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Descontaminación
selectiva local en la prevención de la neumonía asociada a ventilación
mecánica
Artículo
original: Pneumatikos
I, Koulouras V, Nathanail C, Goe D, Nakos G. Selective decontamination of
subglottic area in mechanically ventilated patients with multiple trauma. Intensive
Care Med 2002; 28: 432-437.
Introducción:
Las medidas profilácticas de la neumonía asociada a ventilación mecánica
(NAVM) deben incluir dos aspectos: prevenir la colonización del tracto
aereodigestivo y evitar la microaspiración de secreciones desde la
faringe hacia el árbol bronquial. Entre las primeras medidas están la
descontaminacion selectiva, y el juicioso empleo de antibióticos. Entre
las segundas, la aspiración subglótica, la posición incorporada, evitar
las reintubaciones y el cuidadoso manejo de la vía aérea y las sondas de
nutrición. Todavía existe controversia sobre la mejor técnica de
descontaminación selectiva, tanto en cuanto a la elección de
antimicrobianos, como a la aplicación del procedimiento además de la
localización faríngea (vía sistémica, descontaminación gástrica,
etc.).
Resumen:
Los autores proponen la realización de descontaminación solamente en el
área subglótica, introduciendo la solución clásica (polimixina,
tobramicina y anfotericina) en 31 pacientes de forma continua por la vía
de acceso subglótico de los tubos endotraqueales, o introduciendo placebo
por la misma vía (30 controles). El estudio es prospectivo,
aleatorizado y en pacientes traumáticos. Se excluyen pacientes con PaO2/FiO2
< 300 mmHg. El diagnóstico de NAVM se hizo por métodos
invasivos. El objetivo es saber si la descontaminación selectiva del área
subglótica (DSAS) reduce la colonización traqueal y la incidencia de
NAVM. Ésta se desarrolló en el 34% de pacientes, 16% (5/31) del
grupo DSAS (densidad de incidencia: 12,4 NAVM por 1000 días de VM) y 53%
(16/30) en el grupo placebo (densidad de incidencia: 36,4 NAVM por 1000 días
de VM): p = 0,01. La diferencia fue mayor en las neumonías tardías
causadas por bacilos gram negativos. Los cultivos traqueales positivos
fueron más frecuentes en el grupo control. Los días de VM y la estancia
fueron más cortas en el grupo descontaminado. No se refieren resistencias
a los antibióticos. No hubo diferencias en la mortalidad.
Comentario:
Este estudio tiene considerables limitaciones: un solo centro, muestra
escasa, exclusión de enfermos con PaO2/FiO2 <
300, pero nos recuerda que evitar la colonización en la encrucijada aéreo-digestiva
y disminuir en lo posible las microaspiraciones, son la clave en la
prevención de NAVM endógenas secundarias. Aporta la idea de la
administración de la solución de descontaminación a través de la
conexión subglótica en tubos endotraqueales con esta conexión. La
muestra es demasiado escasa para sacar conclusiones referidas a la
mortalidad o la aparición de resistencias. Es probable, que junto a una
profilaxis sistémica de las infecciones precoces, la combinación de
aspiración subglótica intermitente con antisépticos, o, antibióticos tópicos,
mejore los resultados en cuanto a prevención de la NAVM.
Pedro
Olaechea Astigarraga
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Julio 2002.
Enlaces:
Palabras clave:
Neumonía asociada a ventilación mecánica, Descontaminación digestiva,
Antibioterapia, Profilaxis, Tratamiento.
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