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Manejo
de pacientes respiratorios en Unidades de "Cuidados Intermedios"
Artículo
original: Respiratory Intensive Care Units in Italy: a
national census and prospective cohort study. Confalonieri M, Gorini M,
Ambrosino N, Mollica C, Corrado A; Scientific Group on Respiratory
Intensive Care of the Italian Association of Hospital Pneumologists
(AIPO). Thorax 2001; 56: 373-378.
Introducción:
En
los últimos cinco años, en la mayoría de los países europeos es cada
vez más frecuente la creación de unidades
de cuidados respiratorios intensivos que asumen pacientes con
insuficiencia respiratoria aguda o crónica reagudizada.
Este artículo plantea que es posible tratar de forma eficaz a
estos pacientes en unidades separadas de la UCI con técnicas de
monitorización y ventilación no invasivas y a un coste menor. Realiza
además un censo nacional italiano de este tipo de unidades y un estudio
de cohortes para determinar el tipo de pacientes que ingresan.
Resumen:
Se
incluyen 26 unidades con un total de 155 camas (3 a 9 por unidad) con un
ratio enfermera/paciente de 1:2 o 1:3 en el 64% de las unidades. Hay
presencia de un médico residente las 24 horas del día y de un
especialista de presencia durante el día y de llamada por la noche. En
todas las unidades es posible realizar una intubación orotraqueal y en 16
(61%) ventilación mecánica invasiva. En
el estudio de cohortes se incluyeron 756 pacientes durante tres meses (47%
ingresaban desde urgencias, 13% desde la planta de neumología, 18% desde
la UCI y un 19% desde otras plantas). El
motivo de ingreso fue necesidad de monitorización (29%), de ventilación
no invasiva (63%) y dificultad para el destete (8%). 451 pacientes (59%)
tenían enfermedad obstructiva crónica pulmonar. El APACHE II fue 18
(1-43). 586 pacientes precisaron ventilación mecánica, 425 con técnicas
no invasivas y el resto con ventilación invasiva. Sólo en 127 pacientes
la ventilación no invasiva fue la única técnica empleada.
La mortalidad global fue del 18%.
Comentario:
Aunque inicialmente estas unidades de cuidados intermedios son planteadas
para asumir pacientes que no cumplen criterios para ingresar en la UCI
pero necesitan un nivel de cuidados superior al de la planta. Si nos
fijamos en las características de las unidades italianas muchas de ellas
han crecido hasta convertirse en pequeñas unidades de cuidados intensivos
con un ratio enfermera/paciente similar al de éstas, presencia médica
todo del día y capacidad para monitorización y ventilación invasiva, lo
que hace muy difícil creer en un ahorro de costes, incluso es probable
que el coste sea mayor para la complejidad de los pacientes que manejan.
Se convierten así en unidades poco versátiles que no pueden
asumir muchas de las complicaciones que surgen o el tratamiento de
pacientes con otro fallo orgánico diferente del respiratorio sin haber
demostrado un coste menor.
Rafael
Ruiz de Luna y Federico Gordo Vidal
©REMI, http://remi.uninet.edu. Julio
2001.
Enlaces:
Palabras clave:
Cuidados intensivos, Cuidados intermedios, Insuficiencia respiratoria,
Ventilación mecánica no invasiva, Pronóstico.
Comentario:
Quizás habría que interpretar este artículo de otra
manera. Si nos fijamos en los pacientes ingresados en esas unidades, la
inmensa mayoría padecen EPOC o algún tipo de insuficiencia respiratoria
crónica, sólo el 6.3% no la tenían. En cuanto a la comorbilidad, un 30%
era insuficiencia cardíaca y un 10% diabetes, siendo las otras causas
insuficiencia renal, cirrosis, enfermedad reumática o cancer; es decir,
todas ellas procesos probablemente crónicos. Por otro lado, la estancia
media fue de 12 días.
Con todo esto quiero decir que son pacientes en muchos
casos no habrían sido ingresados en una UCI en nuestro país, al menos no
en las más sobrecargadas, y cuya enfermedad es tratable con un grado de
monitorización mucho menor que el que se emplea en una UCI. Si ingresamos
estos pacientes en una UCI, ocupamos una cama durante un periodo de tiempo
prolongado, inutilizando al mismo tiempo las capacidades de monitorización
de que dispone esa cama, necesarias para pacientes con patologías más
agudas o complejas.
La ratio enfermera/cama es comprensible si tenemos en
cuenta el uso de de la ventilación no invasiva en estas unidades como
ventilación de primera eleccción. Todos conocemos el tiempo de enfermería
que consume esta técnica durante las primeras horas. El artículo no
explica quien asume las maniobras de fisioterapia respiratoria, si es el
personal de la unidad es otro motivo para justificar el número de
enfermeras que tienen.
Finalmente, resulta llamativo también que un 58% de los
pacientes fueron dados de alta a casa directamente. Todos estos datos me
hacen pensar que sí que es posible un ahorro con este tipo de unidades,
aunque comprendo que en nuestro país es un asunto espinoso por el
problema que suscita la adscripción de estas unidades.
Saludos.
Ramón Díaz-Alersi
UCI.-H.U. Puerto Real
11150.- Puerto Real, Cádiz
España.
http://www.uninet.edu
Respuesta:
Un saludo
Sin duda tienes razón en parte de tu comentario, sin
embargo es preciso matizar alguna cosa: En este artículo lo fundamental
es que el control de estas unidades no lo tienen los Intensivistas (o como
se llamen en Italia), sino que quedan a cardo de médicos de planta,
fundamentalmente neumólogos, lo que significa que se debe potenciar estos
servicios con el consiguiente coste que conlleva. En nuestro país,
seguramente este modelo no es el adecuado, y no creo que sea una buena
medida el tender a disgregar la atención a los pacientes que precisan
"cuidados intensivos". Otra cosa diferente sería que este tipo
de unidades fueran "satelites" o dependientes de los Cuidados
Intensivos, y que sea el Intensivista de guardia el que asuma su control.
Esto si que posiblemente reduciría gastos y costes de atención a estos
pacientes.
No estoy muy de acuerdo en que estos pacientes en
nuestro país no ingresen en UCI. Por el contrarío creo que suponen un
porcentaje muy alto de ingresos y de ello son
pacientes que generalmente tienen tiempos de VM, tiempos de estancia
cortos y baja mortalidad ("aunque sólo recordamos aquellos que
quedan dependientes de VM"). Además estos pacientes en UCI se
manejan con un nivel de vigilancia y monitorización similar al planteado
por las unidades que se describen en el estudio. (Generalmente no llevan
Swan; a veces catéter arterial solo de forma transitoria y las analíticas
según se hacen dependientes se espacian en el tiempo).
Otro dato es que aunque muchos de estos pacientes del
estudio salen a su domicilio, muchos lo hacen con VM domiciliaria. Este si
creo que es un salto cualitativo en la atención de estos pacientes y en
nuestro país si que no existe un sistema "general" para llevar
a cabo este planteamiento.
Creo que es un tema que precisa de mayor estudio
(fundamentalmente de impacto económico y no político).
Federico Gordo Vidal
Unidad de Cuidados Intensivos
Fundación Hospital Alcorcón
fgordo@fhalcorcon.es
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