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Embolia pulmonar "masiva"
Comentario
de Vicente Gómez Tello:
En primer lugar, felicitaros por la
presentación e iconografía del caso.
Mis respuestas serían:
-
Se trata de un TEP masivo (por la distribución de
trombos en el TAC helicoidal) con shock y disfunción clara de VD por
eco. Primera opción aceptada ya en todos los foros: fibrinolisis
(respuesta b)
-
La dosis aceptada es 100 mg de rTPA en dos horas.
Otras dosificaciones no parecen ofrecer ventajas, aunque algunos autores
administran los primeros 50 mg en bolo. Del último metaanálisis
publicado en Chest no parece haber superioridad de un fibrinolítico
sobre otro. Tampoco está claro que exista un mayor índice de
complicaciones con la heparina. Lo que sí está claro es que la
resolución del trombo es más rápida (respuesta c).
-
No existe consenso sobre el tratamiento fibrinolítico
en el TEP. Lo único claro es su uso en TEP masivo con shock. En el
último estudio publicado en NEJM sobre TEP submasivos no parece haber
disminución de la mortalidad cruda. La fragmentación mecánica es una
opción dudosa ante la contraindicación de fibrinolisis por el riesgo de
complicaciones asociadas; una alternativa más razonable sería
fibrinolisis local. Si hay embolismo de repetición habría que insertar
un filtro de cava como medida de elección y realizar un estudio
etiológico amplio -posibilidad de tumores, déficits de anticoagulantes
naturales, etc- (respuesta d).
Saludos.
Vicente Gómez Tello
Unidad de Cuidados Intensivos
Clínica Moncloa. Madrid.
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio 2003.
Comentario: Oscar Au Fonseca
Estimados colegas:
Les envío mi
comentario acerca de este caso, que me parecio interesante. No sin antes
presentarme, por ser la primera vez que me comunico con ustedes para
enviarles mi comentario. Soy clínico-intensivista,
de 33 años y procedente de Cuba,
me llamo Oscar Au Fonseca.
He aquí mi comentario:
-
Este paciente por el cuadro clínico
tiene un TEP masivo y la primera opción
es la fibrinolisis con rTPA (en dosis de 100 mg en 2 horas) seguida de
anticoagulacion con heparina
(inciso b). Pero en nuestro medio con lo que contamos es con
Estreptoquinasa recombinante, con la cual no tenemos mucha experiencia
en su uso en el TEP, por lo que continuamos con la anticoagulación
con heparina.
-
Respecto al uso de fibrinolíticos
en el TEP, producen una lisis del trombo más
rápida que la anticoagulacion
(inciso c), pero no parece haber superioridad de un fibrinolítico
sobre otro.
-
Respecto a las diferentes opciones terapéuticas,
es la colocación de un filtro en
la vena cava inferior en el TEP recurrente a pesar de una correcta
anticoagulación (inciso d), que
además está
indicada en aquellos pacientes
con TEP o TVP, cuando está
contraindicada la anticoagulación
o en los que presenten una
hemorragia activa.
Con mis más cordiales saludos,
siendo éstas mis modestas
respuestas.
Dr. Oscar Au Fonseca
UCI Hosp. Dr. Ambrosio Grillo
Santiago de Cuba. Cuba
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio 2003.
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