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Función suprarrenal en pacientes traumatizados con o sin shock hemorrágico
Artículo original: Hoen S, Asehnoune K, Brailly-Tabard
S, Mazoit JX, Benhamou D, Moine P, Edouard AR.
Cortisol response to corticotropin stimulation in trauma patients.
Influence of hemorrhagic shock. Anesthesiology 2002; 97: 807-813.
Introducción: En los pacientes
críticos, la respuesta ante un estrés es un fenómeno adaptativo complejo
que incluye, entre otros hechos, la estimulación del eje
hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (HHS) con el consiguiente aumento en la
producción de cortisol. En este trabajo, los autores analizaron la reserva
adrenal en pacientes traumáticos y su relación con la gravedad del
traumatismo, la respuesta inflamatoria inicial, la situación hemodinámica
y la evolución clínica.
Resumen: Es un estudio prospectivo,
durante tres meses, en el que se incluyeron pacientes traumáticos de entre
18 y 55 años, supervivencia > 48 horas y ausencia de enfermedad o
tratamiento previo que pudiera afectar la función del eje HHS. Se realizó un test de estimulación
corto con 250 mg de ACTH en la
fase inicial del trauma, tras el período de resucitación incluyendo
cirugía, (media 21,7 ± 14,3
horas) y en la fase tardía (final de la primera semana). Tras
estimulación, una elevación del cortisol basal < 9
mg/dl indicó una reserva adrenal
alterada (“no respondedor”). Durante el estudio, ningún paciente recibió
esteroides. Se incluyeron 34 pacientes
con traumatismo moderado-severo (ISS 29,1
± 7,3). Diecinueve enfermos (56
%) tenían un cortisol basal < 18 mg/dl.
Dieciséis pacientes (47 %) se clasificaron como no respondedores. Cuatro
de estos enfermos (25 %), mantenían una respuesta adrenal anormal una
semana después del traumatismo. En este grupo de “no respondedores”, en
relación a los pacientes con reserva adrenal normal, la incidencia de
shock hemorrágico fue significativamente mayor (69 % vs 28 %), presentaron
mayor disfunción orgánica precoz (MOD score 7,6
± 2,9 vs 4,6
± 2,7) y niveles más elevados de
IL-6. La duración del tratamiento con noradrenalina, así como la cantidad
total infundida, también fue significativamente mayor. No se observaron
diferencias significativas en la incidencia de infecciones, duración de la
estancia en UCI ni hospitalaria y tampoco en la mortalidad, aunque
fallecieron 4/16 (25 %) pacientes “no respondedores” y 1/18 (6%) entre los
“respondedores” (p > 0,05).
Comentario: El estudio
confirma que, en pacientes traumáticos, la disfunción del eje HHS es
frecuente y, en algunos casos, prolongada. Esta respuesta anormal se
relaciona con las consecuencias inflamatorias del shock hemorrágico y se
asocia a una dependencia más prolongada en el uso de vasopresores. Por
tanto, en pacientes politraumatizados, especialmente en aquellos con
hipotensión refractaria, debe considerarse la determinación de niveles de
cortisol, antes y después de la estimulación con ACTH. Es posible que
estos enfermos, al igual que otros grupos de pacientes críticos, puedan
beneficiarse del tratamiento sustitutivo con dosis de “estrés” de
corticoides.
Miguel Angel Romera Ortega
©REMI, http://remi.uninet.edu. Mayo
2003.
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Palabras clave:
Traumatismos, Shock hemorrágico, Función suprarrenal, Cortisol, Test de
ACTH, Diagnóstico.
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