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¿Tratamiento
intervencionista o conservador en el SCA de riesgo moderado?
Artículo
original: Fox KA, Poole-Wilson
PA, Henderson RA, Clayton TC, Chamberlain DA, Shaw TRD, Wheatley DJ,
Pocock SJ, for the Randomized Intervention Trial of unstable Angina (RITA)
investigators: Interventional versus conservative treatment for patients
with unstable angina or non-ST-elevation myocardial infarction: the
British Heart Foundation RITA 3 randomised trial. Lancet 2002; 360: 743-751.
Introducción: Algunos
grandes ensayos como el FRISC
II o el TACTICS-TIMI
18 sugieren que la revascularización precoz tras un IAM tienen
ventajas sobre el tratamiento conservador y las guían clínicas de
la AHA/ACC la recomiendan para pacientes de alto riesgo. Sin embargo, en
caso de riesgo moderado, no hay pruebas que determinen la superioridad de
un tipo de estrategia sobre el otro. Este estudio se diseñó para probar
la hipótesis de que la revascularización precoz es la mejor elección en
pacientes con angina inestable o IAM sin elevación del segmento ST.
Resumen: El
RITA 3 enroló a 1810 pacientes con SCA sin elevación del ST procedentes
de 45 hospitales del Reino Unido. Los pacientes fueron aleatoriamente
asignados a un protocolo de intervención (percutánea o quirúrgica)
precoz o a tratamiento conservador (revascularización guiada por síntomas
o signos de isquemia). En ambos casos era imprescindible que el cardiólogo
tuviera dudas de cuál era la mejor decisión. Las variables primarias
fueron dos: 1) la tasa combinada de muerte, IAM no fatal o angina
refractaria a los 4 meses y 2) la tasa combinada de muerte o IAM no fatal
al año. A los 4 meses, 86 pacientes de 895 (9,6%) del grupo de
intervenido habían muerto o habían sufrido un IAM o angina refractaria,
comparados con 133 (14,5%) de los 915
tratados conservadoramente (riesgo relativo 0,66; IC 95%: 0,51-0,85; p = 0,001).
Esta diferencia fue debida principalmente a una disminución a la mitad de
la frecuencia de angina refractaria. La frecuencia de muerte o IAM fueron
similares en ambos grupos al año (68 [7,6%] y 76 [8,3%], respectivamente;
RR 0,91; IC 95%: 0,67-1,25; p = 0,58). Los síntomas de angina y el uso de
medicamentos antianginosos disminuyeron significativamente en el grupo
intervenido (p < 0,0001). Los autores concluyen que la estrategia
intervencionista es la mejor elección en los pacientes coronarios de
moderado riesgo.
Comentario: Existen
algunas diferencias entre los dos grupos de pacientes que pueden haber
influido en los resultados y que no han sido tenidas en cuanta en el
estudio. En ambos casos se usó enoxaparina, pero, aunque en el grupo
conservador fue durante un periodo de 2 a 8 días (media no especificada),
en el grupo intervenido fue durante 8 días o hasta el alta hospitalaria.
Por otro lado, los inhibidores de la GP IIb/IIIa se emplearon con una
frecuencia superior (no especificada) en el grupo intervenido. Dado que un
48,1% de los pacientes del grupo conservador habían sido intervenidos de
cualquier forma al año y que no hubo diferencias en cuanto a muerte o IAM
en este periodo de tiempo, no parece que haya mucha diferencia entre
decidirse por un tipo u otro de tratamiento, a pesar de la conclusión de
los autores.
Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Septiembre 2002.
Enlaces:
- Resumen
Medline (pendiente)
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relacionados Medline (pendiente)
- Colecciones de la revista
Circulation: Acute
coronary syndromes
- ACC/AHA guidelines for the management
of patients with unstable angina and non ST segment elevation
myocardial infarction: executive summary and recommendations. [PDF
1,58 Mb]
Palabras clave:
Síndrome coronario agudo, Intervención coronaria percutánea,
Cirugía coronaria, Tratamiento conservador, Enoxaparina, Inhibidores
IIb/IIIa, Pronóstico, Tratamiento.
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