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Insuficiencia
respiratoria crónica agudizada, ventilación mecánica invasiva y
factores pronósticos
La enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC) es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en
todo el mundo. Su prevalencia en España supone el 10% de las personas
entre 40 y 70 años (1).
Según la OMS la prevalencia y la mortalidad de la EPOC van a seguir
aumentando en los próximos 20 años, calculándose que para el año 2020
la EPOC pasará a ser de la duodécima a la quinta enfermedad más
frecuente del mundo y de la sexta a la tercera causa más frecuente de
muerte (2).
La insuficiencia respiratoria aguda
(IRA) constituye una complicación frecuente de los enfermos con EPOC que
en ocasiones puede hacer necesario su ingreso en la UCI y la aplicación
de ventilación mecánica invasiva. Sin embargo excepto en situaciones de
extrema urgencia, parece existir una general tendencia a evitarla, debido
a la supuesta elevada mortalidad y a la posibilidad de ventilación-dependencia
de estos pacientes.
La mortalidad hospitalaria de la EPOC
tras la aplicación de ventilación mecánica oscila entre el 14% y el 61%
(3-20). Desafortunadamente, los
estudios disponibles sobre su mortalidad tienen muchas limitaciones
relacionadas fundamentalmente con diferencias en la gravedad de la
enfermedad de los grupos de estudio, la ausencia de criterios
estandarizados para la indicación de ventilación mecánica y la inclusión
de pacientes con causas de IRA diferentes a la reagudización (21,
22).
Desde hace más de dos décadas se
han buscado variables asociadas al pronóstico en pacientes con EPOC. En
trabajos clásicos se valoró la gravedad de la IRA en función del valor
del pH (4, 23),
considerándose ésta una variable importante asociada a la
mortalidad, pero que no se confirmó en estudios posteriores. Otras
variables con las que se ha encontrado una relación con el pronóstico
han sido la necesidad de
ventilación mecánica, la
edad (16, 24, 25),
el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) (11,
20), los niveles de albúmina (20, 24,
26) y sodio séricos (20, 26),
el cociente presión arterial de oxígeno/fracción inspirada de oxígeno
(PaO2/FiO2), el índice de masa corporal, el cor
pulmonale (24), el estado funcional (3,
5, 6, 11, 23,
24), los infiltrados pulmonares en la radiografía de tórax
en el momento de la intubación (14), y la coexistencia
de otras enfermedades (comorbilidad) (25). Otros
(9, 15) sin
embargo no han podido identificar factor aislado alguno con valor
predictivo sobre la mortalidad.
Nevins et al (27)
recientemente han publicado el último trabajo dirigido a la búsqueda de
variables de predicción en este grupo de enfermos. Llevaron a cabo un
estudio prospectivo sobre una muestra de 166 enfermos con EPOC que
precisaron ventilación mecánica invasiva por IRA. El estudio se realizó
durante un periodo de cuatro años y se incluyeron pacientes con el diagnóstico
de EPOC determinado por pruebas de función respiratoria (PFR) cuando
estuvieron disponibles o por criterios clínicos. Los criterios de
intubación no estuvieron protocolizados y la etiología de la IRA fue
clasificada como sigue: de origen respiratorio (reagudización, neumonía,
Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo –SDRA-, etc), cardiacas
(insuficiencia cardiaca, infarto agudo de miocardio, parada cardiaca,
etc), otras (hemorragia digestiva, sepsis, accidente cerebrovascular, etc)
o cualquier combinación de ellas.
La mortalidad hospitalaria total de
la cohorte fue del 28% (n= 46). Encontraron que la presencia de un APACHE
II elevado, niveles de albúmina
sérica y hematocrito bajos, y FEV1/FVC altos se asociaron con
una mayor mortalidad hospitalaria. Además los pacientes que fallecieron
estuvieron más tiempo en ventilación mecánica que los supervivientes.
En el análisis multivariante se encontró que la ventilación mecánica
> 72 horas, junto con la presencia de malignidad y de comorbilidad
asociada a APACHE II fueron factores predictores del resultado. Entre los
pacientes que previamente tenían PFR, no se encontró diferencia en la
mortalidad entre aquellos con un FEV1<30% y los que
presentaron un menor grado de obstrucción.
El citado estudio es uno de los más
amplios realizados hasta el momento pero desafortunadamente repite algunas
de las deficiencias metodológicas ya presentadas en trabajos previos lo
cual hace que sus resultados sean cuestionables.
Los criterios de inclusión fueron
menos rigurosos que los utilizados en otros estudios. Solo el 34% de los
enfermos tenían PFR realizadas en los dos años previos a su ingreso. El
resto fueron incluidos como EPOC según criterios clínicos.
En lo que respecta a la muestra
estudiada, se diferenció entre pacientes con reagudización (definida
como aumento en la disnea con o sin tos y producción de esputo con o sin
evidencia concomitante de neumonía), y pacientes no reagudizados en los
que las causas de IRA-ventilación mecánica fueron diversas lo que hace
que muchos de los resultados obtenidos puedan estar condicionados o
sesgados por esta heterogenidad de la muestra. Así,
y a diferencia de lo publicado en otros trabajos (11,
20), encontraron como
factor asociado a la mortalidad hospitalaria la gravedad de la enfermedad
aguda más que la importancia de la enfermedad de base, sin embargo en el
grupo de pacientes no reagudizados se incluyeron procesos tales como SDRA,
sepsis, etc con cifras de mortalidad hospitalaria que por sí mismas
pueden llegar a alcanzar el 60% (28, 29).
No
encontraron relación entre el valor del FEV1 y la mortalidad
hospitalaria, pero solo aproximadamente un tercio de todos los pacientes
estudiados tenían previamente a su ingreso PFR y no se detalló en qué
porcentaje de ellos la causa de ventilación mecánica era la reagudización.
Aunque las PFR son de ayuda para determinar fundamentalmente el pronóstico
a largo plazo, también se ha encontrado en otros estudios con muestras más
homogéneas y criterios más estrictos de selección la asociación del
FEV1 con la mortalidad hospitalaria (11, 20).
Controvertida es también la asociación
encontrada entre los índices de gravedad general APACHE II y SAPS con la
mortalidad. En estudios en los que se ha evaluado la asociación de
sistemas de puntuación general como APACHE en grupos específicos de
patologías no se ha encontrado un valor pronóstico de este tipo de
sistemas de puntuación. Trabajos realizados con muestras más homogéneas
(20, 26) que la estudiada por Nevins
et al (27) han encontrado una inconsistente correlación
entre APACHE II y SAPS y la mortalidad en pacientes con EPOC. Los índices
de gravedad generales suelen ser muy específicos (predicción de
supervivencia: 90%) pero no muy sensibles (menos exactos en la predicción
de la muerte: 50-70%) (30), y no se han recomendado para
establecer predicciones en grupos específicos (31).
Coinciden con otros trabajos (20,
24, 26) en destacar la importancia de
la albúmina sobre el pronóstico, asociación que viene a subrayar la
importancia del estado nutricional en estos enfermos. Ya clásicamente
Vandenbergh et al (32) demostraron que los pacientes con
EPOC que presentaban pérdida de peso tenían una menor supervivencia que
los que mantenían su peso estable. Cabré et al (33)
demostraron una correlación directa entre cifras de albúmina sérica y
parámetros de función respiratoria y Laaban et al (34)
encontraron malnutrición en el 60% de los pacientes con EPOC e IRA siendo
más frecuente en los que precisaron ventilación mecánica con una
disminución en los niveles de albúmina, prealbúmina y proteína ligada
al retinol. También la comorbilidad y la ventilación mecánica
prolongada han sido factores encontrados en otros estudios y curiosamente
han encontrado una mayor supervivencia en aquellos pacientes que
previamente habían sobrevivido a otros episodios de ventilación mecánica.
En conclusión, se puede decir que
los resultados obtenidos por Nevins et al (27) van a
formar parte del conjunto de los obtenidos en diferentes trabajos, pero
evidentemente sin poder llegar a establecer conclusiones definitivas. Se
necesitan amplios estudios con poblaciones homogéneas y criterios de
inclusión más estrictos para analizar qué factores pueden identificar
pacientes con EPOC reagudizado de pronóstico desfavorable cuando precisan
ventilación mecánica. En el momento actual no disponemos de evidencia
para discriminar a este tipo de enfermos y solo la irreversibilidad de la
enfermedad o enfermedades asociadas (criterios similares aplicados a otros
tipos de pacientes ingresados en la UCI), o los deseos del propio enfermo
tras una correcta y objetiva información ofrecida por su médico pueden
ser criterios de exclusión.
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. Julio 2001.
Palabras
clave: EPOC, Ventilación mecánica, Pronóstico.
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