Apreciados suscriptores de REMI:

En primer lugar, comparto el sentir de Demetrio Carriedo y resto de compañeros de la SCLMICYUC.

A nivel institucional desconozco los esfuerzos, iniciativas, acuerdos o desacuerdos que la SEMICYUC, SEDAR, SEMES, hayan compartido o no en el pasado. Se me escapan los aspectos políticos, que deberán ser aclarados y explicados por sus responsables.

Desde mi limitada experiencia, y con el respeto que me merecen todos los participantes en esta discusión, yo haría las siguientes puntualizaciones, apelando a la autocrítica.

1. El nivel competencial y la cartera de servicios que los intensivistas españoles tenemos en cada centro no depende sólo de nosotros, sino de la historia y circunstancias de ese hospital y de la influencia de otros especialistas. Existen centros donde las UCI realizan labores fuera de su ámbito (modelo andaluz con integración de la urgencia) y hospitales con nula presencia fuera de las puertas de la Unidad. ¿Es ésto culpa en concreto de alguien? La mayoría de las veces no; es resultado de una política impuesta o pactada previamente. Pero en ocasiones, es clara responsabilidad nuestra.
   
   Puedo hablar con conocimiento de causa. En mi etapa final de residente ví como los médicos adjuntos de mi Unidad, en un hospital puntero de Madrid, se negaron a asumir la Unidad Coronaria que los cardiólogos iban a abandonar. Las razones que se adujeron fueron: "estamos muy cansados; ya somos muy mayores; reciclarse ahora es terrible; pero ¿vamos a cobrar más?". De ese modo se perdieron de cuatro a cinco nuevos puestos de trabajo para las personas más jóvenes (entre ellos el mío), y la posibilidad de asumir una parcela de trabajo importante con peso específico en ese centro.
   
   Es conveniente repasar nuestras propias responsabilidades (incluso a título individual) en los problemas que sufrimos. Creo que, sin llegar a ser ni mucho menos una regla, nos abandonamos en una cierta complacencia ante la realidad que luego otros transforman de la noche a la mañana, para nuestro escarnio. Quien haya leído el libro "¿Quién se ha llevado mi queso?" sabe de qué hablo.
    

2. En segundo lugar, estaremos de acuerdo que gran parte de nuestros problemas devienen del particular diseño de nuestra especialidad. Ante todo he de decir que yo no me considero un especialista quemado y que elegí Medicina Intensiva con conocimiento de causa tras realizar antes otra especialidad. Por tanto sabía qué me iba a encontrar.
   
   Pero nuestra especialidad tiene que cambiar para que podamos, de acuerdo a una carrera profesional, poder realizar otras labores que aprovechen nuestra experiencia y minimizen nuestro desgaste con los años. No es de recibo idealizar nuestra especialidad -que tiene un enfoque integral del enfermo -su principal riqueza- para enjugar quejas y frustraciones. Intensivos debe seguir existiendo como disciplina autónoma, pero su acceso debe necesariamente diversificarse para ofrecer un futuro más flexible. La ausencia de futuro y de calidad de vida produce, con razón o sin ella, el trasfondo de la carta del Dr. Carriedo.

No debemos buscar chivos expiatorios en políticos, gerentes, sociedades, y menos en nuestros compañeros de otras especialidades. Nuestro futuro también depende de nosotros. Debemos en cada hospital (porque no valen políticas generales desde la Sociedad), ponernos a pensar qué actividades podemos realizar, e incluso compartir con otros, para que nuestro peso específico se haga evidente. Seguro que encontramos soluciones. La política de "bunker" no es razonable. Aguzemos un poco el ingenio. Publicitemos con hechos nuestras capacidades y hagámonos conocer. No estamos acostumbrados a pensar en clave "empresarial" ni de marketing. Otros lo han hecho con éxito y no son superiores en talento. 

En mi centro, con la ventaja de ser un hospital privado, nosotros hemos asumido la Unidad de Reanimación y Cuidados Medios y estamos en proceso de ofertar una cartera de servicios al gerente. Nos podrá salir bien o mal, porque no somos utópicos, pero pensar estimula y es un buen remedio contra la autocompasión.

Agradezco a Demetrio el lanzar su alegato para reflexionar sobre este tema, el más vital ahora mismo en nuestra especialidad.

Vicente Gómez Tello
Unidad de Cuidados Intensivos.
Clínica Moncloa. Madrid

Comentario nº 15: Beatriz Sánchez Artola

Realización armónica, pero sin supresiones

Estimados lectores de REMI,

Desde un punto de vista externo a ambas especialidades y con buenos amigos  en las dos, quiero dar mi opinión. Entiendo que lo fundamental en este debate es recordar que en España existen especialistas en Medicina Intensiva y que lo que lo que el doctor Carriedo y quienes contestan en la misma dirección pretenden es evitar la desaparición de una especialidad legítima.

Para quien ha trabajado en hospitales mano a mano con profesionales de las dos disciplinas, es evidente que tienen más elementos diferenciales que unificadores. Sin duda, lo que más me sorprende es que este es un debate que en otras especialidades o no tiene cabida en nuestro país o no se ve con la misma tolerancia. Es cierto que de forma periódica hay pequeños o grandes roces entre especialistas por cuestiones de competencias, pero esto de asumir, e incluso amparar, la maniobra de desplazamiento de todo un colectivo de profesionales que han demostrado sobradamente ser imprescindibles, pero que, ante todo, tienen un derecho que debiera ser inalienable, se me antoja inaudito. Si una cuestión similar se dirimiera, por ejemplo, entre Cardiología y Medicina Interna, simplemente se hablaría sin ambages, y con razón, de intrusismo profesional.

La gran mayoría de las opiniones que aquí se han expuesto por parte de quienes han contestado a la carta inicial son respetuosas, constructivas y hasta amables, pero decir que este debate es siempre así, sería hacer demagogia.

De igual forma, mi impresión es que quienes escriben para denunciar, desde el respeto, una situación que es sabida, pero no por ello menos improcedente, no pretenden ir en contra de unos compañeros (los especialistas en Anestesiología y Reanimación) a quienes, sin duda, apreciarán como profesionales. Deduzco, por las opiniones vertidas y por el conocimiento previo, que los intensivistas estiman a los anestesistas como imprescindibles, eso sí, en su especialidad. Al menos, no he encontrado intensivistas que me transmitieran ideas amenazantes hacia el futuro de la especialidad de Anestesiología o que menospreciaran su labor. No he oído conversaciones donde se ponga en duda su papel en el sistema sanitario español.

Es esperable que el debate sea intenso porque no se trata de una discusión por un quítame allá esa pequeña competencia, sino de propugnar la desaparición de una especialidad reconocida y esencial. Esto no es algo que se imagine, sino que se ha expuesto a las claras, sin tapujos, en este mismo medio, hace bien poco, y por parte de personas con un peso específico más que considerable. Se trata de rebelarse contra desplantes y razonamientos incorrectos, a menudo construidos sobre falacias discursivas. Son éstos y no otros los argumentos a los que criticaré en las siguientes líneas.

Me consta que no se va en contra de las personas, sino de una posición. Y esa queja es, desde luego, legítima y necesaria. Me faltan elementos de juicio para atribuir las responsabilidades, por omisión y/o intromisión, de la “fagocitosis” lenta pero persistente que padece la Medicina Intensiva en España, aunque no para considerar que su desaparición como especialidad primaria en nuestro país sería una arbitrariedad; un grave error, que iría en detrimento de una atención de calidad al paciente “crítico” (como al doctor Blesa, esta denominación me parece horrible), porque es impensable que un mismo especialista pueda atesorar los conocimientos de más de una especialidad, a no ser que se sumen (no que se condensen) ambas. Y ni aún así, porque tras un aprendizaje inicial es imposible actualizarse con la calidad requerida en un programa formativo resultante descomunal.

Muchos de quienes inician un discurso persuasivo en intención, hacen un estupendo exordio, pero la argumentación posterior ya es otra cosa. Utilizar el recuerdo de que “antes” los intensivistas no existían es débil, poco seductor y fácilmente contestable; bastaría con alegar lo que ya respondió el doctor Palencia en este debate, que ahora que la Medicina avanza mucho más rápido de lo que podemos asumir; afortunadamente, existen unos especialistas específicos para cada área del conocimiento de la Medicina. Ni más ni menos, que lo que se respondería si la discusión fuera a la inversa o en torno a otras dos especialidades (¡hay tantas especialidades que hace años no existían!…).

Esta no es una discusión filosófica, pero aún así sería deseable evitar el discurso confuso, que observo que en este tema (que no necesariamente en estas páginas “electrónicas”) se ha llevado a cabo de diversos modos:

1) Eliminando las diferencias entre significados y posturas ideológicas (todos trabajamos por una causa común, todos pretendemos el beneficio del paciente…) y anulando, a menudo con el agravio (por ejemplo, acusando de “prepotencia”), los criterios. Lo que en su estado final podría, intencionadamente o no, reducir el motivo de la discusión al absurdo y atribuir falsamente la razón a una actitud aparentemente conciliadora.

2) Haciendo evidente lo que no lo es, simplificando, reduciendo y omitiendo motivos e intereses (los claros y los oscuros), como cuando tras ver un anuncio sobre un agua ligera integramos como verdad absoluta que beberla nos deja cual sílfides. En este caso, esa “verdad” sería: los anestesistas son los especialistas en el paciente “crítico” y la Medicina Intensiva ha sido una ilusión producto de una determinada tesitura política.

3) Oscureciendo los hechos, enredando y desviando del interés de discusión, mezclando intereses “filántropos” (como salvaguardar el futuro de los especialistas europeos, estar al servicio del paciente…), con cuestiones políticas (emergencia de una situación en un preciso momento de la historia, coincidencia con una tendencia política europea…). Utilizando asimilaciones tendenciosas (defender la Medicina Intensiva sería sinónimo de actitud antieuropea y de complacencia en los tiempos de la “dictadura franquista”, exponer unos hechos y querer solucionarlos sería un llamamiento a una “guerra”…). Semejante revoltijo obstaculiza notablemente una respuesta consistente que no comprometa la cordialidad, porque a partir de una premisa falsa (la queja y el deseo de solucionar una situación que es injusta es igual a la incitación a la “guerra”) cualquier argumentación se verá como agresiva (al ir en contra de la filantropía, de la convivencia entre especialistas o de la fraternidad, la libertad y la igualdad de los europeos). Por cierto, decir que evitar que desaparezca una especialidad esencial en nuestro país es “ir en contra de la construcción europea”, aparte de las consideraciones argumentales, resulta tremendamente desproporcionado en estos tiempos humanamente convulsos y económicamente desavenidos.

Algunas personas han utilizado una falacia argumental de pésimo gusto (y de temer, naturalmente), la apelación a la fuerza. Recordemos esta sentencia: “¿habrá que imponérsela (una resolución a los intensivistas) desde el exterior por presión política?”. Se han esgrimido descalificaciones fáciles y pensamientos nada modélicos en cuanto a comprensión, diálogo y camaradería, donde el mayor argumento es el “número muy superior” en cantidad (y, a tenor de algunos escritos, aplastante también en sentido literal). Si de número se trata, a lo peor, un mal día, a otros especialistas les da por apoyar la desaparición de alguna de las especialidades que aparezcan en su programa y cuyos profesionales sean menores en número; ¿cometerían este abuso por propia iniciativa o esperarían a una instancia europea para no ser menos?.

¿Preocupación por el futuro de los Médicos Internos Residentes (MIR) españoles en Europa?… otra falacia no formal, la de apelación popular, en este caso a los sufridos especialistas en formación. Esto si que es inesperado… ¡ay!, si los MIR importaran siempre de manera tan exquisita, cuán distinta sería la residencia de todos ellos. Además no será una misión imposible lograr el sitio en Europa a unos profesionales sin acogotar a otros en España.

Coincido con el Dr. Carriedo, y cuantos han contestado en este sentido, en que éste es un tema preocupante, que demanda una acción específica por parte de los afectados y, entre éstos, debe ser impulsada por quienes tienen las máximas competencias específicas. El día que el debate cambie de personajes, afecte o no a mi especialidad, mi postura, acertada o no, tendrá el mismo sentido de contrariedad y preocupación y así me pronunciaré.

Me sorprenden algunas opiniones que adolecen de desconocimiento sobre la propia naturaleza de la Medicina. La misma definición de la especialidad como Cuidados Intensivos o “Críticos” ya plantea un problema, al definir el todo por la parte. Los “cuidados” ofrecidos a un paciente “críticamente” enfermo son el resultado final de un proceso. Antes de poderlos aplicar adecuadamente hace falta conocer en profundidad  una fisiopatología única y complicada, que sólo se puede estudiar en el marco indicado: el de una especialidad específica, con un cuerpo doctrinal propio, que es la Medicina Intensiva. Es más, vería lógico que alguien considerara aumentar el tiempo de formación dentro de la propia especialidad (algo que no me atreveré a sugerir mientras la Formación Sanitaria Especializada conlleve la adhesión a un “infracontrato” y a otras flagrantes irregularidades laborales), pero nunca su dilución”.

Una reflexión sobre la distinción algo artificial que a veces hacemos del “paciente crítico” en pluricomplicado o pluripatológico (dichoso “palabro”) o no. A la luz de los conocimientos actuales (basta con recordar la fisiopatología de la inflamación o de las repercusiones sistémicas de la ventilación mecánica), dudo que exista un “paciente crítico” exclusivamente “unipatológico”, pero así y todo, creo que éste, a priori, también será tratado más adecuadamente desde la Medicina Intensiva.

Coincido en que la Medicina Intensiva es multidisciplinar, pero no más que el resto de la Medicina; desde la Cirugía General hasta la Neurocirugía, pasando por la Anestesiología lo son. Precisamente por ello, necesitamos especialistas específicos para cada rama del saber. Bien multidisciplinar es mi especialidad o la Medicina de Familia y no nos planteamos que desaparezcan ¿o sí?.

La Medicina Intensiva es sin duda muy atractiva. Es una especialidad francamente interesante, amplia, completa… aunque también tiene otros intereses más prosaicos o esta situación, aún con la urgencia europea, no se hubiera creado.

Se sigue hablando de “adaptación”, de “formación complementaria” y eso es inaceptable. No son formaciones complementarias, sino especialidades distintas. Podemos utilizar la reciprocidad para argumentar esto último, trocando los papeles tan sólo un momento ¿qué opinión les merecería que desapareciera la Anestesiología como disciplina primaria y otros especialistas (por ejemplo un internista) tras un período más o menos largo (¿de seis a doce meses?) de “complemento” ejercieran como especialistas en Anestesiología y Reanimación, no en otro país, sino en éste y en este preciso momento, y asumieran todas y cada una de las atribuciones que ahora realizan estos especialistas?. Puede que esté equivocada, pero me parece un dislate y una provocación. Si los compañeros que creen en la eficacia de la complementariedad alteraran los personajes (internistas, médicos de familia, geriatras, nefrólogos… lo que ustedes quieran), y escenificaran algo similar, probablemente lo calificarían como despropósito.

Bien pensado, la distancia entre un internista y un intensivista es, en términos de formación en fisiopatología y terapéutica, menor que la que existe que entre un anestesista y un intensivista ¿por qué no permitimos libre paso entre internistas e intensivistas, pero no otros especialistas más distantes y menos “horizontales”, tras una formación adicional?... En nuestro sistema actual, sería una insensatez, una preclara falta de respeto. Si no contáramos con formación específica en cada área o estuviéramos en un hospital de distrito en una zona tropical, pues “uno para todos y todos para uno”, pero aquí y ahora, suena como la intención de la UEMS de desplazar descaradamente a un sector profesional.

Lo correcto, lo honesto, en mi humilde opinión, es instar a todos aquellos que deseen ejercer como intensivistas a que soliciten dicha especialidad primaria al acceder a una plaza de formación sanitaria especializada y no, en el mejor de los casos, a aumentar el tiempo de residencia o hacer una modificación programática a modo de “curso puente” de otra especialidad, cualquiera que esta sea y por más similitudes o coincidencias históricas que existan o se quieran encontrar.

Después de leer la sincera, e impecable, contestación de la doctora Santa Teresa, echo de menos que otros médicos en formación en Medicina Intensiva, que serán los principales afectados en un futuro muy cercano, no se hagan escuchar. Que no exijan, a quienes corresponda, que se pongan los medios necesarios para defender la dignidad de esta especialidad primaria y se les dé garantías de que su esfuerzo no será en balde. La ilusión que han puesto para estudiar esta hermosa especialidad, a pesar de los nubarrones que se avecinan, y la honradez intelectual que han demostrado al elegirla, no pueden ser “premiadas” con el “ninguneo”. Es urgente un compromiso inequívoco, por parte las personas competentes para ello, de que se solucionarán los posibles problemas organizativos propios de la especialidad y se frenará la tendencia anexionista.

Ni el querido Gardel creía de verdad que “20 años no es nada” y ya han transcurrido 35 desde que se reconoció la Medicina Intensiva como especialidad primaria. El tiempo pasa, los conocimientos se multiplican y lo que surgió respondiendo a una necesidad científica no puede desaparecer hoy que esa necesidad es mayor.

Que hay que “armonizar” posiciones con Europa; pues depende, hombre, depende. Si eso supone que cada uno ejerza su especialidad pues sí. Ahora bien, si por “exigencias” de la “realización armónica” de Europa se realizan supresiones al escribir el acorde y nos cargamos la fundamental pues no estoy de acuerdo.

Además, ¡quién sabe si en un futuro también querrán “armonizarnos” a otros especialistas del modo que mejor les acomode!. España debe procurar ser “diferente” a Europa siempre que sea menester, faltaría más… Recientemente, siguiendo directrices de allende los mares, hemos ido frontalmente en contra de corrientes político/sociales europeas vitales para nuestra convivencia, para la “construcción europea”, y hasta para la dignidad humana y, por desgracia, no hemos tenido prurito en ser unos oponentes marginales. Pero, dejando aparte la mezcolanza de afinidades o inconstancia en el querer, ¿cómo se va a censurar que quien pretende defender un sistema que se estima que es mejor y, no lo olvidemos, está legalmente constituido, lo haga activamente?.

No vayamos, por equidad y por prevención (¿a quién le tocará mañana?), en la dirección equivocada de aplaudir la absorción despótica de especialidades y sí en la de mejorar en lo posible la formación en cada una de ellas. Siguiendo con el símil armónico, seamos lo suficientemente hábiles como para presentar el acorde completo.

Saludos a todos

Beatriz Sánchez Artola (“nota extraña” al acorde)
Médico Internista contra los unísonos (para no debilitar la armonía)

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