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Angioplastia
primaria versus trombolisis en infarto agudo de miocardio ¿Qué tipo de
enfermos se benefician?
Artículo original: Zahn R, Schiele
R, Schneider S, et al. Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis
in acute myocardial infarction: Can we define patients benefiting most
from primary angioplasty? JACC 2001; 37: 1827-1835.
Introducción: No se ha establecido qué pacientes con IAM se
benefician más de angioplastia o trombolisis.
Resumen: Este artículo estudia
9.906 pacientes, con IAM y criterios de trombolisis, recogidos en dos
registros alemanes durante los años 1994 a 1998. 1.327 fueron sometidos a
angioplastia y 8.579 a trombolisis. Ambos grupos de enfermos presentaron
una distribución balanceada de los factores de riesgo. Se valoró la
mortalidad asociada a cada intervención y la mortalidad ajustada por
variables de confusión. Este análisis se realizó con varios subgrupos
de pacientes considerando su edad, sexo, factores de riesgo y tratamientos
asociados. La media de retraso intrahospitalario de la
angioplastia fue de 70 minutos y de 30 minutos en la fibrinolisis. La
mortalidad hospitalaria fue de 6.4% en pacientes sometidos a angioplastia
y de 11.3% en pacientes fibrinolisados (OR 0.54; IC 95% 0.43-0.65). Este
dato no se modificó en el análisis multivariante (OR 0.58), ni por el
fibrinolítico empleado. La variable combinada infarto-muerte-ACVA fue
inferior en el grupo de angioplastia (9.1% vs. 15.8%; OR 0.54; NNT 20)
Todos los subgrupos de pacientes mostraron mayor supervivencia si recibían
angioplastia (OR 0.5 - 0.7) Se objetivó relación entre el riesgo
estimado de mortalidad y su reducción con angioplastia (r=0.82).
Comentario: Este trabajo concluye con una fuerte evidencia estadística
que la técnica invasiva beneficia a todos los grupos de pacientes,
especialmente a los de alto riesgo como ancianos. No obstante existen
algunas cuestiones metodológicas a comentar. Los enfermos con
angioplastia recibieron más tratamiento con betabloqueantes e IECA; no se
detalla el volumen de angioplastias de cada centro; el procedimiento fue
realizado con menor retraso que en otros estudios, lo cual dificulta la
extrapolación; a otros centros con mayor retraso; no se especifica el
porcentaje de enfermos que recibieron tratamiento con IIb-IIIa o les fue
implantado un stent; no es posible deducir una actitud clara con respecto
al traslado de pacientes. En cualquier caso, este trabajo apoya la revisión
sistemática de la literatura y las recientes guías clínicas que
aconsejan favorecer la angioplastia, especialmente en pacientes de
riesgo moderado o alto, con un retraso intrahospitalario minimizado (2
-12 horas) y en centros con experiencia. En otros casos la
trombolisis parece más idónea; máxime si el transporte a centros con
hemodinámica supone un retraso importante. En este supuesto, la
angioplastia facilitada (trombolítico más IIb-IIIa más coronariografía
diferida 48-72 horas) podría suponer una alternativa más que razonable.
Vicente
Gómez Tello
©REMI, http://remi.uninet.edu.
Junio 2001.
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Palabras clave:
Angioplastia coronaria, Trombolisis, Infarto agudo de miocardio, Mortalidad.
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