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Papel de la hipotermia tras el paro
cardiaco
Pregunta nº 7:
¿cuál es el papel de la hipotermia tras la resucitación cardiopulmonar?
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La hipotermia moderada está indicada en los
pacientes resucitados tras sufrir fibrilación ventricular o
taquicardia ventricular sin pulso que permanecen en coma
-
La hipotermia moderada está indicada en todos los
casos de paro cardiaco que permanecen en coma, independientemente del
ritmo encontrado inicialmente
-
La hipotermia debe considerarse todavía un
tratamiento experimental
-
Los riesgos de la hipotermia contrarrestan su
posible efecto beneficioso
La respuesta correcta es (a): la hipotermia moderada
está indicada en los pacientes resucitados tras sufrir fibrilación
ventricular o taquicardia ventricular sin pulso que permanecen en coma.
Tras la restauración de la circulación espontánea, un
porcentaje elevado de enfermos quedan con encefalopatía anóxica de grado
variable, siendo mayoría los que no llegan a recuperar en toda su
integridad la función neurológica. Se han ensayado distintos métodos farmacológicos y físicos para
mejorar la recuperación neurológica de los pacientes que permanecen en
coma inmediatamente después del paro cardiaco. Entre las medidas que no
han demostrado eficacia se encuentran la administración de barbitúricos, calcioantagonistas y anti-inflamatorios, así como la inducción de
hipertensión o la denominada "resucitación hipoxémica".
Recientemente se ha encontrado en dos ensayos clínicos
controlados que la inducción de hipotermia moderada mejora la recuperación
neurológica en un subgrupo de pacientes recuperados tras sufrir paro
cardiaco, los que son encontrados en fibrilación ventricular o taquicardia
ventricular sin pulso (1-4).
El principal de dichos estudios (1, 2), realizado en
Europa, incluyó 275 pacientes que habían presentado paro cardiaco
presenciado por fibrilación o taquicardia ventricular, excluyéndose del
mismo los enfermos que presentaban hipotensión profunda y mantenida o
hipoxemia mantenida después de la resucitación. En este estudio se encontró que la instauración de hipotermia moderada manteniendo
una temperatura de 33ºC durante 24 horas consiguió un resultado
neurológico favorable a los seis meses en el 55% de los tratados, frente a
un 39% en los controles (reducción del riesgo absoluto 16%; reducción del
riesgo relativo 40%; IC 95%: 8-81%), y una reducción de la mortalidad a
los seis meses (41% vs. 55%; RRA 14%; RRR 74%; IC 95%: 58-95%).
En el segundo de los estudios (3, 4), llevado a cabo en
Australia, se incluyeron 77 enfermos recuperados de paro cardiaco ocurrido
fuera del hospital y encontrados en fibrilación ventricular (con exclusión
de los que permanecieron en shock después de la resucitación), y fueron
asignados de forma pseudoaleatoria (según el día del mes) a recibir
tratamiento estándar o hipotermia moderada (33ºC), iniciada durante el
traslado al hospital y mantenida durante doce horas. Tuvieron una buena
recuperación el 49% de los que recibieron hipotermia y el 26% de los
tratados en normotermia (p= 0,046).
Basándose en ambos estudios, se recomienda la inducción de hipotermia moderada,
(temperatura de 33 ± 1ºC) tan pronto como sea factible, incluso
antes del ingreso en el hospital, y en todo caso en las primeras cuatro
horas tras la recuperación del pulso, en los enfermos que han sufrido paro
cardiaco por fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso y
permanecen en coma tras la resucitación.
La hipotermia se puede inducir mediante métodos de
enfriamiento externo o interno, y se debe mantener durante al menos 12
horas y preferiblemente hasta 24 horas una vez alcanzada la temperatura
deseada; durante la inducción y el mantenimiento de la hipotermia es
necesario mantener sedoanalgesia profunda y bloqueo neuromuscular, y transcurridas 24 horas
se interrumpe el enfriamiento activo y se permite el calentamiento pasivo
y lo más lento posible del enfermo, retirándose primero el tratamiento con
bloqueantes neuromusculares mientras no existan escalofríos, y
posteriormente la sedoanalgesia (habitualmente con una asociación de
opiáceos y benzodiacepinas o propofol).
La eficacia y seguridad de la hipotermia no ha sido
probada en los enfermos que han sufrido paro cardiaco cuando el
primer ritmo eléctrico encontrado es asistolia o actividad eléctrica sin
pulso. Aunque se requieren nuevos estudios en estos pacientes, la
evidencia disponible permite suponer el mismo efecto beneficioso de la
hipotermia moderada sobre la recuperación neurológica de estos pacientes,
por lo que también en ellos se debe valorar la aplicación de la
hipotermia.
Por otra parte, es necesario resaltar que la hipotermia no es un tratamiento exento de riesgos. La hipotermia
inducida puede predisponer a la aparición de trastornos hidroelectrolíticos
(deplección de agua y sal, hipopotasemia, hipofosfatemia e hipomagnesemia), hipotensión, arritmias, infecciones y alteraciones de
la coagulación, por lo que su práctica se llevará a cabo siguiendo
protocolos estrictos de manejo de los enfermos.
En todos los ensayos clínicos en que se ha utilizado la
hipotermia en el paro cardiaco, ésta se ha inducido mediante métodos de
enfriamiento externo, que se consideran el estándar de tratamiento. Existe
evidencia más limitada de la eficacia y seguridad de los métodos de
enfriamiento interno; las ventajas e inconvenientes relativos de unos y
otros métodos deberán aclararse en el futuro.
Enlaces:
-
The Hypothermia after Cardiac
Arrest Study Group. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic
outcome after cardiac arrest. N Engl J Med; 346: 549-556. [Resumen
Medline]
-
Palencia E. La hipotermia mejora el pronóstico
tras sufrir paro cardiaco. [REMI
2002; 2 (2): 315]
-
Bernard SA, Gray TW, Buist MD, Jones BM,
Silvester W, Gutteridge G, Smith K. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital
cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002; 346: 557-563.
[Resumen
Medline]
-
Palencia E. Tratamiento con hipotermia en
supervivientes de paro cardiaco extrahospitalario. [REMI
2002; 2 (2): 316]
Eduardo Palencia Herrejón
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Gregorio Marañón, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Abril 2003.
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