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Revista
Electrónica de Medicina Intensiva
Editorial nº 27. Vol 3 nº 3, marzo 2003.
Autor: Juan Carlos Montejo González
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Bases para la valoración metabólica, el soporte nutricional y el diseño de
la investigación nutricional en los pacientes críticos
Los aspectos metabólicos y nutricionales de los
pacientes en situación crítica son complejos. Tanto el origen y las
características de los mismos como su traslado al terreno de la práctica
cotidiana deben conjugar un buen número de factores que se introducen como
variables de confusión y desdibujan el cuadro. Por ello, y a pesar del
creciente número de publicaciones sobre este tema, no son frecuentes las
recomendaciones prácticas que puedan ser aplicables a la gran mayoría de
los pacientes críticos. La Sociedad Europea de Medicina Intensiva (ESICM),
a través de su Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición, ha publicado
recientemente dos artículos (1, 2), en los que se pretenden sentar las
bases para una aproximación metabólica y nutricional a los pacientes en
situación grave. Ambas publicaciones son complementarias dado que,
mientras en la primera de ellas se exponen algunos conceptos fundamentales
sobre la valoración metabólica y las peculiaridades del soporte
nutricional, la segunda está dirigida a desenmarañar los resultados que
pueden encontrarse en la literatura sobre este tema, analizando sus
peculiaridades desde el rigor científico para detectar los errores
cometidos.
En líneas generales, cabe destacar que el grupo
metabólico europeo ha hecho un esfuerzo importante para identificar
aspectos hasta ahora no considerados en el terreno del soporte nutricional
en UCI o para reunir aquellos otros dispersos en la literatura. Estas
nuevas reflexiones salpican ambos documentos de ideas novedosas que se
presentan junto a otras viejas ideas ya asentadas en la comunidad
científica. La “vieja Europa” parece ser capaz de aportar nuevas ideas
(Tabla 1) en este terreno.
Con respecto a las recomendaciones con implicación
práctica que pueden extraerse de ambos documentos, las pocas que pueden
encontrarse son “conservadoras” (Tabla 2), como también lo eran las
publicadas por la Sociedad Americana de Nutrición Parenteral y Enteral
(ASPEN) (3).
Los miembros del grupo metabólico europeo son
conscientes de que el soporte nutricional tiene limitaciones para mejorar
la evolución de los pacientes. Por ello, han intentado buscar los datos
existentes sobre medidas alternativas (movilización, fisioterapia,...) que
podrían (¿deberían?) ser utilizadas conjuntamente con la nutrición para
mejorar sus resultados. Es de destacar el entusiasmo con el que se acoge
por el grupo la línea de investigación dirigida a mejorar los resultados
mediante el control de la glucemia. Ello es así tras considerar los
problemas derivados de la hiperglucemia, cada vez más relevantes, a pesar
de que sólo existe un trabajo experimental que demuestra, de manera
indudable, el efecto beneficioso del control de la glucemia sobre el
descenso de la mortalidad en pacientes postquirúrgicos (la mayoría, tras
cirugía cardiaca). A pesar de lo atractivo de la hipótesis que relaciona
la manipulación metabólica con la mortalidad ¿debería el grupo europeo
haber sido un poco más cauto antes de extrapolar los resultados a toda la
población de pacientes críticos?
El papel de nuevos substratos nutrientes con efecto
farmacológico (fármaconutrientes) es analizado repetidas veces. Sorprende
el hecho de que el grupo metabólico muestre una clara predilección por la
glutamina, hasta el punto de recomendar su utilización, pero sea mucho más
cauteloso al referirse a otros substratos como la arginina, los
nucleótidos o los ácidos grasos omega-3. La postura mantenida frente a la
denominada “inmunonutrición” es, claramente, poco equilibrada: el grupo
hace referencia sólo a uno (4) de los tres meta-análisis publicados sobre
el tema (5, 6), precisamente el más criticable de ellos, y hace propias
algunas de las conclusiones del mismo. Dado el tono ecuánime del
documento, hubiera sido más adecuado ofrecer al lector mayores elementos
de juicio para que pudiera formarse una opinión personalizada sobre un
tema tan debatido como es el de la inmunonutrición. En este terreno pueden
encontrarse muchos estudios con resultados positivos que han sido
ocultados en este documento.
La interpretación crítica de la literatura referente al
soporte nutricional en UCI es abordada con amplitud por el grupo
metabólico europeo, que analiza también los factores que deberían ser
básicos para que la investigación nutricional pueda ser contemplada sin
fisuras metodológicas. No obstante, la conclusión de que “pocos
estudios sobre la eficacia del soporte nutricional en pacientes críticos
reúnen criterios básicos de calidad ” parece demasiado estridente como
para poder ser compartida. La constatación de los problemas relacionados
con la investigación nutricional en pacientes críticos no debería conducir
a la infravaloración global de sus resultados. ¿En qué área de la
investigación médica puede decirse que se dispone de resultados basados en
una impecable metodología de estudio? Como en otras ocasiones, “lo mejor”
puede ser enemigo de “lo bueno” desvirtuando, así, el honesto esfuerzo
investigador de muchos autores que muestran sus resultados en este difícil
terreno del metabolismo y la nutrición en el enfermo grave.
Es evidente que la investigación nutricional necesita
ser mejorada, como también debe hacerlo la aplicación diaria del soporte
nutricional a los pacientes críticos. Posiblemente, el secreto del éxito
esté basado en encontrar un punto medio entre el “entusiasmo hiperactivo”
promovido por los datos que aparecen en la literatura científica y el
“escepticismo paralizante” más notorio ante los mismos.
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Tabla I
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Algunas "nuevas ideas" reunidas en el documento del grupo metabólico
europeo |
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1 |
La glutamina tiene un papel central en el metabolismo proteico del enfermo
crítico |
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2 |
La falta de ejercicio muscular limita el anabolismo una vez que el soporte
nutricional ha jugado su papel |
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3 |
La información proporcionada por el balance nitrogenado "está agotada".
Habría que recurrir a los estudios con isótopos y a la biología molecular
para valorar mejor el metabolismo proteico |
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4 |
La estimulación de la síntesis de glutation podría ser uno de los
principales efectos de la "inmunonutrición" |
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5 |
El empleo de sustratos "antiinflamatorios" (soluciones lipídicas con baja
N6/N3) encontraría su indicación óptima en la fase de "hiperinflamación"
dentro del proceso de respuesta metabólica |
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6 |
La modulación de la respuesta metabólica mediante el empleo de substratos
nutricionales no se lleva a cabo por un único mecanismo, sino que puede
tener lugar de modos diferentes |
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7 |
Posiblemente estaría justificado sacrificar los beneficios que tiene la
nutrición enteral comparada con la nutrición parenteral con el fin de
ofrecer al paciente el beneficio de un tratamiento cuya eficacia haya sido
demostrada sólo por vía parenteral, como sería el caso de la glutamina |
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8 |
El limitado aporte energético que puede resultar de la aplicación de
nutrición enteral es el principal responsable de los resultados negativos
que pueden encontrarse en algunos estudios |
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9 |
La nutrición enteral precoz puede beneficiar a algunos pacientes críticos,
pero no a todos |
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Tabla II
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Recomendaciones para la práctica clínica del grupo metabólico europeo |
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1 |
Aporte proteico entre 1,2 y 1,5 gr/kg/día |
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2 |
No se recomienda el empleo de hormona de crecimiento, esteroides
anabólicos o testosterona con el fin de incrementar el anabolismo proteico |
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3 |
Utilizar glutamina en el soporte nutricional de los pacientes con mayores
niveles de estrés metabólico |
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4 |
Utilizar insulina de manera "agresiva" para mantener los valores de
glucemia por debajo de 6 mmol/L (110 mg/dL) |
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Bibliografía:
-
Biolo G, Grimble G, Preiser JC, Leverve X, Jolliet P, Planas M, Roth E,
Wernerman J, Pichard C. Position paper of the ESICM Working Group on
Nutrition and Metabolism. Metabolic basis of nutrition in intensive care
unit patients: ten critical questions. Intensive Care Med 2002;
28:
1512-1520.
-
Preiser JC, Chiolero R, Wernerman J. Nutritional papers in ICU patients:
what lies between the lines? Intensive Care Med
2003;
29:
156-166.
-
ASPEN Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral
nutrition in adult and pediatric patients.
JPEN 2002;
Supl 1: 90SA-92SA.
-
Heyland DK, Novak F, Drover JW,
Jain M, Su X, Suchner U. Should immunutrition become routine
in critically ill
patients? A systematic review of the evidence. JAMA 2001;
286:
944-953.
-
Heys SD, Walker LG, Smith I, Eremin O. Enteral nutritional
supplementation with key nutrients in patients with critical illness and
cancer. Ann Surg 1999; 229:
467-477.
-
Beale RJ, Bryg DJ, Bihari DJ. Immunonutrition in the critically ill: a
systematic review of clinical outcome. Crit Care Med 1999;
27:
2799-2805.
Juan Carlos Montejo
González
Hospital Doce de Octubre, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo 2003.
Palabras clave:
Nutrición parenteral, Nutrición enteral, Enfermos críticos, Glutamina,
Arginina, Insulina, Inmunonutrición.
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Comentario:
He leído
con interés el comentario del Dr Montejo
sobre las recomendaciones del grupo europeo de metabolismo, y me gustaría
si es posible, pues pienso que su opinión es de una persona experta, saber
qué opina sobre el control
estricto de la glucemia, con insulina, hasta niveles por debajo de 110.
¿No hay riesgo de hipoglucemias?, ¿se reduce la mortalidad en todos
los pacientes críticos?, ¿no puede ser precipitado asumir esa medida terapéutica
en todos los pacientes críticos?.
También me gustaría
conocer su opinión sobre la glutamina por vía enteral.
Gracias
Mª Teresa Antuña
Braña
MATERE@igijon.com
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Respuesta:
Las dudas planteadas por la Dra
Antuña respecto al control estricto de la glucemia en pacientes críticos
están en la mente de todos. Los problemas de hipoglucemia y el hecho de
que los resultados provengan de la experiencia de un solo centro y en un
grupo muy seleccionado de pacientes (postquirúrgicos, la mayoría tras
cirugía cardiaca extracorpórea) harían difícil su extrapolación a un
amplio conjunto de pacientes críticos de no haber sido publicados en una
de las revistas de mayor impacto. Aún así, hay que señalar que sólo se
trata de un artículo y que sus resultados no han sido reproducidos, si
bien los autores del artículo han publicado análisis posteriores del mismo
en los que se intentan aclarar los mecanismos implicados en los efectos
beneficiosos del control estricto de la glucemia. Por todo ello, y a pesar
de lo llamativo de los datos del grupo de la Dra Van den Berghe, el más
elemental sentido de la prudencia impediría una aplicación entusiasta del
tratamiento agresivo con insulina para conseguir niveles de glucemia
inferiores a 110 mg/dL en todos los pacientes críticos. Es posible
que la persistencia en esta línea de investigación nos conduzca a un
replanteamiento en este sentido, pero, con los datos de los que disponemos
en la actualidad, no parecería correcto seguir esa recomendación, aunque
haya sido sugerida por el Grupo Metabólico Europeo. Como bien indica la
Dra. Antuña, es, todavía, precipitado.
Respecto al aporte de glutamina por
vía enteral, el asunto es claramente distinto. La investigación sobre
glutamina lleva varios años dando resultados positivos tanto en el terreno
de la experimentación animal como en el de la práctica clínica. Los
efectos favorables del aporte de glutamina alcanzan a la evolución de los
pacientes permitiendo apreciar incluso un descenso en la mortalidad.
Nuevos estudios pendientes de publicación inciden en el efecto beneficioso
del aporte de glutamina por vía enteral. Por lo tanto, puede decirse que
la recomendación para el empleo de glutamina en pacientes críticos cuenta
con el respaldo suficiente como para poder ser secundada.
Referencias:
-
van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C,
Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon
R. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Engl J
Med 2001; 345: 1359-1367.
-
Hansen TK, Thiel S, Wouters PJ, Christiansen JS, Van
Den Berghe G. Intensive insulin therapy exerts antiinflammatory effects
in critically ill patients and counteracts the adverse effect of low
mannose-binding lectin levels. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:
1082-1088.
-
Van Den Berghe G, Wouters PJ, Bouillon R, Weekers F,
Verwaest C, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P. Outcome
benefit of intensive insulin therapy in the critically ill: Insulin dose
versus glycemic control. Crit Care Med 2003;
31: 359-366.
-
Kelly D, Wischmeyer PE. Role of L-glutamine in critical illness: new
insights.
Curr Opin
Clin Nutr Metab Care 2003; 6: 217-222.
Juan Carlos Montejo González
Hospital Doce de Octubre, Madrid
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