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Importancia de la precocidad
en el tratamiento de la neumonía por Legionella
Artículo original: Gacouin
A, Le Tulzo Y, Lavoue S, Camus C, Hoff J, Bassen R, Arvieux C, Heurtin C,
Thomas R. Severe pneumonia due to Legionella pneumophila: prognostic
factors, impact of delayed appropriate antimicrobial therapy. Intensive
Care Med 2002; 28: 686-691.
Introducción: Cada vez existen más evidencias
que reflejan que el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico se
asocia con una peor evolución. Se ha descrito para la neumonía
comunitaria en general, la neumonía causada por Legionella, la neumonía
nosocomial, la meningitis, etc., y parece lógico que sea extensible a
todas las infecciones tratables. No se ha dilucidado cual es el mejor
tratamiento antibiótico de la neumonía comunitaria grave causada por Legionella
pneumophila, con opciones entre macrólidos y fluorquinolonas, ya que
un estudio comparativo entre ambas opciones, requeriría un elevado número
de pacientes (entre 300 y 900).
Resumen: El presente estudio fue realizado en
una UCI de un hospital francés recogiendo retrospectivamente, en diez años,
datos de 43 pacientes diagnosticados de neumonía grave causada por Legionella
pneumophila. Se diagnosticaron por cultivo (63%),
o serología (37%) siendo la inmunofluorescencia directa y la determinación
de antígeno urinario (solo en los últimos 3 años) complementos de los
anteriores. Siete casos (16%) fueron nosocomiales. El 77% fueron
ventilados mecánicamente y la mortalidad global fue del 33%. Recibieron
tratamiento con diferentes pautas, la mayoría de ellos (88%) con más de
un antibiótico (macrólido y fluorquinolona) activos frente a L.
pneumophila. La media de tiempo de retraso del inicio de tratamiento desde
el ingreso en UCI fue similar para macrólidos y quinolonas (de 7 a 10
horas), tiempo que no disminuyó tras la incorporación del test de
determinación de antígeno urinario. El análisis univariante detectó
como variables asociadas a mortalidad
el SAPS > 46 puntos, la duración de los síntomas superior a 5
días antes del ingreso en UCI y la necesidad de ventilación mecánica.
Fue mejor el pronóstico en pacientes que recibieron fluorquinolonas o
eritromicina dentro de las 8 horas desde el ingreso en UCI. En el análisis
multivariante el SAPS II > 46 y la
duración de los síntomas > 5 días antes del ingreso en UCI se
asociaron con mayor mortalidad, mientras que la administración de
fluorquinolonas dentro de las 8 horas desde el ingreso se acompañó de
menor mortalidad (OR 0,8; IC 95 % 0,037-0,97; p= 0,035).
Comentario: En el análisis univariante tanto la
eritromicina como las fluorquinolonas administradas dentro de las 8 horas
desde el ingreso fueron factores de buen pronóstico, mientras que en el
análisis multivariante, sólo la administración precoz de
fluorquinolonas parecía tener efecto beneficioso. No me parece un
argumento desfavorable hacia la eritromicina ya que se trata de un estudio
limitado por ser retrospectivo, de muchos años de duración, con
diferentes pautas antimicrobianas no controladas y en el que no se valora
el tiempo de aplicación de otras medidas no antibióticos que pudieran
influir en la evolución; pero el artículo sugiere que el inicio precoz
de tratamiento antimicrobiano debe ser un aspecto fundamental para mejorar
la evolución en pacientes en los que se sospeche neumonía por L.
pneumophila. La determinación del antígeno urinario en orina debe servir
para acelerar, no para retrasar, el inicio del tratamiento.
Pedro Olaechea Astigarraga
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Neumonía,
Legionella Pneumophila, Antibioterapia, Macrólidos, Fluorquinolonas,
Mortalidad, Tratamiento.
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