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Comparación
de levosimendan y dobutamina en la insuficiencia cardiaca con bajo gasto
Artículo original: F Follath, J G F Cleland, H Just, J G Y
Papp, H Scholz, K Peuhkurinen, V P Harjola, V Mitrovic, M Abdalla, E-P
Sandell, L Lehtonen, for the Steering Committee and Investigators of the
Levosimendan Infusion versus Dobutamine (LIDO) Study. Efficacy and safety
of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output
heart failure (the LIDO study): a randomised double-blind trial. Lancet
2002; 360: 196-202.
Introducción: El levosimendan
es un nuevo agente inotrópico cuyo mecanismo de acción es doble:
"sensibilización" de la troponina C al calcio de forma
dependiente de la concentración de este ión, incrementando su efecto
sobre los miofilamentos durante la sístole; y apertura de los canales de
potasio sensibles al ATP, produciendo vasodilatación. El resultado es un
aumento del gasto cardíaco sin incremento de las demandas de oxígeno
miocárdicas. Se trata pues de un fármaco teóricamente útil en el
tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica agudizada con bajo
gasto.
Resumen:
Este estudio compara los efectos del levosimendan con los de la
dobutamina en esta situación. Se trata de un ensayo clínico multicéntrico,
aleatorizado, de doble ciego, financiado por Orion Pharma. Los pacientes
elegibles fueron los ingresados por insuficiencia cardiaca y signos de
bajo gasto en cuyo tratamiento se juzgó necesario la monitorización
hemodinámica y el uso de agentes inotrópicos. El desenlace final
primario fue la proporción de pacientes con mejoría hemodinámica al
final de las 24 horas de perfusión de la droga, definida como un
incremento de al menos un 30% en el gasto cardíaco y un 25% o más de
descenso de la PCP. El protocolo original especificaba un análisis de
todas las causas de mortalidad a los 31 días. Posteriormente se añadió
el estudio de la mortalidad a los 180 días, haciéndose de manera
retrospectiva. La perfusión de levosimendan comenzó con una carga de 24
µg/Kg durante diez minutos, seguida de 0,1 µg/Kg/min. La perfusión de
dobutamina comenzó por 5 µg/Kg/min. Si en dos horas no se alcanzaba una
respuesta adecuada (incremento del índice cardiaco en > 30%) se
aumentaba al doble la velocidad de infusión en ambos casos. Una vez
conseguido el efecto, se mantuvo constante la infusión durante 24 horas,
salvo complicaciones. Se asignaron 103 pacientes al grupo del levosimendan
y 100 al de la dobutamina. Una proporción significativamente mayor de
pacientes del grupo del levosimendan alcanzaron el desenlace primario: 29
(28%) contra 15 (15%) (riesgo de azar 1,9 [IC 95% 1,1-3,3]; p = 0,022).
Los síntomas clínicos tendieron a mejorar en una mayor proporción en el
grupo del levosimendan, pero sin alcanzar significación estadística. Los
efectos de esta droga fueron más marcados con respecto a los de la
dobutamina en los pacientes que recibieron conjuntamente betabloqueantes.
La mortalidad a los 31 y 180 días fue estadísticamente menor en el grupo
del levosimendan.
Comentario:
Se trata de una droga potencialmente útil en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca grave, especialmente cuando se considera necesario
el uso de betabloqueantes. Hay que tener en cuenta que no se han incluido
a pacientes en shock cardiogénico en este estudio por el efecto
vasodilatador del levosimendan. Queda por aclarar, dado el insuficiente número
de pacientes estudiados, si la diferencia en mortalidad es debida a un
efecto del fármaco o a una peor supervivencia de los pacientes tratados
con dobutamina, como ya han sugerido otros estudios.
Ramón
Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Julio 2002.
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therapy"[MESH] AND "Cardiotonic Agents/administration and
dosage"[MESH]) AND "Calcium Channel Blockers/administration
and dosage"[MESH]) AND Randomized Controlled Trial[ptyp])
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Controlled Trial[ptyp])
Palabras clave: Insuficiencia
cardiaca crónica, Levosimendan, Dobutamina, Mortalidad, Tratamiento.
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