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Fibrinolisis frente a angioplastia en el
infarto agudo de miocardio: DANAMI-2
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Artículo original:
Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K, Thuesen L, Kelbaek H, Thayssen P,
Abildgaard U, Pedersen F, Madsen JK, Grande P, Villadsen AB, Krusell LR,
Haghfelt T, Lomholt P, Husted SE, Vigholt E, Kjaergard HK, Mortensen LS;
DANAMI-2 Investigators. A comparison of coronary angioplasty with
fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;
349: 733-742.
Introducción: La controversia entre fibrinolisis
o angioplastia primaria en el infarto agudo de miocardio (IAM) continúa. La angioplastia resulta preferible cuando se puede optar por el inicio
inmediato de cualquiera de los dos tratamientos, sobretodo en determinados
subgrupos de pacientes de alto riesgo, pero en muchos casos esto no es
posible, por encontrarse el paciente a distancias considerables de un
centro hospitalario con disponibilidad de la técnica y experiencia
suficiente, asociándose retrasos mayores con peores resultados. La pregunta es si se puede llevar a cabo el traslado en un
tiempo razonable y si ese retraso es preferible a la realización inmediata
de fibrinolisis.
Resumen: En Dinamarca se llevó a cabo
un estudio que incluyó a 1.572 pacientes con IAM, que recibieron de forma
aleatoria fibrinolisis mediante pauta acelerada de tPA o traslado a un
centro de referencia donde se realizó angioplastia primaria. Los pacientes
fueron reclutados en 24 hospitales sin y 5 hospitales con angioplastia. El
desenlace primario fue la ocurrencia de muerte, reinfarto o ictus
discapacitante a los treinta días, y se produjo en el 8,5% de los tratados
con angioplastia y el 14,2% de los que recibieron fibrinolisis (p= 0,002).
Los resultados fueron similares entre los que se reclutaron en hospitales
sin y con angioplastia. De los tres componentes del desenlace conjunto, no
se apreció diferencia en la mortalidad ni en el ictus discapacitante, y la
ventaja de la angioplastia se debía así a la menor tasa de reinfartos
(1,6% vs. 6,3%; p< 0,001). El traslado se realizó en la mayoría de los
casos en dos horas o menos.
Comentario: El estudio DANAMI-2 viene a demostrar que se puede
conseguir una alta eficacia con la angioplastia partiendo de una escasa
experiencia previa, que se pueden llevar a cabo traslados de pacientes con
infarto agudo de miocardio desde distancias considerables sin correr
riesgos elevados y que, con todo ello, se puede conseguir una mayor efectividad que con la fibrinolisis inmediata de uso más extendido en la actualidad (pauta
acelerada con alteplasa y heparina no fraccionada). El estudio se ha
criticado por la elevada tasa de reinfartos en el grupo de fibrinolisis,
que puede deberse a no haber utilizado un tratamiento antitrombótico y
fibrinolítico óptimos y a la escasa realización de angioplastia secundaria
en este grupo. Sus resultados no son extrapolables a los casos en que el
inicio de la angioplastia sea más tardío o la práctica de la fibrinolisis
más precoz, circunstancias ambas que podrían hacer cambiar de signo los
resultados. Introducida inicialmente como una alternativa al
tratamiento fibrinolítico cuando éste se encontraba
contraindicado, en la actualidad, la angioplastia primaria (con
implantación de stent) puede considerarse el método preferible de
revascularización y el tratamiento de elección en el infarto agudo de
miocardio con ST elevado en un número creciente de circunstancias. Pero
aún no hay veredicto, ni quizá llegue a haberlo nunca. En cada área
de población deben ponerse en práctica las medidas adecuadas para tratar
de manera eficiente a los enfermos con infarto agudo de miocardio,
diseñando los planes idóneos en función de los recursos existentes.
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI,
http://remi.uninet.edu.
Agosto 2003.
Enlaces:
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Resumen Medline
-
Artículos relacionados Medline
-
Texto
completo en N Engl J Med (gratis a partir de febrero 2004)
-
DANAMI-2 online. [Main
results] (acceso comprobado 24 de agosto de 2003)
-
Cucherat M, Bonnefoy E, Tremeau G. Primary angioplasty versus intravenous
thrombolysis for acute myocardial infarction (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Revisión
actualizada en mayo de 2003 [Resumen]
-
Debate en REMI: ¿Son válidos los resultados agregados en los ensayos
clínicos?. [REMI
2002; 2 (5): D2].
-
Armstrong PW, Collen D.
Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction: Current Status and New
Horizons for Pharmacological Reperfusion, Part 1. Circulation
2001;
103: 2862-2866. Texto completo
[HTML]
[PDF]
-
Armstrong PW, Collen D.
Fibrinolysis for Acute Myocardial Infarction: Current Status and New
Horizons for Pharmacological Reperfusion, Part 2. Circulation
2001;
103: 2987-2992. Texto completo
[HTML]
[PDF]
-
Armstrong PW, Granger C, Van de Werf
F. Bolus Fibrinolysis:
Risk, Benefit, and Opportunities. Circulation
2001;
103: 1171-1173. Texto completo [HTML]
[PDF]
Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio con ST
elevado, Fibrinolisis, Angioplastia coronaria, Tratamiento.
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