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Índice
- Los intensivistas reducen la mortalidad hospitalaria en un 30%
- La escasez de plantilla de enfermería aumenta la
mortalidad hospitalaria
- El cansancio de los médicos puede poner en
peligro la
seguridad de los pacientes
- La dexametasona mejora el pronóstico en la
meningitis bacteriana aguda del adulto
- Cuestionada la fibrinolisis en el ictus isquémico
agudo
- Publicada la Ley de Autonomía del paciente,
que regula el consentimiento informado y las instrucciones previas
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Los intensivistas
reducen la mortalidad hospitalaria en un 30% |
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En el primer número de noviembre de la revista JAMA se publica una
revisión sistemática que demuestra la importancia de la presencia de
intensivistas dirigiendo las unidades de cuidados intensivos y la
atención de los enfermos críticos. Los datos acumulados muestran que la
presencia de intensivistas a cargo de los pacientes críticos atendidos en
UCI reduce la mortalidad en UCI en un 40%, y la mortalidad
hospitalaria en un 30%, y disminuye la estancia tanto en UCI como en el
hospital. Los resultados, no por esperables, dejan de ser espectaculares,
y cobran mayor importancia si hablamos de cifras absolutas: la reducción
en la mortalidad debida a la presencia de intensivistas ascendería a unas
160.000 vidas salvadas anualmente solo en Estados Unidos.
El primer firmante de la publicación, Peter Pronovost afirma que
"la magnitud del efecto provocado por la presencia de intensivistas
es tan grande como la mejor de las terapias existentes, y, al mismo
tiempo, la posibilidad de mejorar la asistencia a los enfermos por medio
de la atención especializada que proporcionan los intensivistas resultaba
hasta ahora invisible para gestores y pacientes". Derek Angus,
coautor del estudio, ha señalado que "la presencia de especialistas
en Cuidados Intensivos no solo salva vidas, sino que también supone una
mejor asignación de los recursos existentes. Los intensivistas pueden
ayudar a reducir el número de ingresos inapropiados en UCI, evitar
complicaciones que aumentan la estancia y detectar los casos en que se
puede llevar a cabo el alta precoz".
Sin duda, la evidencia obligará a revisar la organización de las
Unidades de Cuidados Intensivos en Estados Unidos y en otros lugares del
mundo. En USA, sólo el 10% de las UCI requieren que los médicos que las
atienden sean intensivistas, y se calcula que solo la tercera parte de los
enfermos que ingresan en UCI son atendidos por intensivistas.
El estudio, dada su importancia, será comentado como artículo REMI,
será objeto de comentario editorial y será sometido a un análisis
metodológico riguroso en nuestra revista.
Enlaces:
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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| La escasez de
plantilla de enfermería aumenta la mortalidad
hospitalaria |
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En el último número de octubre de la revista de la American Medical
Association, JAMA, se ha publicado un estudio que pone de manifiesto la
relación existente entre el número de pacientes que debe atender cada
enfermera (relación enfermera-paciente) y el pronóstico de los
pacientes ingresados en los servicios quirúrgicos de 168 hospitales de
"alto nivel". En una muestra que incluyó más de 200.000
enfermos se apreció que a medida que aumenta el número de pacientes
atendidos por cada enfermera, aumenta la mortalidad. Un aumento en la
relación pacientes por enfermera de 4:1 a 8:1 produciría 5 muertes
adicionales por cada 1.000 pacientes atendidos, y por cada enfermo de más
que una enfermera debe atender, aumenta la mortalidad en un 7%.
Previamente ya se había mostrado la fuerte relación
existente entre el número de enfermeras y otras importantes variables
pronósticas en pacientes hospitalizados, como la frecuencia con que se
desarrollan infecciones urinarias, neumonías, hemorragias digestivas,
trombosis venosas profundas, la estancia hospitalaria, y la mortalidad
secundaria a determinadas situaciones críticas (véase el documento: Nurse
Staffing and Patient Outcomes in Hospitals).
Todos estos datos se inscriben en una toma de
conciencia de la importancia que tiene la adecuación de las plantillas de
enfermería, en general muy escasas, en la calidad asistencial y el
pronóstico de los enfermos con una variedad de patologías. La evidencia
acumulada no pueden caer en saco roto, y deberá tenerse muy en cuenta a
la hora de acreditar la adecuación de los distintos centros sanitarios a
unos estándares de calidad exigibles. El número
importa, y mucho.
El texto completo del estudio de JAMA y un editorial
acompañante, se encuentran disponibles gratuitamente en las siguientes
direcciones:
Enlaces:
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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| El cansancio
de los médicos atenta contra la seguridad de los pacientes |
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En un reciente artículo especial del New
England Journal of Medicine, Gaba DM Y Howard SK revisan el problema del
cansancio, por privación de sueño, de los médicos y su influencia
negativa en la seguridad de los pacientes. Esta situación, es común a todo
el colectivo profesional sanitario, si bien, en general, es más constante
en los médicos en formación. Con frecuencia, se superan las 80 horas
semanales de trabajo y las guardias de presencia física consisten en una
asistencia de 24 horas, que suele prolongarse hasta cumplir las 31-36 horas
de trabajo continuado, con un tiempo de descanso mínimo y fragmentado.
Más del 40% de los médicos reconocen haber incurrido en
errores asistenciales de distinta gravedad, atribuibles a la fatiga. Aunque
demostrar la discapacidad por cansancio en tareas clínicas concretas entraña
ciertas dificultades metodológicas, la evidencia experimental acumulada
acerca de sus efectos negativos sobre la capacidad humana es incontestable. Sus
consecuencias son comparables a las inducidas por una intoxicación etílica,
con una concentración sanguínea de alcohol del 0,10 %. Los residentes
privados de sueño sufren alteraciones del ánimo, como depresión,
ansiedad, confusión y agresividad, así como un claro deterioro psicomotriz.
Diversos estudios han constatado una reducción de la coordinación en la
ejecución de acciones específicas como las intervenciones laparoscópicas.
Howard SK ha publicado también los datos de un estudio donde se comprueba
que los residentes padecen una somnolencia diurna comparable a la de
pacientes con apnea nocturna o narcolepsia.
Los autores destacan la importancia de establecer
sistemas de control que instauren y vigilen el cumplimiento de jornadas
laborales seguras para el facultativo, que permitan una atención sanitaria
de calidad y garanticen la seguridad de los pacientes.
Enlaces:
- Gaba DM, Howard SK. Patient Safety: Fatigue among Clinicians and the
Safety of Patients. N Engl J Med 2002; 347: 1249-1255.
[Referencia
en Medline] [Texto
completo]. El texto completo estará disponible gratuitamente seis
meses después de su publicación.
- Falta de descanso
e imprudencia profesional:
Diario
Médico 25/9/1998. El médico que
provoca un daño por falta de sueño comete imprudencia temeraria. [HTML]
Diario Médico 15/10/1998. El 27% de
los médicos reconoce haber sufrido algún accidente clínico por falta
de sueño tras la guardia. [HTML]
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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| La dexametasona
mejora el pronóstico en la meningitis bacteriana aguda del adulto |
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La meningitis bacteriana es una infección grave del sistema nervioso
central con una elevada morbimortalidad en la población adulta. Junto al
tratamiento antibiótico, se ha discutido la eficacia del tratamiento
coadyuvante para mejorar los resultados, en especial el uso de
corticoides, aunque la evidencia disponible hasta ahora no era clara.
En el número del New England Journal of Medicine correspondiente al 14
de noviembre de 2002 se publica un ensayo clínico multicéntrico
realizado en 301 pacientes de varios países de Europa con meningitis
aguda purulenta, que fueron tratados con dexametasona a dosis de 10 mg iv
cada seis horas durante cuatro días, iniciándose el tratamiento
inmediatamente antes o al mismo tiempo que el tratamiento antibiótico.
Los pacientes que recibieron tratamiento con dexametasona presentaron un
riesgo 40% menor de sufrir un desenlace desfavorable (muerte o secuelas
neurológicas) que los que recibieron placebo. La mortalidad fue del 7%
con dexametasona y del 15% con placebo (disminución del riesgo de muerte
del 52%, estadísticamente significativa).
Los efectos beneficiosos de la dexametasona fueron más evidentes en
dos subgrupos: en las meningitis producidas por neumococo y en los
pacientes con mayor disminución del nivel de consciencia al ingreso. Los
pacientes que recibieron dexametasona no presentaron un riesgo mayor de
sufrir efectos adversos que los que recibieron placebo.
Allan Tunkel y Michael Scheld, en un editorial acompañante,
recomiendan el uso rutinario de dexametasona en la mayoría de los
enfermos adultos con sospecha de meningitis neumocócica, tratamiento que
es necesario administrar al mismo tiempo o antes de la primera dosis
de antibiótico.
El estudio, recién publicado, será objeto próximamente de un
análisis y crítica más detallados en REMI.
Enlaces:
-
de Gans J, van de Beek D, for the European Dexamethasone in
Adulthood Bacterial Meningitis Study Investigators. Dexametasone in
adults with bacterial meningitis. N Engl J Med 2002; 347: 1549-1556. [Resumen]
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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| Cuestionada
la fibrinolisis en el ictus isquémico agudo
Un comité revisará los datos del estudio NINDS que supuso la
aprobación del rtPA para el tratamiento del ictus isquémico agudo
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En diciembre de 1995 se publicaron en la revista New England Journal of
Medicine datos del estudio NINDS, que comparaba el rtPA con placebo en
el tratamiento del ictus isquémico agudo; muy pocos meses después, la
FDA autorizó la indicación del fármaco en base a dichos datos, y un
comité de expertos de la AHA (muchos de los cuales habían sido
participantes del estudio) publicó una actualización de sus guías de
práctica clínica recomendando el rtPA en el tratamiento del ictus
isquémico agudo de menos de 3 horas de evolución, según el protocolo
seguido en el estudio NINDS.
Todos los ensayos clínicos realizados hasta esa fecha
y los publicados con posterioridad mostraban resultados negativos con el
tratamiento fibrinolítico en el ictus isquémico agudo. Sin embargo, la
eficacia y seguridad del tratamiento se consideró probada hasta el
extremo de suspenderse estudios en marcha que investigaban el rtPA en las
tres primeras horas del ictus isquémico. Se llevaron a cabo análisis de
subgrupos no prospectivos y metaanálisis de dichos subgrupos que
corroboraban los resultados del NINDS, y se retrasó injustificadamente la
publicación de otros ensayos con resultados negativos.
En marzo de 2002 la revista británica BMJ publicó un
trabajo periodístico de investigación que ponía en entredicho todo el
proceso de realización del ensayo clínico del NINDS y las actuaciones
posteriores que dieron lugar a la aprobación del fármaco en Estados
Unidos. En este trabajo, Lenzer señalaba, entre otros, los siguientes
hechos:
-
A pesar de la controversia existente sobre la
seguridad y eficacia del rtPA en el ictus isquémico agudo, la
American Heart Association consideró dicho tratamiento como clase A
(definitivamente recomendado) en las guías del 2000 sobre RCP, cuando
en las recomendaciones previas, al mismo tratamiento y con la misma
evidencia se le había dado una clase IIb.
-
La mayoría de los ensayos clínicos controlados y
con asignación aleatoria han mostrado que los fibrinolíticos
aumentan la mortalidad en el ictus isquémico agudo.
-
La recomendación se basa en un solo ensayo
clínico, el NINDS. En este ensayo, muchos más pacientes que
recibieron alteplasa entre los 80 y 180 minutos tenían ictus leves,
mientras que los que recibieron placebo tenían ictus más graves.
-
La validez externa de este estudio es cuestionable,
ya que la proporción de pacientes enrolados entre 0 y 90 minutos se
aumentó de modo artificial en el diseño del estudio.
-
El azar podría perfectamente explicar el beneficio
mostrado en un solo estudio, cuando todos los demás arrojaron
resultados negativos.
-
La eficacia de un tratamiento en manos de expertos
no es la misma que la efectividad clínica en la rutina clínica
diaria.
-
El 20% de los enfermos que se diagnostican de ictus
por expertos en la materia finalmente se demuestra que no tenían
dicho diagnóstico; exponer a dichos enfermos al tratamiento
fibrinolítico les expondría a un riesgo cierto sin posibilidad de
beneficio.
-
Aun asumiendo la efectividad del tratamiento, su
impacto clínico sería marginal, habiéndose señalado que solo un
0,4% de los pacientes se podrían beneficiar del mismo.
-
La mayoría de los expertos de la AHA que hicieron
esa clasificación y recomendación tienen vínculos económicos con
los fabricantes del rtPA, vínculos que la AHA nunca hizo públicos.
-
Genentech, fabricante en Estados Unidos de la
alteplasa (rtPA) contribuyó en el sostenimiento de la AHA en la
década previa a la recomendación con más de 11 millones de
dólares.
-
La AHA divulgó que la alteplasa "salva
vidas", dato incierto que hubo de retirar después de hacerle ver
lo inapropiado de la sentencia.
-
La AHA se ha negado repetidamente y se sigue
negando a hacer públicos los datos originales del estudio NINDS.
El trabajo de Lenzer dio lugar a un debate (2) en el que
muchos profesionales expresaron sus opiniones y dudas sobre la eficacia y
seguridad del fármaco, y sobre el modo en que se han llevado a cabo las
cosas.
En octubre de 2002, el NIH americano (3) ha hecho
público que ha solicitado la creación de un comité que tendrá acceso a
todos los datos del estudio NINDS e investigará si los resultados
publicados del estudio NINDS son válidos; se esperan sus conclusiones en
la primavera del 2003.
El BMJ (4) se ha hecho eco de la creación de dicho
comité, y señala que algunas voces disienten del modo en que dicho
comité ha sido creado; su presidente solicitó colaboración para su
creación al investigador principal del estudio NINDS, que ha
"vetado" a algunas personas inicialmente seleccionadas. Tanto el
NINDS como los miembros del comité investigador ya han anunciado que los
datos crudos del estudio NINDS no se van a hacer públicos. El BMJ
también ha solicitado dichos datos, pero ha recibido igualmente una
negativa por respuesta.
Enlaces:
- Lenzer J. Alteplase for stroke: money and optimistic claims buttress
the "brain attack" campaign. BMJ 2002; 324: 723-729. [Texto
completo]
- Alteplase for stroke (letters). BMJ 2002; 324: 1581. [Texto
completo]
- NINDS
Invites Committee to Review t-PA Study Data
- Lenzer J. Controversial stroke trial is under review following BMJ
report. BMJ 2002; 325: 1131. [Texto
completo]
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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| Publicada en el
B.O.E. del 15 de noviembre la Ley Básica reguladora
de la Autonomía del paciente |
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La ley 41/2002, publicada en el Boletín Oficial del Estado (B.O.E.) el 15
de noviembre de 2002, regula la autonomía del paciente y los
derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
Su entrada en vigor está prevista para el próximo 16 de mayo de 2003.
La ley establece que
toda actuación sanitaria requiere del consentimiento de los
pacientes, que tienen derecho a negarse por escrito al tratamiento.
Asimismo, reconoce al paciente como titular del derecho a la información,
que podrá no obstante limitarse "por la existencia acreditada de un
estado de necesidad terapéutica".
La ley indica que el
consentimiento informado "será verbal por regla
general", requiriéndose que sea por escrito en casos de intervención quirúrgica,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, para
la aplicación de procedimientos que supongan riesgos o inconvenientes
"de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud
humana".
En el texto
se recoge lo que hasta ahora se venía llamando "voluntades
anticipadas", que se denomina en la Ley "instrucciones
previas", por las que una
persona mayor de edad, capaz y libre, podrá manifestar anticipadamente su
voluntad, "con objeto de que ésta se cumpla en el momento en que
llegue a situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de expresarlos
personalmente, sobre los cuidados y tratamiento de su salud o, una vez
llegado el fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los órganos
del mismo". Las instrucciones previas tienen su principal campo de
aplicación en las circunstancias en que se plantee la limitación de
esfuerzos terapéuticos de enfermos incompetentes y en la donación de
órganos.
La
nueva normativa básica regulará también aspectos relacionados con el
contenido de la historia clínica, la confidencialidad de los datos en
ella incluidos y los requisitos que debe cumplir su
archivo.
Se puede disponer del texto completo de la ley en REMI,
en formato HTML. En la web del B.O.E. se encuentra disponible la
versión
PDF (55K) de las siete páginas de que consta la presente Ley.
©REMI,
http://remi.uninet.edu. Noviembre 2002.
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