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Intensivistas, Unidades de Cuidados
Intensivos y enfermos graves
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El "Institute for Clinical Systems Improvement"
(ICSI) es una organización sin ánimo de lucro cuya finalidad es promover
la calidad de la asistencia médica, y ayudar a sus miembros a identificar
y poner en práctica las medidas necesarias para mejorar la calidad
asistencial. Incluye entre sus miembros a más de 6.000 médicos de 40
organizaciones de Estados Unidos. El ICSI revisa la evidencia científica
existente sobre cuestiones clínicas relevantes, y a partir de ella redacta
pautas de actuación clínica e informes de evaluación de tecnologías
sanitarias. Estos documentos se revisan con una periodicidad bianual,
incorporando las nuevas evidencias disponibles para mantenerse
actualizados.
El 30 de abril de 2003 el ICSI hizo público su Informe
de Evaluación de Tecnologías nº 73, sobre la eficacia y seguridad de la
presencia de especialistas médicos titulados en Medicina Intensiva ("Board
Certified Intensivists") a cargo de los pacientes críticos.
En Estados Unidos ingresan anualmente más de 4 millones
de enfermos en Unidades de Cuidados Intensivos, con una mortalidad
estimada en UCI del 8-10% (entre 400.000 y 500.000 fallecidos cada año).
Aunque la especialización en Medicina Intensiva existe desde 1986, solo el
10% de sus hospitales tienen una cobertura suficiente de intensivistas,
que supervisen o se hagan cargo del cuidado de los enfermos críticos.
Actualmente existen en Estados Unidos 5.500 intensivistas y se están
formando otros 600, estimándose que serían necesarios en un número de
30.000 para cubrir todas las Unidades de Cuidados Intensivos del país, lo
que supondría una inversión muy importante. En Estados Unidos existe un
modelo troncular de especialización médica, y los intensivistas obtienen
su titulación tras un periodo de formación genérica en una especialidad
básica (Medicina Interna, Cirugía, Anestesiología), recibiendo después al
menos un año adicional de formación específica en Cuidados Intensivos.
En Estados Unidos se identifican cuatro modelos de
asistencia a los pacientes críticos en relación al grado de implicación de
los intensivistas en su cuidado. En la UCI cerrada, el intensivista
es el médico responsable del enfermo durante su estancia en la Unidad. En
la UCI abierta es el médico que lo remite a UCI quien sigue siendo
el responsable de su atención en ella, sin ninguna participación de los
intensivistas; entre ambos extremos se encuentran dos modelos intermedios:
el de la consulta obligatoria con un intensivista cuando un
paciente requiere ingreso en UCI, o la consulta opcional, a
criterio de su médico responsable.
A partir de un informe del Institute of Medicine
del año 1999, en el que se constataba que cada año se producen en los
hospitales americanos entre 50.000 y 100.000 muertes como consecuencia de
errores médicos evitables (2), el grupo Leapfrog, consorcio de más
de 140 organizaciones sanitarias públicas y privadas, ha desarrollado una
serie de recomendaciones destinadas a evitarlas, recomendando el modelo de
UCI cerrada como una de las tres principales medidas para mejorar la
seguridad de los pacientes en el hospital (3).
El año 2002 Pronovost et al. (4) publicaron en JAMA el
resultado de una revisión sistemática que mostraba que las UCI con
"elevada" presencia de intensivistas se asociaba a una reducción en la
mortalidad en UCI (del 39%), en la mortalidad hospitalaria (del 29%) y de
la estancia en UCI y en el hospital, con respecto a las UCI con "escasa"
presencia de intensivistas. Como ha señalado el grupo Leapfrog, esto
significaría que la dotación de intensivistas en las UCI de todos los
hospitales de Estados Unidos podría salvar 160.000 vidas cada año. La importancia
e implicaciones de este estudio
han sido ampliamente debatidas en REMI en los últimos meses (5-10).
El actual documento del ICSI sumariza los estudios
existentes sobre la cuestión, concluyendo que las UCI con elevada
presencia de intensivistas titulados se asocia a reducciones en la
mortalidad y la duración de la estancia en numerosos estudios con controles no
aleatorios, encontrando los resultados convincentes. Los estudios
existentes también sugieren que la dotación de intensivistas se asocia a
una reducción en la tasa de complicaciones y en los costos de la
hospitalización. La heterogeneidad de
los distintos estudios sin embargo impide apreciar a qué razones se debe
el beneficio encontrado, y no resuelve cuál podría ser el modelo óptimo
para poner en marcha la dotación de intensivistas en un hospital o una UCI
de características concretas.
¿Tiene alguna aplicación todo lo anterior en nuestro
entorno, en un continente y en un país donde se acepta mayoritariamente la
existencia de UCI cerradas?. En mi opinión sí. Aunque en nuestro país se
escuchan voces y se aprecian movimientos tendentes a hacer desaparecer la
especialidad de Medicina Intensiva como especialidad primaria (11),
pretendiendo hacer tabla rasa de 25 años de trabajo e ignorando la opinión
y el punto de vista de los profesionales que, día a día, vienen
desarrollando su labor, ni siquiera esas opiniones extremas, intolerantes
e interesadas cuestionan la necesidad de la especialización, aunque
degradan la figura del intensivista, convirtiéndolo en un profesional con
otra ocupación principal que adquiere una serie de habilidades en un
periodo más o menos corto de tiempo, que lo capacitarían para atender a
los enfermos críticos. Sin embargo, la realidad es muy distinta. Como
señaló en un editorial anterior Ricardo Abizanda (6), lo que define la
necesidad de una especialidad médica es la existencia de un cuerpo de
conocimientos y un conjunto de técnicas y habilidades propios,
suficientemente extensos y profundos como para requerir una formación
específica y singular. Y la Medicina Intensiva es una especialidad médica
porque cumple todos esos requisitos, en absoluto es un "cursito" que
puedan hacer otros especialistas para venir a ocupar nuestros puestos de
trabajo.
Cada país tiene su historia y sus circunstancias, y
evoluciona para mejorar la formación de sus profesionales a partir de lo
que ya existe. Quizá el ejemplo más reciente es el de Suiza, donde la
especialidad de Medicina Intensiva requiere ya de tres años de formación
específica además de los tres años previos en la especialidad troncular.
Los dos años de formación específica que recomienda la
UEMS para conseguir una formación
adecuada representa un avance en muchos países, donde esta formación
especializada se empieza a considerar un imperativo que en España ya se
cumple desde hace muchos años, gracias a que aquí existía un programa de
especialización en Medicina Intensiva al que cada vez se parecen más los
que se hacen en el resto del mundo. Y no permanecemos parados, en la
actualidad se está llevando a cabo una modificación del programa de
formación en la especialidad de Medicina Intensiva que actualiza los
conocimientos, técnicas y habilidades requeridos para ejercer esta parcela
de la Medicina, y garantizará la óptima capacitación de los profesionales
que atienden a los enfermos graves.
La Intensive Care
Society del Reino Unido es un ejemplo de cómo los condicionantes
de cada país modelan los tiempos y los modos en que se accede a la
atención y la formación médica especializadas. En su web presenta un
interesante documento titulado "Evolution of Intensive Care in the UK"
(12). Su flamante nueva especialidad, desde junio de 1999, es la evolución
necesaria en su sistema sanitario, con fuertes limitaciones
presupuestarias en las últimas dos décadas y hasta hace bien poco, después
de recorrer un largo camino, desde la época en que se vio la conveniencia
de agrupar los enfermos graves en una unidad separada donde vigilarles y
suministrarles terapia respiratoria, hasta la actualidad, en que se
considera al enfermo crítico, allá donde se encuentre, como el sujeto al
que hay que prestar una atención de calidad por médicos expertos en su
manejo. En este documento se reconoce cómo los conflictos de intereses con
las especialidades tradicionales de Cirugía, Medicina y Anestesia han
retrasado el desarrollo de una formación y titulación adecuadas en
Cuidados Intensivos, lo que ha venido unido a una escasez de camas de
Cuidados Intensivos, y solo recientemente han venido a paliarse ambos
problemas, tanto la titulación de los profesionales como la existencia de
camas para enfermos graves.
Con las herencias recibidas por sus propios
condicionantes históricos, con sistemas sanitarios muy distintos, con
inversiones e infraestructuras sanitarias muy desiguales, con rigideces e
intereses corporativos velados o explícitos, en cada país se avanza, a
ritmos distintos y por caminos diversos, hacia el futuro incuestionable de
la especialidad primaria de Medicina Intensiva.
No solo existe el problema de la formación y la
acreditación de la especialidad de Medicina Intensiva, sino también, y más
importante, el de la ubicación y la calidad de los cuidados que reciben
los enfermos graves. Se ha señalado que en la actualidad los enfermos
críticos constituyen un porcentaje considerable de los pacientes
ingresados en el hospital, que podría rondar el 40% (JL Vincent,
Bruselas 2002, comunicación personal). En cierta medida los hospitales se
van convirtiendo, cada vez más, en grandes Unidades de Cuidados
Intensivos, Cuidados Intermedios y Cuidados Especiales. Ya nadie se
extraña de que todas las camas del hospital tengan tomas de oxígeno y
vacío, o de encontrar en la mesita o en la cabecera un pulsioxímetro o un
monitor de ritmo cardiaco. Los enfermos hospitalizados son cada vez más
graves, requieren más atención y vigilancia. Se aprecia la importancia de
contar con una adecuada dotación de enfermería, que supone la diferencia
entre una hospitalización más corta y favorable o una estancia larga y
salpicada de complicaciones evitables, o muertes evitables. Los más
atrevidos pautan dopamina, incluso noradrenalina, o intentan manejar a sus
enfermos con disfunción multiorgánica, muchas veces sin ni siquiera avisar
al intensivista. Proliferan las unidades de Cuidados Intermedios o
Especiales, y a veces solo se llama al intensivista desde ellas
cuando el fracaso de órganos está ya establecido y es irreversible. Los
intensivistas, como se ha dicho, debemos abandonar nuestra torre de marfil
y salir a las plantas a atender a los enfermos graves. Es una labor nueva,
necesaria, en la que debemos colaborar con el resto de los profesionales
del hospital. No podemos pretender atender a todos los enfermos graves en
nuestra UCI, ni podemos pretender no atender a los enfermos graves si no
los ingresamos en nuestra UCI, ni podemos permitir que se trate de manera
inadecuada a los enfermos graves fuera de la UCI.
Referencias:
-
Brown D, Ravenscraft S, Weinert C.
ICSI Technology Assessment Report. Board Certified Intensivists. Abril
2003. [HTML]
[PDF
453K]
-
Institute of Medicine 2000. To err is human: Building a safer health
system. [HTML]
-
LeapFrog Group. ICU Physician Staffing Fact Sheet. [PDF
52K]
-
Pronovost PJ, Angus DC, Dorman T, Robinson KA, Dremsizov TT, Young TL.
Physician staffing patterns and clinical outcomes in critically ill
patients: a systematic review. JAMA 2002; 288: 2151-2162. [Resumen
Medline]
-
Díaz Alersi R. Influencia de la presencia de intensivistas en el
resultado del tratamiento del paciente crítico. [REMI
2002; 2 (11): 492]
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Abizanda R. Intensivistas: una existencia real, eficaz y eficiente. [REMI
2002; 2 (11): E17]
-
Tenías JM, Ruiz V. Tipo de facultativo y resultados clínicos de los
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-
Latour J. Unidades de críticos sin o con intensivistas. [REMI
2003; 3 (4): A3]
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Galdos P. La especialidad de Medicina Intensiva. [REMI
2003; 3 (4): E29]
-
López-Herce J. Mejoría de la supervivencia en UCIP atendidas por
pediatras. [REMI
2003; 3 (4): 592]
-
Monedero P. Multidisciplinariedad en Cuidados Intensivos. Foros en
Diario Médico, 29 de julio de 2003. [HTML]
-
Intensive Care Society, UK, 2003. Evolution of Intensive Care in the UK.
[PDF]
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Agosto
2003.
Palabras clave: Cuidados Intensivos,
Especialistas en Medicina Intensiva, Dotación de personal, Estancia,
Mortalidad, Pronóstico.
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