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Revisión:
Síndrome respiratorio agudo grave
Esta página ha sido actualizada con fecha:
domingo, 14 de noviembre de 2004
Epidemiología:
El SARS ("severe acute
respiratory syndrome"), en castellano SRAG o Síndrome Respiratorio Agudo
Grave es la primera enfermedad de características epidémicas de alcance
mundial del siglo XXI y así lo ha reconocido la Organización Mundial de la
Salud (OMS) en la
asamblea mundial celebrada el 27 de mayo en Ginebra. Esta experiencia ha
motivado proponer una revisión de la regulación sobre salud internacional
(que no se revisaba desde 1969), por considerarla inadecuada para proteger
al mundo contra amenazas infecciosas de estas características. Se espera
que se complete a partir del 2005.
Las elevadas tasas de ataque, la diseminación mundial y la
considerable mortalidad atribuida al SRAG motivaron una alerta global. La
realidad ha superado las expectativas iniciales, habiéndose comunicado más
de 8.400 casos probables hasta principios de junio.
El SRAG es una enfermedad “emergente”, aparentemente
originada en Guangdong, China, durante el mes de noviembre de 2002, aunque
hasta febrero de 2003 no se había reconocido esta neumonía "atípica" como
una entidad nueva. Los viajes internacionales han permitido la difusión
mundial del síndrome, habiéndose comunicado casos en 29 países, incluido
el nuestro.
La
OMS anunció a principio de junio que
la enfermedad parece estar controlándose, aunque el desenlace es aún
incierto. No puede predecirse
el patrón evolutivo de una infección de la que se desconocen aspectos
epidemiológicos y patogénicos básicos y,
sobre todo, ¿cómo descartar que no se producirán nuevos brotes?.
Las regiones donde se ha constatado la transmisión local
de la neumonía atípica han sido pocas, aunque con incesantes variaciones
desde el inicio de la alerta. La OMS incluye en la lista, actualizada a
diario, las áreas donde uno o más de los casos probables de SRAG
comunicados han sido supuestamente adquiridos en esa localidad y las
retira si no se comunica ningún caso autóctono durante los últimos veinte
días siguientes al fallecimiento o el correcto aislamiento del último caso
probable añadido. En este registro han figurado Londres y Estados Unidos,
pero actualmente los casos se concentran en China (incluyendo Taiwan y
Hong Kong) y en Canadá. En el resto de los países, de momento, tiene el
carácter de enfermedad importada, sabiendo que en cualquier momento puede
cambiar esta circunstancia.
Entre los
aspectos más criticados, en cuanto a información pública se refiere,
destaca la confusión existente, tanto en la literatura médica como en las
notas de prensa, a la hora de valorar las tasas de letalidad de la
enfermedad. Se han citado repetidamente cifras bajas, del 4,5-5%,
indicando que el número de fallecidos suponía ese porcentaje del total de
casos declarados. Sin embargo, dichos números subestimaban claramente la
letalidad de la enfermedad, ya que la mitad
de los casos declarados (actualmente menos) se encontraban aún ingresados
en los hospitales, siendo su desenlace final incierto. En cambio,
atendiendo a los casos que habían tenido ya un desenlace (muerte o alta
hospitalaria), las cifras de letalidad (que aquí llamaremos letalidad
corregida) se doblaban. Además, la variabilidad
de las tasas en las distintas áreas geográficas era llamativa, siendo la
de Canadá y Hong Kong muy elevada (letalidad corregida superior al
18%) en comparación con el resto de los países que han comunicado casos,
dato que ha redundado en la incertidumbre sobre la veracidad de las
estadísticas aportadas por algunos países.
Aún
no se ha informado oficialmente de ningún fallecimiento en
Europa, donde el último
último caso ha sido declarado en junio, en Alemania. Hasta hace poco
tampoco se había notificado ninguno en Estados Unidos, donde siguen
apareciendo casos, al parecer, importados.
Aunque, en sentido estricto, según demuestran las curvas
epidémicas, el crecimiento del número de casos según el momento de inicio
nunca ha sido exponencial, el "brote global" ha sido de proporciones
enormes y ha tardado en iniciar su defervescencia. Como factor agravante,
una gran mayoría de los pacientes son personal sanitario que ha atendido a
estos enfermos. En Hong
Kong, donde la epidemia se inició el 21 de febrero con la visita de
un médico chino infectado, hasta un cuarto de los pacientes son
facultativos y enfermeros. Se cree que el uso de los nebulizadores en el
paciente índice pudo ser determinante en la amplia diseminación
intrahospitalaria en el Hospital Príncipe de
Gales de Hong Kong.
En Toronto, diversos hospitales y facultades tuvieron que ser cerrados a
causa del brote. Esta situación es la norma en las áreas afectadas.
En las últimas
semanas se ha producido una importante desaceleración en la declaración de
nuevos casos, y un aumento en la proporción de altas supervivientes, lo
que parece indicar que la mortalidad puede estabilizarse en torno al 10%.
Según datos de la OMS, los casos en
el epicentro del problema, China, se han reducido progresivamente desde la
primera semana de mayo.
No obstante, existen muchas
dudas sobre la notificación de los casos, fundamentalmente, por
diferencias de concepto en la definición de los
mismos
y otras cuestiones que están siendo duramente criticadas por algunos
observadores,
que detectan en estas estrategias un intento de evitar la alarma
sanitaria. Los cambios en la definición de los
casos de SRAG en China desde hace unas semanas han hecho que se disminuyan
de tal forma los casos notificados que incluso mejore la tendencia del
resto del mundo, lo que es altamente sospechoso.
Las voces críticas subrayan que es difícil que este
control tan rápido pueda darse en realidad.
Las
autoridades de Taiwan anunciaron el 8 de junio la aparición de un nuevo
brote en el Hospital Yang Ming de Taipei, después de tres días
consecutivos sin detectarse nuevas infecciones. Una vez más, los nuevos
casos se han producido entre el personal sanitario.
Otra
sorpresa
desagradable vino con
la reintroducción de
Toronto entre las áreas afectadas a los pocos días de
su retirada prematura, el
14 de mayo. El 26 de mayo de 2003 se comunicó un nuevo
brote, al que se le adjudicó un nivel B de transmisión local (es decir,
que el caso índice ha provocado más de una generación de casos locales
probables). Además, se han notificado nuevas muertes. Sin embargo, y
después de la polémica por las quejas de las autoridades de Toronto a las
restricciones, debido a las consecuencias económicas, la OMS no ha
recomendado
ninguna restricción para viajar a Toronto, esta vez. Recordemos que el
23 de abril sí se aconsejaron estas limitaciones y se levantaron el 30 de
abril, tras la presión ejercida por el gobierno canadiense.
Aunque sabemos que los
viajes internacionales han sido un elemento capital en la diseminación
mundial del SRAG, la OMS señala que la inclusión en la lista de
transmisión local no implica que deban recomendarse restricciones en
cuanto a viajes (por ahora sólo se indican para las zonas con transmisión
de tipo A), pero sí incide en la necesidad de examinar a quienes se
dispongan a viajar desde áreas con un patrón de transmisión B o C ¿?. La
OMS y las autoridades canadienses aclaran que las guías se adecuan a la
magnitud y la tendencia dinámica de los brotes.
Hay
inquietud sobre la idoneidad de los sistema de vigilancia epidemiológica
actuales y no únicamente en lo que concierne a China; también se han
realizado objeciones desde
Canadá.
La OMS no establece norma alguna para la limitación de
productos importados procedentes de las zonas afectadas, a pesar de
desconocerse el reservorio de la enfermedad. Parece como si las
consideraciones económicas estuvieran teniendo un fuerte impacto en la
flexibilidad de las recomendaciones.
Este
segundo brote surgido en Toronto seguía sin control a día de hoy, pese a
las afirmaciones optimistas de las autoridades canadienses y tras aumentar
considerablemente el número de víctimas mortales. Más de 400 personas,
entre médicos, enfermeros y sanitarios, se pusieron en aislamiento ante la
posibilidad de haber estado en contacto con el virus.
El rEl resurgimiento en
Toronto demuestra lo complicado que puede llegar a ser controlar una
enfermedad de la que aún no se conocen exactamente sus características
clínicas y epidemiológicas. Ante las previsiones optimistas, a fecha de
hoy, se impone la prudencia. Hemos de ser cautos en la interpretación de
la tendencia en China, donde aún es un problema el SRAG. Los siguientes
meses serán cruciales para comprobar si somos capaces de controlar el SRAG
mundialmente, por lo que hay que mantener un extraordinario nivel de
alerta: China es lo suficientemente grande y permeable a los viajes y
migraciones como para seguir siendo fuente de brotes y de diseminación
mundial.
En la
propagación inicial de la enfermedad ha podido ser determinante el papel
de los denominados "superdiseminadores" (superspreaders). Estos
pacientes fueron diagnosticados de neumonía atípica, sin tenerse aún
conocimiento de que se trataba de un nuevo síndrome, por lo que no se
tomaron las medidas epidemiológicas pertinentes. También lógicamente, la
dilación en adoptar las mediadas de contención adecuadas en algunas
regiones de China y la reticencia a una comunicación transparente.
Etiología:
Desde febrero, se investigó una amplia lista de patógenos,
incluyendo adenovirus, virus influenza y
parainfluenza, virus
sincitial respiratorio, Legionella
spp., Chlamydia spp.
y Mycoplasma spp. Inicialmente se pensó
que la causa podía ser un paramixovirus.
Posteriormente, se comprobó que el agente etiológico causal, bien como
causa suficiente o como cofactor necesario para el desarrollo de la
enfermedad, era un virus con homología con
Coronaviridae. Peiris et al,
tras investigar 50 casos retrospectivamente encontraron evidencia
serológica de infección por coronavirus en 45
y lo aislaron en cultivo de las muestras respiratorias de 2 de ellos, sin
encontrarlo en ninguno de los controles (80 pacientes con otras
enfermedades, respiratorias o no, y 200 voluntarios sanos), ni hallar
coinfección por un metapneumovirus. El
análisis mediante RT-PCR, la secuenciación de los fragmentos de ADN
previamente extraídos y el estudio filogenético, mostraron que estaba
relacionado con el grupo coronavirus II,
aunque se trataba de un virus no conocido hasta ahora.
Una vez
lograda la
secuenciación completa del genoma de este SRAG-virus (Cepa Urbani), se
confirmó la hipótesis previa de que es un coronavirus "nuevo". El 16 de
abril de 2003, la OMS anunció como definitivamente confirmado que un nuevo
patógeno, un miembro de la familia de los coronavirus nunca visto antes en
humanos, es la causa del SRAG.
Clínica:
La vía de adquisición propuesta inicialmente es el
contacto directo con secreciones respiratorias y posiblemente con fluidos
corporales de pacientes afectados. La importantísima tasa de ataque de la
enfermedad, a pesar de las notables medidas de contención epidemiológica
tomadas, hizo sospechar un mecanismo indirecto (transmisión aérea o quizá
feco-oral), posibilidad que de momento no se
ha confirmado.
Se
infraestiman los brotes acontecidos en aviones donde el contagio podría
haber sido más plausiblemente por vía aérea, así como la adquisición en
las instituciones hospitalarias bien constatadas epidemiológicamente en
Hong Kong y Toronto y en otras concentraciones humanas.
La
patogenia no está aclarada. La grave respuesta
inflamatoria sistémica desencadenada que lleva a los enfermos al distrés
respiratorio sugiere un componente inmunopatológico,
lo que podría explicar la respuesta (si es que ésta puede corroborarse de
forma inequívoca) a los esteroides. Los hallazgos histopatológicos son
superponibles a los del Síndrome de Dificultad ("distrés") Respiratoria
del Adulto (SDRA) clásico: daño alveolar difuso, con edema y membranas
hialinas en las fases iniciales y exudados celulares
fibromixoides en la fase de organización.
El período de
incubación es corto, de 2 a 7 días (media de 2 a 11 días, aunque en el
reciente brote en Canadá se ha descrito un caso con 12 días). Tras 5 días
desde el inicio de los síntomas los pacientes requieren asistencia
hospitalaria. Comienzan bruscamente con fiebre elevada, escalofríos y
disnea, como síntomas principales. La tos improductiva y las mialgias
aparecen en más de la mitad de los enfermos. Menos de la cuarta parte de
los afectados tienen síntomas del tracto respiratorio superior, como
rinorrea y faringodinia.
Algunos (alrededor del 20%) sufren diarrea
acuosa y anorexia. Otros síntomas posibles son: cefalea, síndrome
confusional y exantema. Como en otras
neumonías “atípicas” existe una importante disociación
clínico-exploratoria. Menos del 40% de los pacientes en quienes se
detectan infiltrados radiográficos tienen una auscultación pulmonar
llamativa. La aparición de infiltrados pulmonares uni
o bilaterales, intersticiales o no, es precoz, estando presentes en
algunos pacientes antes de la aparición de la disnea. En los pacientes más
graves los infiltrados son bilaterales desde el principio y progresan
rápidamente desde las bases. La linfopenia
(que aparece hasta en el 70% de los casos), la
trombocitopenia y el aumento moderado de los niveles séricos de
alanina aminotransferasa
y de creatina
fosfoquinasa son habituales. Lo más llamativo es los altos
requerimientos de oxígeno que estos pacientes tienen, sin que padezcan
enfermedades pulmonares o cardíacas previas.
La evolución
de los enfermos que han necesitado ser atendidos en unidades de cuidados
intensivos (UCI) tiene típicamente un curso bifásico. La primera fase de
la enfermedad es “relativamente” benigna, apareciendo, a los 3 o 4 días
del inicio de los síntomas, las alteraciones radiográficas. Algunos días
más tarde los pacientes empeoran, requiriendo muchos de ellos altas
concentraciones de oxígeno y desarrollando finalmente distrés.
Lee et al.
han estudiado una cohorte de 138 casos
secundarios y terciarios. En el análisis univariante
de los datos han apreciado que los factores
predictivos de evolución desfavorable, admisión en UCI y muerte
son: la edad avanzada, el género masculino, una concentración sérica al
ingreso y una concentración máxima de lactato
deshidrogenasa (LDH) elevadas, una concentración sérica máxima de
creatina fosfoquinasa
alta, una cifra absoluta de neutrófilos
inicialmente elevada y la hiponatremia. Los
autores añaden que la existencia de comorbilidad
no se asocia estadísticamente a un peor pronóstico. En el análisis
multivariante, los únicos datos relacionados
con la mala evolución fueron la edad, los niveles de LDH y la
neutrofilia. Los contactos familiares de los
enfermos generalmente también evolucionan peor, lo que se explicaría por
la exposición más prolongada al caso primario y la adquisición de un
inóculo mayor.
Definiciones de caso de la OMS para la
vigilancia del SRAG:
(revisadas el 1 de mayo de 2003 por la OMS)
|
Caso sospechoso |
|
Una persona que posteriormente al 1 de
noviembre de 2002 (a) tenga: |
- Fiebre de más de 38ºC, Y
- Tos o disnea, Y
- Uno o más de los siguientes rasgos
epidemiológicos, durante los 10 días previos al inicio de los
síntomas:
|
- Contacto estrecho (b) con un caso
sospechoso o probable de SRAG.
- Viaje a una de las áreas con
transmisión local reciente de SRAG (c).
- Residencia en un área con
transmisión local reciente de SRAG.
|
|
Una persona con
enfermedad respiratoria aguda que fallezca posteriormente al 1 de
noviembre de 2002 y a quien no se haya realizado autopsia, que tenga: |
- Uno o más de los
siguientes riesgos epidemiológicos, durante los 10 días previos al
inicio de los síntomas:
|
- Contacto estrecho (b) con un caso
sospechoso o probable de SRAG.
- Viaje a una de las áreas con
transmisión local reciente de SRAG (c).
- Residencia en un área con
transmisión local reciente de SRAG.
|
|
Caso probable |
- Un
caso sospechoso con infiltrados radiográficos compatibles con
neumonía o con síndrome de distrés respiratorio.
- Un caso sospechoso
de SRAG, que es positivo para SRAG-coronavirus por uno o más métodos
microbiológicos.
- Un
caso sospechoso con hallazgos en autopsia, compatibles con síndrome
de distrés respiratorio, sin que exista una causa identificable para
el mismo.
|
|
(a) El
período de vigilancia se retrotrae hasta el 1 de noviembre de
2002 para incluir los casos que fueron inicialmente declarados en
China como neumonía atípica. La transmisión internacional del SRAG fue
notificada por primera vez en marzo de 2003, correspondiendo a casos
surgidos en febrero de 2003. |
|
(b) Contacto estrecho:
haber cuidado o haber vivido con una persona que sea caso
sospechoso o probable de SRAG o haber entrado en contacto directo con
las secreciones respiratorias o los fluidos corporales de dicha
persona. |
|
c) Áreas con transmisión local reciente:
aquéllas donde las autoridades locales están comunicando uno o más
casos probables de SRAG, aparentemente adquiridos localmente, durante
los 20 días
posteriores al falleciemiento o al aislamiento correcto del último
caso notificado con anterioridad.
Canadá (Toronto)
y China (Beijing, Guangdong, Hebei, Hong
Kong, Hubei, Jilin, Jiangsu,
Mongolia
interior, Shanxi, Shaanxi, Tianjin,
Taiwan).
|
|
Patrones
de transmisión local: |
|
Patrón A
Caso/s
probable/s importado/s de SRAG han producido sólo una generación de
casos locales probables y todos han tenido contacto directo con el/los
caso/s importado/s.
Patrón B
Más de una
generación de casos probables de SRAG, pero sólo entre personas
previamente identificadas y seguidas como contactos conocidos de casos
probables de SRAG.
Patrón C
Casos
probables locales entre personas que no hayan sido identificadas
previamente como contactos conocidos de casos de SRAG.
Patrón incierto
No hay
información suficiente para especificar las áreas o la extensión de la
transmisión local.
|
|
Caso excluído |
|
Cualquier paciente para el que existe un diagnóstico alternativo que
explique completamente su enfermedad. |
|
Casos reclasificados |
El SRAG
es un diagnóstico de exclusión. Los casos notificados pueden variar en
el tiempo:
-
Un
caso inicialmente clasificado como sospechoso o probable, para quien
exista un diagnóstico alternativo que explique completamente su
enfermedad, debe ser descartado.
-
Un
caso sospechoso que tras ser investigado, cumple la definición de
caso probable, debe ser reclasificado como tal.
-
Un
caso sospechoso con una radiografía de tórax normal debe ser tratado
y controlado durante siete días. Aquellos que no evolucionen
favorablemente serán reevaluados
radiográficamente.
-
Un
caso sospechoso con evolución favorable pero sin diagnóstico
alternativo para su enfermedad, debe seguir considerándose como
sospechoso.
-
Un
caso sospechoso que fallezca y no se le practique autopsia, seguirá
considerándose como sospechoso. Si el caso es identificado como
parte de la cadena de transmisión del SRAG, será reclasificado como
probable.
-
Si se
realiza una autopsia y no hay evidencia patológica de síndrome de
distrés respiratorio, el caso será descartado.
|
Se ha propuesto
que la denominación de la enfermedad debe ampliarse.
Los Centers for
Disease Control and
Prevention (CDC) publicaron el 5 de junio sus
nuevas
definiciones, adoptando esta tendencia. De esta forma,
el SRAG correspondería a la definición de caso
probable
actual. Habría otras tres posibilidades, que
de manera preliminar, son: el
Síndrome Respiratorio Agudo Moderado
(SRAM),
que sería el caso
sospechoso, es decir, con síntomas, pero sin neumonía,
cuya
mortalidad
es nula; el Síndrome Respiratorio
Agudo Leve (SRAL)
y la Infección Asintomática por el
Coronavirus del SRAG (IA-SRAG-CoV).
Las características de los
dos últimos
grupos no están claras.
Sin embargo, se necesitan series de
pacientes más amplias para poder aclarar el perfil clínico del SRAG. De
todos modos faltan datos sobre la transmisión y la cadena epidemiológica
en los grupos que no entran en la definición de SRAG. Se argumenta que
sin las pruebas pertinentes para realizar un seguimiento adecuado es
previsible que se comuniquen cada vez más casos esporádicos. De hecho, de
momento, se cree que el caso índice de este nuevo brote en Toronto es un
caso esporádico.
Diagnóstico:
Se están
haciendo grandes esfuerzos por encontrar un método diagnóstico precoz. La
detección de anticuerpos mediante ELISA sólo es
posible veinte días después del inicio de los síntomas. La
inmunofluorescencia indirecta permite
detectarlos unos 10 días desde el inicio de la enfermedad. La
amplificación mediante RT-PCR específica es algo más rápida, pero no es lo
suficientemente sensible; la duración de la viremia y de la excreción
respiratoria es desconocida y la detección en la fase de convalecencia
puede ser negativa. El grupo de trabajo de la OMS está investigando
intensamente para mejorar los iniciadores (primers) y los
protocolos de PCR para poder aumentar la sensibilidad. Hasta ahora esta
técnica es un complemento, siendo el diagnóstico rutinario exclusivamente
clínico, siguiendo las definiciones para “caso” y
“caso probable” de la OMS, y también las de los CDC. Sin embargo, el Instituto de Medicina
Tropical Bernhard-Nocht de Hamburgo ha comunicado que en breve se
dispondrá de un kit de PCR desarrollado por este centro, que
permitirá reducir la complejidad y el tiempo del proceso de amplificación,
además, de forma gratuita.
Por motivos
epidemiológicos se están llevando a cabo determinaciones del SRAG-CoV en
todos los casos y sus contactos, así como serología en la población en
general. Los resultados positivos, aún con antecedente epidemiológico, en
pacientes asintomáticos no son considerados como casos.
La correspondencia
de los patrones clínicos (grave, moderado y
asintomático) de los
pacientes canadienses
con
la positividad de la PCR (considerándose como muy específica
para el SARS-CoV),
parece indicar que la transmisión del virus es muy importante, mayor que
lo que podemos deducir con la actual definición de SRAG como caso
probable.
De hecho, se estima que
todas
las muestras darían
un resultado positivo si su
extracción se
realizara en el momento idóneo (que
aún desconocemos).
Queda por comprobar si todos estos
pacientes
desarrollan anticuerpos a los
21 días
del inicio de la clínica.
Tratamiento:
El
tratamiento, inicialmente recomendado en China era añadir, a un
betalactámico y un
macrólido (o bien a la monoterapia con
fluorquinolona de tercera generación), la
combinación de ribavirina y esteroides. La
ribavirina se administra a dosis de 8 mg/kg
cada 8 horas, por vía intravenosa, o de 1.200 mg cada 12 horas, por
vía oral, durante 7 o 14 días. La dosis de hidrocortisona es 2 mg/kg
cada 6 horas o 4 mg/kg cada 8 horas,
intravenosa, con disminución progresiva una vez obtenida la mejoría
clínica. En los pacientes más graves, se comenzaba con
metilprednisolona endovenosa, 10 mg/kg/día,
los dos primeros días. Los Centers
for Disease
Control and Prevention
(CDC) y las autoridades canadienses se mostraron siempre reticentes a la
recomendación sistemática de la ribavirina. Es
un fármaco con efectos secundarios considerables y los datos de
sensibilidad in vitro, indican que las concentraciones habituales
de este antivírico que inhiben los virus
sensibles no impiden la replicación ni la diseminación intercelular del
SRAG-CoV. Otros antivirales, como el oseltamivir se han utilizado
sin éxito. La actitud terapéutica esencial es la de mantener las medidas
de soporte propias del "distrés", pareciendo razonable adoptar la
estrategia de ventilación protectora.
El 19 de mayo se celebró un simposio en la
New York Academy of Sciences, donde se debatieron las posibilidades
de tratamiento específico y de vacunas frente al SRAG. Parece que
con los péptidos inhibidores de la fusión que pueden impedir la entrada y
la replicación intracelular se han obtenido resultados in vitro
prometedores. De los 12 ensayados, 5 tienen actividad antiviral
importante, no son tóxicos y parecen ser específicos para este virus (no
bloquean la fusión del VIH). Pero aún falta por comprobar su seguridad.
También se está trabajando con vectores (adenovirus) dirigidos contra la
glucoproteína de superficie del SRAG, utilizando una tecnología similar a
la empleada en la investigación sobre VIH, dengue y malaria. Todos estos
datos son preliminares.
No parece que se puedan obtener conclusiones de forma inmediata.
Además las vacunas no estarían disponibles, al menos hasta dentro de 5 o 6
años.
Las únicas
medidas preventivas disponibles, por ahora, son las inespecíficas:
aislamiento respiratorio y de contacto estricto de los casos y cuarentena
de los contactos.
(Más) Incertidumbres:
Tras meses de investigación continua, muchas de las
incógnitas que nos planteábamos al inicio de la alerta siguen pendientes y
se han añadido otras: ¿de dónde procede el SRAG-CoV? ¿existen reservorios
no humanos y cuáles son? ¿hay uno o varios mecanismos de transmisión
directa y qué importancia tienen? ¿cuál es el
papel exacto de los llamados “superdiseminadores”
del virus? ¿se trata únicamente de pacientes en quienes no se tomaron las
medidas de contención epidemiológica adecuadas? ¿cuál es el perfil clínico
exacto de la enfermedad? ¿qué sucede con los
portadores "asintomáticos"? ¿cómo evitar que estos puedan diseminar la
infección? ¿por qué las tasas de mortalidad son
tan dispares entre las regiones afectadas? ¿puede
atribuirse tanto el desarrollo de la enfermedad como el exceso de
mortalidad de ciertos pacientes únicamente a la edad más avanzada de los
mismos, a un mayor inóculo por un contacto directo prolongado, a una
predisposición genética…? ¿tendría importancia
la infección previa por otros microorganismos “atípicos”, como
Chlamydia pneumoniae, teniendo
en cuenta la elevada seroprevalencia (superior
al 70%) en habitantes canadienses asintomáticos? ¿existe
un fenómeno de patogenicidad indirecta? ¿de
existir, cuáles pueden ser los co-patógenos?.
A pesar de la mejoría actual en la situación, la OMS
reconoce la gravedad y el riesgo que entraña esta enfermedad y lo
impredecible de su evolución. El optimismo en cuanto al desarrollo de un
diagnóstico eficaz, que no se ha traducido en los resultados esperados
inicialmente, y la ausencia de tratamiento, obligan a ser extremadamente
precavidos. A las
dudas crecientes sobre la fiabilidad de los datos estadísticos que
últimamente se están difundiendo públicamente, se une el desconocimiento
sobre aspectos fundamentales de la enfermedad, como la identidad de los
reservorios del virus causal,
los medios de transmisión o el
espectro clínico..
Además, carecemos de un tratamiento específico que se haya demostrado
eficaz o
de una vacuna (que además es improbable que pueda obtenerse actualmente,
dada la capacidad mutagénica que este virus parece tener). Todo esto,
sumado al hecho de que el riesgo de contagio para el personal sanitario
que atiende a estos pacientes es muy elevado, hace
que se genere una
fundada
inquietud.
Enlaces:
La información disponible en el
Ministerio de Sanidad y Consumo y el Instituto de Salud Carlos III sobre
el síndrome respiratorio agudo grave es escasa, poco actualizada y
confusa. Sigue sin aportar información específica para el profesional
sanitario, si bien remite a la página de la OMS. Lo que afortunadamente sí
ha mejorado, desde que escribimos la crítica en estas páginas, es su
localización dentro del "sitio" del MSC; ahora se encuentra fácilmente (un
enlace dinámico en la página inicial), aunque sorprende que aún siga
apareciendo como "Neumonía procedente de Extremo Oriente".
Instituto de Salud Carlos III
-
Información de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. [HTML]
-
Procedimiento de toma y envío de muestras. [PDF]
-
Formulario de recogida de datos de casos potenciales de SRAS y de
petición de diagnóstico diferencial a realizar en el Centro Nacional de
Microbiología para un caso sospechoso de SRAS. [PDF]
Ministerio de Sanidad y Consumo
-
Información al ciudadano sobre la "neumonía procedente de extremo
Oriente (síndrome respiratorio agudo severo)".
[HTML]
-
Notas de prensa. [HTML]
-
Real
Decreto 350/2003,
de 21 de marzo, por el que se crea la Comisión Interministerial para el
seguimiento del síndrome respiratorio agudo severo. [PDF]
Página de la OMS sobre el SRAG
-
Descripción clínica preliminar del SARS. [HTML]
-
Procedimientos diagnósticos y tratamiento de los
pacientes con SARS. [HTML]
-
Áreas con transmisión local del SARS. [HTML]
Página de los CDC sobre el SRAG
-
Preliminary Clinical Description of Severe Acute
Respiratory Syndrome MMWR 2003; 52: 255-256. [HTML]
-
Updated Interim U.S. Case Definition of Severe Acute
Respiratory Syndrome (SARS). [PDF
120K]
-
Severe Acute Respiratory Syndrome. Information for
Clinicians. [HTML]
SARS Reference. [HTML]
[PDF
(traducido al español) 1038 K]
Artículos REMI sobre el SRAG
-
[Número
especial de REMI sobre el SRAG]
-
Díaz Alersi R. Coronavirus como posible causa del
síndrome respiratorio agudo grave [HTML]
-
Díaz Alersi R. Determinantes epidemiológicos de la
diseminación del agente causal del síndrome respiratorio agudo grave [HTML]
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Díaz Alersi R. Características clínicas del
Síndrome Respiratorio Agudo Grave (SRAG) en el área de Toronto. [HTML]
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Beatriz Sánchez Artola
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Marzo-Junio 2003.
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Palabras clave:
Neumonía, Síndrome respiratorio agudo grave, Epidemiología.
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