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Tratamiento de la embolia pulmonar
"masiva"
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La embolia pulmonar (EP) es una patología muy frecuente en la práctica
clínica, y conlleva una elevada morbilidad y mortalidad. Aunque no se
conoce su verdadera incidencia, ya que se ha observado que sólo se
diagnostican previamente de forma correcta la tercera parte de los
enfermos que fallecen de EP, en Estados Unidos se ha estimado que se
producen más de 600.000 casos nuevos al año, causando o
contribuyendo a un número de muertes que van desde 50.000 a 200.000, con
un 15% de mortalidad intrahospitalaria (1, 2). La incidencia anual
estimada en Europa Occidental oscila entre los 60.000 casos de Italia y
España, y los 100.000 de Francia (3, 4).
A pesar de que la instauración del tratamiento
anticoagulante se ha acompañado de un descenso de la mortalidad en la EP
(5), el reciente registro de pacientes "International Cooperative Pulmonary
Embolism
Registry" (ICOPER) cifra la tasa de mortalidad a los tres meses
en un 15% de los casos (6), y además, tampoco ha disminuido durante los
últimos tres decenios la prevalencia de EP halladas en las necropsias,
quizás por la mayor longevidad alcanzada durante ese lapso de tiempo (3).
Pregunta
nº 1:
Respecto al tratamiento de primera elección de este paciente, ¿cuál de las
siguientes opciones es la más correcta?
-
Anticoagulación con heparina
-
Fibrinolisis inmediata con rt-PA seguida de
anticoagulación con heparina
-
Trombectomía quirúrgica
-
Fragmentación endovascular del trombo y
fibrinolisis local
La respuesta correcta es
la b) Fibrinolisis inmediata con rt-PA seguida de anticoagulación con
heparina.
El tratamiento en la EP varía en función de la
gravedad del proceso, forma de presentación y patología subyacente del
paciente. En líneas generales la anticoagulación continúa siendo la piedra
angular del tratamiento, con unas indicaciones establecidas de un modo muy
preciso, mientras que la fibrinolisis genera aún gran controversia.
En los últimos 30 años se ha visto que en pacientes con
EP con inestabilidad hemodinámica o shock (situación que se
presenta en nuestro caso clínico) la mortalidad es de tres a siete veces
mayor, independientemente del
tratamiento recibido (7). Así, la presencia de inestabilidad hemodinámica
o shock ha sido definida como el umbral o punto discriminador para la
administración de fibrinolisis, a pesar de que múltiples estudios
prospectivos no han conseguido demostrar ningún resultado de mortalidad
superior frente a la anticoagulación.
El uso de fibrinolíticos en la EP que se acompaña de shock
se basa en los hallazgos del UPET (8), que analizó 160 pacientes en 1970,
describiendo mayor grado de reperfusión pulmonar y estabilización
hemodinámica a las 24 horas de tratamiento en el grupo que recibió
urokinasa comparado con el de anticoagulantes, pese a no encontrar
diferencias evolutivas de mortalidad o de EP recurrentes entre los dos
grupos. Posteriormente, en 1995, Jerges-Sánchez realizó un pequeño estudio
de ocho pacientes con EP e inestabilidad hemodinámica (9), encontrando
que los cuatro que recibieron fibrinolíticos sobrevivieron y los cuatro
que recibieron heparina murieron, cuya interpretación debe hacerse con
precaución, porque los pacientes del primer grupo fueron tratados con
fibrinolíticos en las primeras cuatro horas del comienzo del cuadro
mientras que los del segundo grupo presentaron EP recurrente con
insuficiencia
respiratoria grave a pesar de recibir heparina previamente. El estudio se
suspendió por razones éticas, tras haber incluido y analizado sólo ocho de
los cuarenta enfermos previstos. Este ha sido el único estudio que ha
encontrado una reducción de la mortalidad en la EP masiva tratada con
fibrinolíticos.
Se han estudiado las relaciones entre la extensión
anatómica de la EP y la aparición de shock, sin que se haya conseguido
encontrar una correlación de utilidad clínica para guiar las decisiones
terapéuticas. Desde el punto de vista anatómico, se han propuesto múltiples definiciones
de EP masiva, como aquélla que provoca una obstrucción superior al
40% del árbol vascular pulmonar, determinada por arteriografía o gammagrafía,
o bien un defecto de perfusión que afecte a dos o más lóbulos, o la
obstrucción de una rama pulmonar principal. Sin embargo, en varios
estudios se ha visto que la EP masiva, a menos que se acompañe de shock,
no se asocia a un incremento de la mortalidad y que la mayoría de los
pacientes con EP anatómicamente masiva no presentan shock (8, 10).
Existen otras situaciones en que se ha propuesto el
tratamiento fibrinolítico sin pruebas que lo avalen,
como son la EP estable en pacientes con una reserva funcional disminuida por enfermedad
cardiaca o respiratoria previas, o la EP submasiva (que discutiremos más
adelante).
Otra opción terapéutica a tener en cuenta en los casos
de EP masiva (con shock) son las técnicas invasivas (trombectomía
quirúrgica o endovascular). Su indicación se basa en la elevada mortalidad
de esta situación, por encima del 30% en las distintas series
(11), produciéndose dos de cada tres muertes en la primera hora de
evolución (12, 13), porl o que se requiere llevar a cabo una actuación diagnóstica y
terapéutica rápidas para salvar la vida del enfermo. No se ha definido, ni
es probable que se haga, en qué situaciones podría ser preferible el
tratamiento invasivo en vez de la fibrinolisis, a excepción de los casos
en que la fibrinolisis está claramente contraindicada.
Tradicionalmente se realizaba trombectomía quirúrgica,
asociada o no a fibrinolisis, pero este procedimiento terapéutico,
utilizado como último recurso en situaciones agudas y como tratamiento de
la hipertensión pulmonar debida a tromboembolismo pulmonar crónico, presenta una
elevada tasa
de mortalidad (14). Actualmente la angiografía, además de proporcionar un
diagnóstico rápido, permite monitorizar la presión venosa central y
realizar técnicas invasivas tales como la fragmentación, tromboaspiración,
fibrinolisis “in situ” e implantación de filtro de vena cava inferior,
todo ello en el mismo procedimiento y con control inmediato de los
resultados.
Desgraciadamente hemos de tener en cuenta que no se
dispone de dichas técnicas invasivas en muchos hospitales o, a pesar de
disponer de ellas, no se cuenta con demasiada experiencia de uso ni con la
adecuada rapidez de acceso que sería necesaria para aprovechar sus
ventajas teóricas.
En nuestro caso, nos encontramos con una EP
anatómicamente masiva (TC helicoidal), acompañada de shock, y con muy
escasa reserva funcional por patología pulmonar previa, por lo que creemos
que la indicación de tratamiento fibrinolítico frente al más conservador
de heparina, queda fuera de toda duda.
Pregunta
nº 2:
Respecto al uso de fibrinolíticos en la embolia pulmonar, ¿cuál de las siguientes
afirmaciones es verdadera?
-
La administración de bolo de rt-PA es más efectiva
que la infusión durante dos horas
-
El rt-PA reduce la mortalidad en mayor medida que
la urokinasa o la estreptokinasa
-
Los fibrinolíticos producen una lisis del trombo
más rápida que la anticoagulación
-
La tasa de complicaciones hemorrágicas de los
fibrinolíticos es en la embolia pulmonar similar a la de la anticoagulación
con heparina
La respuesta correcta
es c) Los fibrinolíticos producen una lisis del trombo más
rápida que la anticoagulación.
Las tres únicas pautas terapéuticas de fibrinolisis
aprobadas hasta el momento por la FDA son las siguientes:
-
Estreptoquinasa (SK): bolo de 250.000 UI a pasar en
30 minutos, y a continuación perfusión de 100.000 UI/h, durante 24 horas
(1977).
-
Uroquinasa (UK): bolo de 4.400 UI/kg a pasar en 10
minutos, siguiendo luego con perfusión de 4.400 UI/kg/h durante 12 horas
(1978).
-
Activador tisular del plasminógeno (rt-PA): 100 mg en
perfusión durante 2h (1990).
No parecen existir diferencias entre los distintos
fibrinolíticos en cuanto a su efectividad o seguridad si se utilizan a
las dosis aprobadas (15). Algunos estudios han mostrado que el rt-PA
produce mayor rapidez en la lisis del trombo y mejoría hemodinámica en las
primeras horas comparado con UK o SK, pero estas diferencias no se
mantienen pasadas 12 ó 24 horas (16, 17, 18). Tampoco se han encontrado
diferencias significativas en cuanto a mortalidad o riesgo de hemorragia.
En la actualidad, el más utilizado de los tres
regímenes terapéuticos es el rt-PA, dada la comodidad que supone la escasa
duración de su perfusión. Partiendo de la base teórica de que perfundir el
fibrinolítico en períodos más cortos de tiempo conseguiría alcanzar
concentraciones mayores de fármacos en sangre, que provocarían mayor lisis
del trombo con menor riesgo de hemorragia, se han utilizado bolos de rt-PA
comparados con el régimen de dos horas, sin demostrar mayor eficacia ni
seguridad sobre dicha pauta (19).
Los fibrinolíticos han demostrado (mediante
angiografía, TAC helicoidal, parámetros hemodinámicos o ecocardiografía)
producir una lisis del trombo más rápida comparada con la heparina en
múltiples estudios excepto en dos (20), pero ninguno de ellos ha
demostrado diferencias en el grado de resolución de la embolia después de
cinco a siete días.
Éstas y otras posibles ventajas de la terapia fibrinolítica
deben ser contrabalanceadas por el mayor riesgo de hemorragia cuando se
compara con el tratamiento con heparina. La incidencia de hemorragia "mayor" oscila
entre el 6,3 y 11,9% con los fibrinolíticos frente a un 1,8% con heparina (19). La complicación más importante y peligrosa es la
hemorragia intracraneal, con una incidencia en la EP tratada con
fibrinolíticos de 1,2%, tras ser
revisados 18 estudios aleatorizados con un total de 896 pacientes que
recibieron terapia trombolítica (19).
Pregunta nº 3:
Respecto las diferentes estrategias terapéuticas en la embolia pulmonar, ¿cuál de las
siguientes opciones es verdadera?
-
Existe amplio consenso en la indicación de
fibrinolisis en la EP estable en pacientes con enfermedad cardiaca o
respiratoria previa
-
Se ha demostrado una disminución de la mortalidad
en la EP submasiva tratada con fibrinolíticos respecto a la
anticoagulación
-
La fragmentación mecánica solo está indicada cuando
existe contraindicación para la fibrinolisis
-
La colocación de filtro en vena cava inferior está
indicada en la EP recurrente a pesar de una correcta
anticoagulación
La respuesta correcta es
la d) La colocación de filtro en vena cava inferior está indicada en la EP recurrente a pesar de una correcta anticoagulación.
La EP abarca un amplio espectro de cuadros clínicos, que
van desde los episodios embólicos que apenas causan repercusión clínica hasta
los que conducen al shock o incluso a la muerte. Estas
diferencias han motivado la necesidad de estratificación de estos pacientes según
niveles de riesgo dejando atrás los criterios anatómicos. Parecen no
existir dudas acerca de la indicación de fibrinolisis en la EP hemodinámicamente inestable,
y que en la EP con estabilidad hemodinámica la evolución es favorable con
anticoagulación sola, sin justificarse la necesidad de someter a estos
pacientes al riesgo de complicaciones hemorrágicas que supone la terapia
fibrinolítica, que por otra parte no reduce la mortalidad (8).
La polémica surge ante un amplio subgrupo de EP con
cifras tensionales mantenidas pero con signos ecocardiográficos de
disfunción de ventrículo derecho (EP submasiva), que llega a alcanzar
hasta un 40% del total de las EP en algunas series, constituyendo un área
intermedia entre la enfermedad leve y la afectación hemodinámica
mayor (6).
Goldhaber et al publicaron en 1993 los resultados de un
ensayo prospectivo, aleatorizado, en el que estudió 101 enfermos con EP y
estabilidad hemodinámica, realizándoles a todos ellos una ecocardiografía
previa al inicio del tratamiento, que se repitió a las 3 y 24 horas,
observando a los 14 días cinco EP recurrentes, dos de ellos mortales, en
el subgrupo de 18 pacientes con disfunción de VD tratados con heparina
versus ninguna EP recurrente en el subgrupo de disfunción de VD
tratados con rt-PA. Aunque estas diferencias no fueron estadísticamente
significativas (p = 0,06), quizás por el tamaño muestral, permitieron
expresar al autor que este subgrupo de EP se beneficiaría del tratamiento fibrinolítico (21). Años más tarde, Kasper sugiere que la detección
ecocardiográfica de aumento de postcarga de VD en enfermos con TA estable
es un determinante de peor pronóstico (22), y Konstantinides, analizando
los resultados del registro MAPPET aprecia que a los 30 días en los
pacientes tratados con fibrinolíticos la mortalidad fue de 4,7%, mientras
que en los que recibieron heparina fue del 11,1%, mientras que la tasa de
EP recurrentes fue del 18% con heparina y del 7,7% con fibrinolíticos (23). Este artículo fue el primero en
encontrar una mejoría
de la supervivencia en el uso de fibrinolíticos en la EP
submasiva, reforzando los razonamientos de Goldhaber. Pese a ello, los
resultados fueron cuestionados, ya que el grupo de
enfermos que recibió heparina era de mayor edad y tenía más patología
cardiaca y/o respiratoria de base, factores que podrían haber influenciado
su mayor mortalidad.
Recientemente, en el año 2002, Konstantinides et al
publicaron un estudio, el MAPP-3, comparando el rt-PA con la
heparina en pacientes con EP submasiva, sin que se encontraran ventajas
clínicas relevantes con el tratamiento fibrinolítico (24). En dicho
estudio no se encontraron diferencias en la mortalidad ni en la necesidad
de drogas vasoactivas, ventilación mecánica o RCP, aunque un porcentaje
mayor de los tratados con heparina recibieron fibrinolisis secundaria. A
pesar de la disfunción ecocardiográfica de ventrículo derecho, utilizada
para definir la embolia pulmonar submasiva, la mortalidad hospitalaria fue
muy baja en ambos grupos, del 3,4% con alteplasa y del 2,2% con heparina
(diferencia no significativa). Queda por tanto sin definir si existe algún
subgrupo de pacientes con embolia pulmonar no masiva (sin shock) que
pudiera beneficiarse del tratamiento fibrinolítico. Recientemente, se han
publicado varios estudios que sugieren la utilidad de la determinación de
troponina para identificar a los pacientes de alto riesgo, en los que
estaría indicado evaluar la utilidad del tratamiento fibrinolítico
mediante ensayos clínicos aleatorizados.
Respecto al tratamiento intervencionista de la EP, la
técnica más apoyada en la actualidad es la fragmentación endovascular del
trombo. Con ella se consigue dispersar el émbolo central hacia las ramas
vasculares periféricas, mejorando así la perfusión y disminuyendo la
presión pulmonar, estabilizando secundariamente la situación hemodinámica
del paciente.
Dicha técnica estaría indicada ante una EP masiva con
inestabilidad hemodinámica en la que exista contraindicación absoluta para
el tratamiento anticoagulante y/o fibrinolítico (o si se dispone de dichas
técnicas invasivas con fácil acceso en el hospital) o tras tratamiento
médico agresivo (fibrinolíticos) que resulte ineficaz (25).
El uso de filtros de vena cava inferior no tiene
contraindicaciones, ya que su mortalidad es casi nula, pero presentan una
morbilidad apreciable, debiendo
recurrirse a ellos de forma restringida, siempre tras
demostrar la existencia de trombosis en venas tributarias de la vena cava inferior, en la
enfermedad tromboembólica venosa con contraindicación absoluta para la
anticoagulación y ante fenómenos embólicos recurrentes a pesar de una
correcta anticoagulación. También debe considerarse la colocación de
filtro en la EP masiva con compromiso hemodinámico; en pacientes con
función cardiopulmonar comprometida, en los que la recurrencia de
embolismos acarrearía una muy elevada mortalidad; en aquellos pacientes en
los que se realiza embolectomía pulmonar; ante embolismos paradójicos por
la presencia de foramen oval permeable y en embolismos pulmonares sépticos
a partir de miembros inferiores o venas pélvicas. Por último, son
indicaciones relativas los pacientes neoplásicos con trombosis venosa de
riesgo y aquellos pacientes de alto riesgo sometidos a cirugía
abdominopelviana sin EP previa (26).
Respuestas a las
preguntas de autoevaluación
Pregunta nº 1- La respuesta correcta es la b) Fibrinolisis
inmediata con rt-PA seguida de anticoagulación con heparina.
Pregunta nº 2- La respuesta correcta es la c) Los
fibrinolíticos han demostrado una lisis del trombo más rápida que la
anticoagulación en los primeros días.
Pregunta nº 3- La respuesta correcta es
la d) La colocación de filtro de vena cava inferior estaría indicado ante
TEP recurrente a pesar de una correcta anticoagulación.
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Patricia Santa Teresa Zamarro
Eduardo Palencia Herrejón
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Mayo-Julio 2003.
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