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Angioplastia primaria o fibrinolisis en el
IAM, una revisión de 23 ensayos aleatorizados
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Artículo original: Keeley EC, Boura JA, Grines
CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute
myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials.
Lancet 2003; 361: 13-20.
Introducción: Tras la identificación en los
setenta de la ruptura de una placa ateromatosa y su posterior trombosis
como la causa del infarto agudo de miocardio (IAM), el tratamiento de éste
ha consistido en la reperfusión del vaso obstruido. Como consecuencia,
pronto fue evidente que el tiempo era esencial en la limitación del tamaño
del infarto y en la disminución de la mortalidad y las complicaciones.
Tras la introducción de las técnicas de angioplastia coronaria
transluminal percutánea (ACTP) en la siguiente década, comenzaron a
compararse éstas con la fibrinolisis como tratamiento de reperfusión
inicial en el IAM con elevación del ST, analizándose ambas técnicas con
varios medicamentos en numerosos ensayos, y mostrándose la ACTP primaria
superior casi siempre.
Resumen: Este metaanálisis incluye 23 ensayos en
los que 7.739 pacientes en total fueron aleatorizados a fibrinolisis o
ACTP primaria. Se investigaron los resultados a corto plazo (4-6 semanas)
y a largo plazo (6-18 meses) en cuanto a muerte, reinfarto e ictus, y se
hizo un análisis de subgrupos para investigar el efecto del agente
fibrinolítico usado y la estrategia para la realización de la ACTP. Los
análisis se hicieron incluyendo y excluyendo los datos del ensayo SHOCK,
ya que éste estudiaba un grupo de pacientes diferentes (en shock
cardiogénico). La ACTP fue mejor que la trombolisis reduciendo la
frecuencia de muerte a corto plazo (7% [n=270] contra 9% [360]; p=
0,0002), de reinfarto no fatal (3% [80] contra 7% [222]; p< 0,0001) y de
ictus (1% [30] contra 2% [64]; p= 0,0004) y la variable final compuesta de
muerte, reinfarto e ictus (8% [253] contra 14% [442]; p< 0,0001). Estos
resultados siguieron siendo superiores a los de la fibrinolisis en el
seguimiento a largo plazo y fueron independientes del agente trombolítico
usado y de la necesidad de traslado a otro centro para la ACTP.
Comentario: La superioridad de la angioplastia
está cada vez más clara. Parece independiente de la necesidad de trasladar
al paciente a otro centro, de la experiencia del operador, del tipo de
fibrinolítico usado y de la aparición de nuevos tratamientos coadyuvantes
como los inhibidores GP IIb/IIIa. Además la superioridad no se manifiesta
solo en una variable final combinada, sino en variables singulares y a
corto y largo plazo. A pesar de los problemas inherentes a todos los
metaanálisis en cuanto a la diversidad de los pacientes y los tratamientos
incluidos, los resultados de éste son lo suficientemente impresionantes
como para pensar que la angioplastia primaria debe ser el tratamiento de
elección del IAM con elevación del ST.
Ramón Díaz Alersi
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto 2003.
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Palabras clave:
Infarto agudo de miocardio con ST
elevado, Fibrinolisis, Angioplastia coronaria, Tratamiento.
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