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Maniobras
de reclutamiento en enfermos con síndrome de distress respiratorio agudo
ventilados con volúmenes bajos
Artículo
original: Grasso
S, Mascia L, Del Turco M, Malacarne P, Giunta F, Brochard L, Slutsky AS,
Ranieri VM. Effects of recruiting maneuvers in patients with acute
respiratory distress syndrome ventilated with protective ventilatory
strategy. Anesthesiology 2002; 96: 795-802.
Introducción: En la
actualidad, en los pacientes con SDRA la estrategia ventilatoria más
adecuada se basa en el empleo de volúmenes corrientes (VT)
bajos, para evitar la sobredistensión alveolar, asociados a niveles de
PEEP relativamente elevados, para
prevenir el colapso alveolar cíclico. Sin embargo, la ventilación con VT
bajos puede favorecer el desarrollo de atelectasias y el
deterioro de la oxigenación. Algunos estudios sugieren que el empleo de
maniobras de reclutamiento (MR) puede prevenir estos efectos.
Resumen: En este
trabajo, los autores examinan la efectividad de una MR en mejorar la
oxigenación, en pacientes con SDRA, y la influencia de las propiedades elásticas
del pulmón y la pared torácica en la respuesta a dicha maniobra.
Incluyeron 22
pacientes con SDRA ventilados con VT de 6 ml/kg de peso corporal
ideal. La MR consistió
en la aplicación de CPAP de 40 cmH2O durante 40 segundos, que se consideró
eficaz cuando la PaO2/FiO2 aumentó un 50 %.
Once pacientes respondieron a la MR, con una elevación en la PaO2/FiO2
del 175 ±
23 %. Los pacientes que no respondieron a la MR tenían en situación
basal una mayor elastancia pulmonar y de la pared torácica, llevaban más
tiempo ventilados y tuvieron una mayor repercusión hemodinámica durante
la MR. A
los 20 minutos de aplicar la MR, en ambos grupos, tanto la PaO2/FiO2
como la elastancia pulmonar tendían a volver a los valores basales aunque
la oxigenación permanecía significativamente mayor en aquellos pacientes
que respondieron a la MR. Los autores
concluyen que la MR es eficaz sólo en la fase precoz del SDRA, en
pacientes sin alteraciones en la mecánica de la pared torácica y con
mayor potencial de reclutamiento, indicado por valores más bajos en la
elastancia pulmonar.
Comentario: El estudio destaca
nuevamente la importancia de la precocidad en la eficacia de este tipo de
maniobras en los pacientes con SDRA y añade un nuevo factor a considerar,
la compliance de la pared torácica. Sin embargo, como otros trabajos
realizados con MR, se trata de un estudio que valora los efectos a corto
plazo. Aunque la MR puede mejorar la oxigenación y la compliance
pulmonar, la respuesta es temporal y debe acompañarse de otras
estrategias ventilatorias para mantener sus efectos. La posibilidad de inducir sobredistensión y daño pulmonar asociado no debe
descartarse y sus efectos a largo plazo no son conocidos. En la actualidad
desconocemos cómo combinar un nivel de PEEP adecuado, si se deben asociar
o no cambios regulares en la posición del paciente o si las MR deben
aplicarse de forma repetida o no. Además, la repercusión de las MR en
resultados como la duración de la VM, estancia en UCI o mortalidad no está
aclarado.
Miguel
Angel Romera Ortega
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Julio 2002.
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Palabras clave:
Síndrome de distress respiratorio agudo, Maniobras de reclutamiento,
Elastancia, Oxigenación, Tratamiento.
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