: 818-824.
Federico
Gordo Vidal
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Febrero 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Síndrome
de distress respiratorio agudo, Ventilación mecánica, Decúbito prono,
Tratamiento.
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