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¿Es
el clopidogrel (estudio CURE) una solución real para el síndrome
coronario agudo? Un punto de vista
Artículo original: Khot, UN, Nissen SE. Is CURE
a cure for acute coronary syndromes? Statistical versus clinical
significance. JACC 2002; 40: 218-219.
Introducción: En este interesante "punto
de vista" los autores comentan algunos aspectos del estudio CURE
sobre la utilidad del clopidogrel en el Síndrome Coronario Agudo (SCA).
Resumen: A pesar de haberse vendido el producto
como "el avance más importante en el SCA tras la aspirina" esta
afirmación debe ser matizada. Aunque el estudio CURE mostró disminución
del parámetro combinado de muerte, infarto y ACVA no alcanzó significación
estadística para los ítems de muerte y ACVA. Además, que el evento
combinado sea significativo viene dado por una reducción absoluta del 1,5%
en la tasa de IAM. Sin embargo, la definición de este evento se basó sólo
en la elevación de troponinas, un requisito menos restrictivo que el
empleado por ensayos similares. El sangrado considerado de riesgo vital
fue del 0,5% y el riesgo de transfusión y sangrado no vital fue del 0,6 y
6,7% respectivamente. No obstante, la definición del sangrado menor fue
retocada en la publicación final para que la tasa inicial (un 15,3% según
los criterios originales) fuese del sólo del 5,1%. Además hasta un 20%
de los enfermos mostraban enfermedad quirúrgica en la coronariografía.
Estos enfermos, si se les ha administrado clopidogrel, necesitan esperar
una media de 5-7 días para ser operados debido al riesgo de sangrado, con
un aumento de los costes y la estancia media. Así, para prevenir 10 IAM
no fatales en 1.000 pacientes, 10 pacientes tendrán sangrado importante,
69 sangrado menor y 200 verán su manejo quirúrgico dificultado por el
tratamiento con este fármaco. Asimismo, 978 pacientes no se beneficiarán
del fármaco. El costo tampoco es un tema baladí. Para prevenir "250
a 500.000 eventos vasculares" en todo el mundo se necesitaría
administrar el fármaco a 11,5-22,7 millones de personas con un costo de
100.000 a 200.000 millones de dólares.
Comentario: Los datos de los autores están
plenamente justificados y constituyen un ejemplo de como leer
profundamente un artículo con criterios de validez externa. El uso
rutinario y "de entrada" de este fármaco no parece
suficientemente ventajoso respecto a la combinación antitrombótica básica
(heparina y aspirina) o ampliada (heparina, aspirina e inhibidores
IIb-IIIa). Sin embargo, en mi opinión, su uso podría considerarse útil
en dos situaciones de manera "empírica". Como terapia de
mantenimiento en enfermos con aceptable calidad de vida, angina
refractaria e imposibilidad para revascularización quirúrgica o percutánea.
Segundo, como protección en enfermos a los que por razones médicas o logísticas
no es posible realizarles revascularización coronaria en el mismo
ingreso.
Vicente Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2002.
Enlaces:
Palabras clave: Clopidogrel,
Síndrome coronario agudo, Prevención, Tratamiento.
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